#拔牙

「醫師，我的牙齒之前就已經做成假牙了，為什麼還是會痛？」許多人花了大錢做假牙，本想可以高枕無憂好好享受美食，誰知道不出三、五年假牙就開始隱隱作痛，嚴重者甚至會流膿、發臭，影響人際關係！牙科專科蔡忠翰醫師表示，在門診臨床經驗中，一個月內大約就會接獲3-5個病患有這樣的困擾，追根究柢原來是「根尖病變」惹的禍，若情況嚴重引發持續性牙根囊腫，則需將問題牙齒拔除，以人工植牙代替。蔡忠翰醫師表示，一般來說做假牙之前，牙科醫師一定會先針對牙齒進行根管治療，也就是俗稱「抽神經」。根管治療後的牙齒，失去了牙髓腔中的感覺神經，照理說牙齒應該沒有知覺，但卻在一段時間過後產生痠痛、牙齒敏感等問題，有一部分的原因就是牙齒的根管末梢形成病變，進而引發臨床上種種不適症狀。蔡忠翰醫師解釋，根尖病變形成的原因可能是施行醫師在進行根管治療時，根管未封填完全，導致根管內有殘餘細菌，也有可能因假牙邊緣不密合導致細菌入侵而形成囊腫，另外病患的個人體質或學理上多種原因也有可能是根尖病變的成因。蔡忠翰醫師指出，大部分情況下，雖然根管末梢的細菌已侵蝕牙齦內的骨質細胞並形成囊腫，但是患者臨床上並不會疼痛，然而根尖病變就像一顆未爆彈，假使病患因自身免疫力低落或口腔內有其他因素誘發，都可能使原本如同休火山般沉睡的囊腫一觸即發，不但流膿、疼痛，嚴重還可能引起蜂窩性組織炎，危及臉部其他部位。蔡忠翰醫師表示，通常臨床上發現根尖病變症狀時，部分醫師會保守採用重新根管治療方式來處理，再一次將根管封填緻密使細菌無法滋生，囊腫可能就會慢慢消失康復，可惜這樣的治療方式治癒率偏低。因此蔡忠翰醫師提出，若是病患之根尖病變已有臨床上不適症狀或保守治療無法有效縮減囊腫範圍，則這顆牙齒則需考慮拔除，以防止病變範圍繼續擴大，甚至感染到鄰牙。而牙齒拔除後的空缺部位就需以人工植牙或牙橋復原，人工植牙因不需犧牲前後健康的牙齒當作支柱，也較為穩固長久，是最佳治療方式。蔡忠翰醫師也提醒，有效預防根尖病變的方式是療程進行前事先尋找技術優良且可信任之醫師，並在根管治療過程中詳細確認根管封填的程度，以避免根管治療不完全引發根尖囊腫，如此不但可使假牙使用年限倍增，也可避免牙齒拔除後延伸出牙橋、植牙等附加費用！

文／醫改會研發組研究員　呂佳育小香因為牙齒不整齊，所以想趁暑假期間去諮詢牙科醫師，看看是不是可以接受齒列矯正；和牙醫師討論過後，小香開始為期一年半的矯正療程，每次約診都有乖乖回診，也分期繳交了所有的矯正費用；等到一年半時間到了，小香牙齒狀況非但沒有好轉，反而出現牙根鬆動、咬合不正的狀況，向醫師反應，醫師竟然說需要多加錢、延長時間處理，小香擔心是不是醫師的技術有問題，才造成這樣的結果…。每個人都希望擁有一口整齊潔白的貝齒，能夠自信、大方地展露笑顏，可惜天不從人願，因為先天後天等種種原因的影響，很多人都有齒列不整齊的困擾，如果有足夠的預算，往往都會希望透過齒列矯正的方式調整，以達到自己滿意的美齒標準。