#用藥

中醫師間彼此有一個流傳的笑話，大意是第一次看診時，若遇到不知如何處方的病人，男生就開六味地黃丸，女生就開加味逍遙散，可謂是一方走天下。雖是一個笑話，但六味地黃丸及加味逍遙散也確實是中醫常開的處方，在全台灣的用藥量排行榜上一直是高居不下。俗話說「十女九鬱」，時至今日，或許應改成「十人九鬱」更為貼切。生活在今日的社會似乎真正逍遙快樂的人並不多，每個人或多或少都有一些壓力，當壓力持續一段時間均不得解除，就常常會出現中醫所謂的「鬱證」，而其中最常見的就是「肝氣鬱結」，也就是平常我們所說的「肝鬱」，約略接近「鬱卒」。造成肝鬱的原因，常是肝因情志不暢，鬱怒所傷，以至於失於疏泄所致氣機鬱滯。表現出來的臨床症狀常有：精神抑鬱、胸脅脹悶或竄痛，喜嘆氣，或乳房、臍下兩旁脹痛，大便失常，月經不調等等，而由中醫師把脈時常可把到弦脈。天主教聖功醫院中醫部張書寶醫師表示，在中醫肝屬木，脾胃屬土，當肝出現問題最易使脾胃受到牽連。中醫的肝有幾個主要功能，並不全等於西醫的肝。例如：肝藏血。指肝臟具有貯藏血液和調節血量的功能，這也是中醫常強調不能熬夜的主要原因，半夜子時至丑時（PM11：00～ AM03：00）正是經絡循行至肝膽經的時候，若仍辛勤的工作，則肝無法發揮藏血的功能。肝主疏泄，指肝具有調節情志和協助消化的功能。再如：肝開竅於目，這也是中西醫常溝通不良之處。常有一些老年人的病患眼睛模糊、酸、澀，中醫大多第一個思考肝的問題，患者一聽，又急忙去檢查肝功能、照超音波，結果一切正常，於是便說：「中醫都亂說。」常使中醫蒙上不白之冤。而千古名方—逍遙散，正是治療肝鬱最常使用的方劑之一。逍遙散出自宋代《太平惠民和劑局方》其主治就是「肝鬱脾虛」，當進一步出現脾虛時則會有食慾不振、精神倦怠等現象出現。而開立出逍遙散時中醫師心中的那把尺就是「肝鬱脾虛」，這也是中醫最主要的精神。張書寶醫師說，並非是因緊張、胸脅不舒月經不調而開逍遙散，雖然逍遙散都可治療這些症狀，但開逍遙散真正的原因還是「肝鬱脾虛」。所以不論是什麼症狀，只要是中醫判斷起來是肝鬱脾虛，都可用逍遙散治療。另外，大家常聽到的加味逍遙散，即是逍遙散加上丹皮、梔子兩味清熱藥所組成，因肝鬱了之後很容易化熱，使人出現熱象，故加味。但肝鬱也並非只能以藥物治療，如針灸太衝、足三里、內關、肝俞等穴亦可達疏肝效果。看一本好書，聆聽一段好的音樂，安排一段旅遊，下班後輕輕鬆鬆的散散步、騎騎腳踏車，與三五好友聊聊天，同樣可放鬆心情，亦是肝氣鬱結的一帖良藥。但張醫師也強調，希望民眾千萬不要因此自行診斷、自行服用處方。想服用中藥仍須由中醫診斷處方，因按照書本生病的仍是少數，每個人多多少少都會有一些差異，雖同是逍遙散證，可能都須再做一些加減，才能成為真正適合自己的專屬方，服後才能逍遙。

最近接到醫療人員諮詢電話，詢問藥品磨粉是否會影響到藥物的血中濃度，而使得治療效果不佳。在精神科的高齡慢性患者排除個體差異及本身有內科疾病外，老化通常使新陳代謝變慢，而使藥品在體內作用時間變長；藥品的血中濃度應變高。服用精神安定劑藥品有時會出現吞嚥困難副作用，但同時有些藥品並不適合磨粉（也不適合剝半使用），然而因精神科高齡慢性患者吞嚥錠劑有困難、或避免患者拒服用某種藥，而把藥品磨粉或剝半使用，同時卻也影響了藥品的吸收（因胃酸破壞使藥品療效降低）。上述除吞嚥錠劑有困難原因之外，應避免破壞藥品原來劑型。原因有二：磨粉或剝半改變了藥物原設計的作用時間（包括起始和結束）。磨粉或剝半使錠劑包衣被破壞，使藥品提早釋出，而暴露於胃液中；結果不是刺激胃黏膜，就是提高被胃酸破壞的機會。最早也最常見的錠劑包衣始於1955年，包糖衣（蔗糖是最常用常見的材料），而包衣的目的即是調節藥物的作用時間及部位，也為了保護易濕性或不穩定的成分。而錠劑包衣除糖衣外還有膜衣（組成包括聚合物、Plasticizer、溶劑）組成中的聚合物、依使用目的分成腸衣錠與非腸衣錠。腸衣錠是指：在腸中溶解，減少經過胃的破壞，依據以上對錠劑包衣的了解，可知錠劑其實應避免磨粉或切半，尤其是緩釋劑型（Slow Release），更不宜破壞劑型的完整。 在藥劑科常見膜衣錠的切半和磨粉的調劑，Aricept 、Camcolit、 Gendergin SR、Seroquel是有討論的空間，最明顯的差異應是作用維持時間的改變。也許將來這些藥品有液劑或針劑出現將成為精神科老人專用藥。其實即使是兒童藥也應儘量避免磨粉藥，減少家長對藥量過量或不足的憂慮，應使用兒童專用藥才能確保用藥安。(參考書籍：藥劑學入門－鐘喜男 編著)