不管是明星藝人的鼓吹或是代言，還是身旁親朋好友的實地見證，總是看到齒列矯正後，成功又美麗的案例，但往往忽略了其實接受齒列矯正，有可能產生牙齒變得酸痛敏感、牙齦受到傷害、牙根尖吸收，或是因照顧不當造成嚴重蛀牙和牙周病的狀況，在決定以時間和金錢換取美麗前，讓我們先來看看矯正的過程有哪些應該注意的事項：第一招　矯正前：事前諮詢、評估不可少齒列矯正是以外力改變牙齒生長的狀況，加上治療時間長、花費龐大，萬一有個閃失，往往也會造成無法回復的牙齒或是咬合傷害，當然對於外觀也會有所影響；因此建議民眾應該多探聽、多諮詢幾位醫師的意見，一般來說，齒列矯正的評估需要透過全口各個角度的X光片判讀，配合全口齒模和相片對照察看為宜；通常醫師評估完成後，會給病人大概需要治療多少時間、是否需要拔牙或摘除假牙、總共需使用哪些矯正器材和總體費用的治療計畫，請審慎瀏覽並和醫師討論過後，再決定是否要在哪一家診所接受齒列矯正的療程。第二招　矯正中：配合醫矚乖乖回診，狀況有異立即反應齒列矯正每次回診的時間，大多是醫師按照病人的牙齒狀況安排的，為了讓矯正的進度穩定且持續，最好盡可能地遵照約診的時間就診；如果在矯正的過程中，有發現和原先的治療不符，或是不同於以往的不適症狀，也要立即地跟醫師反應；因為牙齒的狀況十分複雜，加上齒列矯正的美觀程度有時涉及主觀判斷，只要不傷害到牙齒和咬合功能，適度地修改治療計畫是有可能發生的，別忘了好好地請教醫師相關的原因、後續將會如何處理以及需要衍生哪些費用，才可以保障自己的健康權益，避免事後萌生醫療爭議。第三招　矯正中：好好地照護牙齒是不可避免責任接受齒列矯正的牙齒，因為處在治療的不穩定狀態中，加上黏貼著矯正器，更需要細心地照護；所以一定要好好地請教牙醫師如何清潔牙齒、調整飲食習慣等資訊，善盡自我健康管理的責任，才不會完成了矯正，卻因小失大地留下了一口不健康的牙齒。第四招　矯正後：持續維持照護是重要的關鍵經過了長時間的奮鬥，矯正的療程終於結束了，是不是覺得鬆一口氣呢？通常矯正療程結束後，還需要配戴一段時間的維持器，避免牙齒走位變形，如果忽略了這個階段，有可能會前功盡棄，一定要繼續和醫師密切的配合。齒列矯正其實是非常複雜的醫療行為，事前的評估十分重要，不容輕忽，千萬不要貪便宜、貪方便、貪名人代言就隨意接受治療，好好諮詢醫師、細細收集資訊才是王道；最後提醒大家，齒列矯正雖然是自費的部分，但仍屬於醫療行為的一種，按照醫療法的相關規定，仍需要製發醫療收據，如果大家有遇到費用收取、收據製發上的問題，也可以和醫療院所所在縣市的衛生局聯繫，以保障自身權益。想了解更多就醫避雷區文章，歡迎上醫改會專屬部落格：http://www.wretch.cc/blog/thrf27417659，與我們一起為提昇病人安全而努力。

漫長暑假的到來，讓許多大小朋友多了段空檔進行齒列矯正，並期待著自己在開學後，牙齒矯正已然步上軌道，遠離暴牙一族。然而，面對各家牙醫的評估判斷，最令人感到混淆的問題莫過於「我到底要不要拔牙？」，這個問號隨著每位病患的齒列混亂程度，還有醫師的專業訓練及臨床判斷等要素有所不同，莫衷一是的答案更經常讓病患感到無所適從。臨床矯正經驗豐富的蔡忠翰醫師解釋，有些患者需要拔牙，是因為牙弓太小或有嚴重暴牙及參差不齊的情形，有此類臨床症狀的患者約占總矯正人數的三成左右，就像停車場明明只劃了十個車格，卻硬是停進十二部車，牙齒會混亂或外暴，這和車格供不應求、過度擁擠具異曲同工之妙。面對這類型患者，牙醫師為了將患者牙弓空間騰出以排平齒列，除了將上下左右的第一小臼齒拔除外別無他法。一顆小臼齒可以創造約0.4公分，二顆約0.8公分的空間，而為了左右對稱，醫師通常會將兩顆小臼齒一起拔除。蔡忠翰醫師說明，牙醫師往往過度依賴這種常規的矯正技巧，只要遇到牙齒稍混亂、擁擠或暴牙的病患，經常未經深思熟慮就建議病患將小臼齒拔除以創造空間。然而，對齒列不是極度擁擠或暴牙的病患來說，矯正經驗豐富的醫師其實可利用將臼齒往後推移的高階LH矯正技巧，創造牙弓空間以排平齒列，並保留小臼齒。上帝讓人類擁有三十二顆牙齒，除四顆智齒已退化為多餘無用的牙齒外，其餘二十八顆在咀嚼及美觀功能上都扮演著舉足輕重的角色。蔡忠翰醫師認為，現今人們平均壽命越來越長，為因應老年化社會的到來，醫界多主張保留自身健康牙齒，而這也是不拔牙矯正令眾人趨之若鶩的原因。蔡忠翰醫師進一步指出，通常臼齒後方若有足夠空間或智齒未萌發，醫師即可依據病患齒列混亂程度將臼齒後移適當距離，以利將齒列排平或暴牙後推。倘若遇到臼齒後方有智齒阻擋的情況，醫師亦只需將智齒拔除就有足夠空間將臼齒後推，完全不會影醒到正常的二十八顆牙齒。蔡忠翰醫師補充，智齒本為累贅牙，卻常因清潔不易造成蛀牙及牙齦發炎，若是為了牙齒整體美觀著想，「不拔牙」或「拔除智齒」絕對是優於「拔除小臼齒」的選項。醫師建議，病患矯正前應與醫師充分溝通，選擇經驗豐富的矯正醫師，說不定四顆小臼齒都能保留下來伴其終生。

畢業潮=求職潮？！鳳凰花開的仲夏也正是莘莘學子們正式邁入職場的開端，根據人力銀行統計，今年6月份共有超過15萬筆新鮮人職缺釋出，雖說外貌未必是通往企業端的門票，但端正的儀表確實帶有正面軟能力，甚至左右晉級與否的生殺大權。許多學生在屢吃求職閉門羹後，才驚覺是自己的一口亂牙惹禍，矯正經驗豐富的蔡忠翰醫師就建議，畢業生們可在畢業前二年開始矯正療程，等到要找工作時矯正療程多也已大功告成，自然流露出滿分笑容，面試時無懈可擊。一般來說，「高階LH不拔牙矯正」能較一般LH矯正節省將近半年時間，可使多數病患之療程控制在最多一年半內完成。蔡忠翰醫師說明，能以不拔牙矯正技法精簡時間的主因，是針對多數非嚴重暴牙或參差混亂的病患，醫師不再需要拔除小臼齒來創造空間，改以臼齒往後推移的高階技巧創造適當空間，達成將齒列排平或暴牙後推的極限任務。蔡忠翰醫師進一步解釋，絕大多數的醫師往往在遇到齒列稍微擁擠或參差狀況時，經常不加思索就將患者的小臼齒拔除以創造牙弓空間，再利用傳統臼齒前移的技巧將空間關閉。然而，成人的小臼齒寬約0.4公分，這對許多病患而言，拔除小臼齒可能會創造出過多的空間，如此一來，醫師反而得為患者過多的空間關閉傷神，進而浪費許多時間進行無謂的療程，矯正完成後的齒列卻發生內傾的狀況。「高階LH不拔牙矯正」是以將臼齒往後推移的方式創造牙弓空間，醫師可視病患齒列不整的程度決定臼齒後移的距離。蔡忠翰醫師補充，針對患者不同的齒列狀況，醫師會為病人量身訂做適當的牙弓空間，再精準地利用這些空間將擁擠的齒列排平或將暴牙後縮，當然也就不會浪費無謂的時間與力氣，療程時間自然就能大幅精簡，同時也因為創造的空間得當，完成後的齒列通常相當接近標準齒型，不會有內傾困擾。雖說坊間大部分的醫師都標榜會做齒列矯正，但純熟的技術、豐富的臨床經驗與病人良好的口碑是病患決定矯正醫師時考量的重點，若能審慎選擇適當醫師，通常才能有滿意的矯正術後效果，也才能避免醫療糾紛與爭議。

民以食為天，但如果牙齒搖搖欲墜，想吃美食可就難了，因此植牙手術的問世，確實造福了許多想擁有「第三副牙齒」的人，但許多民眾都以為植牙之後就不怕蛀牙，因此忽略了定期口腔清潔的重要性，不過，你知道嗎，口腔衛生條件若不好，牙周病菌可能會再侵犯植體，造成植體周圍發炎，影響植牙後口腔的康復，原本預計可用幾十年的人工植體，可能因為牙周病而縮短了使用時間，牙醫師盧家正提醒，植牙後務必要注意口腔保健，尤其一發現疑似牙周病的徵兆，如刷牙出血、牙齦浮腫、口臭等現象，最好馬上就醫治療，以免影響植體功能。植牙的便利性也讓許多缺牙的年輕人躍躍欲試，歌藝驚人的明星蕭敬騰，最近也被媒體報導動了植牙手術，許多民眾都對年紀輕輕就需要植牙而感到驚訝，盧家正醫師表示，年滿廿歲以後牙床生長已呈現穩定狀態，此時就能施行植牙手術。而且拔牙或掉牙後，若放任缺牙不補，相對位置的齒槽骨骨質將快速流失，同時也會發生如鄰近的牙齒傾斜，對咬的牙齒增長、缺牙的牙齒牙齦萎縮等複雜的問題，增加日後植牙的難度，因此不論年紀，最好在拔掉舊牙齒之前就先請醫師評估植牙手術的可能性，對未來的數十年的咀嚼功能將有正面的幫助。盧家正醫師解釋，植牙手術的原理，主要是以鈦合金製成的人工植體，來取代原本的牙根，必須透過專業醫師的技術及經驗，精準的將植體植入無牙區域的骨頭內，給予足夠的骨質整合時間後，再於植體上製作假牙冠，整顆牙齒看起來幾近真牙，美觀及實用度上，都比傳統的牙橋好得多。若以蓋房子做比喻，植入植體的過程就是打地基，若能確保骨質條件，手術就等於成功了一半，若發現是因為缺牙或其他因素導致骨質流失，此時就必須先以骨粉來填補齒槽骨中的凹洞，等3到6個月骨質整合之後，經專業醫師的評估才能接著進行植牙手術。除了缺牙以外，嚴重的骨質疏鬆症與其使用之藥物也可能影響植體的骨整合，盧醫師建議，有相關情況的患者，必須在植牙手術前將病情與使用藥物告知醫師，才能降低植牙後手術失敗的風險，由於植牙手術發展至今，技術與植牙材質都已相當精細，補骨的技術其實是過程中最困難的部分，盧家正醫師強調，民眾應在手術前諮詢專業且經驗豐富的植牙醫師，並確認醫師使用的是衛生署許可認證的人工植體與補骨材料，植牙後才能達到最佳的治療成果。由於牙齒會影響臉部表情，也是與人對談及美觀上的視覺焦點，而牙齒的健康狀態更可視為個人生活品質和品味的衡量指標，因此盧家正醫師建議，牙齒有問題千萬不可拖延就醫，否則容易讓小毛病變成大問題，未來可能需要花更多時間與金錢來治療。另外盧醫師也提醒，特殊病史者如牙周病或骨鬆患者，在植牙後如有高燒、流血不止、疼痛超過72小時等狀況，應儘速回診，術後別忘多補充水分與營養，充分休息與注意口腔保健，如此這副得來不易的「第三副牙齒」才能使用一輩子！

你是否曾聽身邊朋友抱怨，費盡心思完成矯正，好不容易牙齒排整齊了，臉形卻變成了巫婆臉，不僅兩頰又凹又瘦，有時候連法令紋都跑出來了。臨床矯正經驗豐富的蔡忠翰醫師指出，其實齒列矯正與臉形變化沒有絕對關係，矯正期間因有進食後立即潔牙及食物切成小碎塊後再食用的限制，在飲食習慣改變及食量減小、次數減少的前提下，讓許多矯正患者在這段期間形同變相節食，體重整體下滑，臉型也跟著從圓變尖。然而，矯正患者在進行齒列矯正時，若搭配小臼齒拔除以騰出牙弓空間，的確有可能造成臉形程度不一的改變。LH矯正醫師蔡忠翰表示，在傳統矯正觀念中，醫師僅須就患者牙齒排列做調整，甚少將臉部曲線列入考量範圍，在矯正首重改善齒列而非臉形的順序下，造成許多病患矯正後牙齒雖然排列整齊了，卻又得再至整型診所施打玻尿酸或進行其他微整形以恢復豐腴臉頰。而這樣臉型變化的矯正附加效果，讓許多原本臉型削瘦的民眾躊躇不前，擔心一旦矯正反而讓臉形拉更長，兩相權衡只得放棄。對這樣的病患而言，若拔牙矯正臉形可能就會改變，但若是不矯正，牙齒參差凌亂的狀況又無法解決，著實令人進退兩難。蔡忠翰醫師建議，臨床上約有三成民眾需拔除小臼齒紓解擁擠空間，這類型患者多為嚴重暴牙與極度參差混亂的問題齒型，但對另外七成拔牙後空間過多，不拔牙卻又稍嫌不足，或輕微暴牙及參差齒型的病患來說，矯正經驗豐富的醫生可利用將臼齒往後推移的技巧，以不拔牙的方式創造足以媲美小臼齒的空間，將凌亂的齒列排平或順利將暴牙的牙齒在口腔內後移。蔡忠翰醫師進一步解釋，利用高階的臼齒後推技巧，許多原本需拔牙才能治療的患者已可不必拔牙就能完成矯正，也因患者並未拔除小臼齒，臉形上也就不會有太多的改變。不過，蔡忠翰醫師提醒，拔不拔牙還是得視牙齒狀況及經過矯正醫生的專業評估後才能決定，患者切勿自我設限，只要能找到可以溝通並經驗豐富的矯正醫師，臉形與齒列兩者的美觀有很大的機會可以同時兼顧。

俗話說：「男怕入錯行，女怕嫁錯郎。」選擇牙齒矯正醫師就跟選老公一樣困難，帥的怕醫術不可靠，名氣大的怕太貴不親切，年輕的又怕經驗不夠變白老鼠。其實在牙齒矯正治療臨床經驗上有豐富資歷的蔡忠翰醫師表示，每一位牙科醫師對矯正的看法、做法都有自己的一套理論，對同一個病人的齒列狀況或許也有不同的解讀。矯正的系統五花八門，不需要迷思所謂最好的矯正醫師，倒是應該去尋找最適合自己的矯正醫師。蔡忠翰醫師表示，由於每一位醫師專精的牙齒矯正系統不盡相同，當然在臨床上做法也會有所差異。因此好的牙科醫師在與病患第一次接觸後，會針對要不要拔牙、拔幾顆牙、屬於哪一種矯正系統、要搭配骨釘頭套嗎、齒列會有什麼樣的改變、臉型會有變化嗎、矯正預計完成時間、矯正需要搭配其他植牙療程嗎、以及原本牙齒問題治療方式等等，先擬定一個量身訂做的治療計畫，醫病雙方對治療計畫有了共識之後，矯正療程才可以開始。蔡忠翰醫師也強調，醫師與病人充分的溝通是非常重要的一件事，唯有如此，醫師才知道病人的期望與想法，治療的方向及細節才能有所注意不會偏差，病人也才能在最後得到滿意的結果。而矯正療程一旦開始，醫師與病人的接觸會非常頻繁，故選擇一位溝通關係沒有障礙、態度親切的醫師就顯得格外重要。另外蔡醫師也強調，病人在矯正療程中難免會遇到不舒服的情況，千萬不要把氣出到醫師身上，相信醫師並配合醫師的療程，雙方互相配合下創造一個圓滿的矯正結果。另外，蔡忠翰醫師要提醒的是，牙齒矯正療程一旦開始，病患與診所在時間和交通上的配合相當重要，因為矯正是每個月都要去牙醫診所報到的，尤其，矯正初期常常會有矯正器突然掉了或矯正裝置摩擦到牙齦導致不舒服等等突發狀況，若是有些診所的牙齒矯正醫師採取外聘方式，因為看診時間單一或限定時段，往往需要病人配合，雙方的不方便可能就此產生。因此在通過上面層層關卡後，最後在入選名單中選擇一家有牙齒矯正醫師長期駐診、診所位置又位在交通便利或離家近的地方，是聰明病人的上上之選。

不論是七尺壯漢，還是柔弱女子，只要聽到牙醫師一聲令下「拔牙！！」，總是免不了心頭一驚，對於接下來即將發生的治療過程，心裡頭七上八下的，如果拔完牙齒不但沒有解決原先的不適，反而衍生出一些其他的傷害和問題，恐怕都很難接受這樣的結果… 拔牙看起來雖然是個簡單的醫療行為，但畢竟是侵入性的治療，當然會有相關的風險；撇開遇到糊塗牙醫師，發生拔錯牙、或是拔牙過程中不小心撞斷其他牙齒的狀況不說，從媒體的報導中，因拔牙導致臉部終身知覺、或是嚴重感染引發敗血症死亡的例子大有人在，由此可見，拔牙並不如我們想像的全然無害，還是有很多風險需要我們時時留意。 ▲ 拔牙是非常簡單的醫療行為，百無禁忌，人人皆可拔？拔牙因為需要麻醉，加上會造成傷口，出血的狀況在所難免，因此有高血壓、心臟病等麻醉的高危險群，或是傷口不易癒合的糖尿病患，以及凝血功能有問題的血友病患，都應該在拔牙前和牙醫師好好討論，以瞭解是否適合接受拔牙；另外為避免藥物的副作用影響拔牙後傷口的復原，長期服用藥物的人，也要事先告知醫師，以瞭解是否需要事先停藥作準備。 ▲ 拔牙過程裡面，只要把嘴巴張大就好了，不用特別留意醫師的處置？ 將牙齒拔除的過程中，有可能發生牙齒碎裂，導致牙齒斷片飛散至食道、氣管，甚至是鼻竇、顎骨等地方，所以如果我們可以在拔牙過程中，留意醫師目前處置的情形，雖然無法完全避免牙齒斷片飛散的狀況發生，但仍可以在發現有異狀時立即告知醫師，即早發現即早處理，避免傷害擴大。 ▲ 拔完牙之後，會痛會麻是正常的，只要吃止痛藥自然就會好？ 拔完牙後，原本就會疼痛、酸麻的感覺，一般而言只要按照醫囑服用醫師開立的消炎止痛藥物即可，但若在48小時後，腫脹的狀況皆為改善，且出現出血不止、發高燒、畏寒等狀況，請儘速回診檢查，必要時牙醫師將會協助你轉診到大醫院接受更進一步的檢查和治療；若有發生酸麻、失去知覺等情形久未改善的狀況，一定要迅速至醫院就診，避免因麻醉、拔牙過程中造成神經損傷，錯過了黃金治療時間。（本文作者為台灣醫療改革基金會 - 研究組研究員 - 呂佳育）