絕大多數人都知道懷孕不能亂吃藥，但女性的精神疾病好發於18至45歲，正是生育年齡，尤其有些女性在懷孕前已經罹患精神疾病正服藥治療中，或者懷孕、產後出現精神疾病需要治療時，”精神科藥物的諮詢”就顯得更為重要。相較於以往醫師普遍不傾向開立藥物給懷孕婦女的情形，近幾年醫療的觀念慢慢有了轉變。高雄立市凱旋醫院神經精神科林潔欣醫師指出， 許多研究顯示懷孕時若罹患憂鬱症、焦慮症、精神分裂症等精神疾病而不治療，將增加許多生產時及新生兒併發症，例如早產、出生體重不足、嬰兒發育緩慢、需住進新生兒加護病房治療等等，壞處遠超過以安全的方式使用藥物；若懷孕婦女因嚴重精神症狀而出現自殺或甚至傷害孩子的念頭，後果更是不堪設想。林潔欣醫師表示，根據多年來各國所發表的研究以及婦女精神醫學專家的經驗，懷孕及哺乳期用藥原則可分為以下幾點：1.計畫中的懷孕有較充裕的時間討論治療選擇，若有必要可換成在懷孕期較安全的藥物。2.藥物治療的目標並非做最大程度的症狀控制，而是減低對母親或胎兒有危險的症狀。 若可能，應在用藥前採取心理治療或其他社會心理之非藥物治療。3.所有建議的治療方式應與該婦女及其伴侶作詳細的討論，並且紀錄於病歷；評估該婦女用藥的必要性，例如精神疾病的嚴重度與懷孕前復發情形等。 4.回顧該婦女的用藥史，選擇治療反應最好的藥物（安全的藥物若無效，則增加換藥的風險），盡量單一用藥（單一藥物高劑量優於合併多種低劑量藥物）。 5.若可能則避開主要器官發育期（embryogenesis，於懷孕第三到第八週）再開始用藥。並選擇上市較久，有較多研究報告的藥物（新藥的懷孕等級較安全有可能是因為所發表的研究報告尚不多）。 6.哺乳期的用藥相較於懷孕期相對安全，因為母乳中的藥物濃度遠低於通過胎盤的藥物濃度。 7.因懷孕及產後生理之改變，需小心監測某些藥物之血中濃度，避免藥物中毒或藥量不足。 8.若服用某些可能對胎兒具危險性的藥物，則應定期安排相關產前或出生後之檢查。例如，服用鋰鹽應加強檢查胎兒之心臟發育、服用鎮靜安眠藥應注意新生兒是否有戒斷症候群...等。若懷孕婦女的精神症狀嚴重，無法接受藥物副作用或潛在的危險性，可以考慮施行電氣痙攣療法（ECT, electroconvulsive therapy）。林醫師強調，若懷孕婦女的精神症狀並不嚴重，或是長期服藥的婦女過去復發情形不多（例如重鬱症復發次數少於四次）考慮在懷孕前停藥，則可以嘗試以「非藥物方式」治療，包括有生活型態調整（避免菸、酒、咖啡因，充足睡眠）、心理治療（認知行為治療、婚姻治療、家族治療、團體治療等）、肌肉放鬆、生物回饋、音樂治療、另類及輔助療法（瑜珈、冥想、芳香療法、針灸、催眠等等）。懷孕對於患有精神疾病的婦女來說實在是既期待又怕受傷害的過程，如何能夠保持良好的身心狀態同時將對胎兒的危險性降到最低，除了與專業的醫療團隊密切合作，家人朋友的同理和支持更是不可或缺的力量。

隨著科技和醫學不斷進步，人類的平均壽命越來越長。台灣的老年人口已突破全民人數10％，花東地區更以11～12％比率領先各縣市。估計廿年後，全國老年人口比率將達20％，平均每五個國民就有一人是六十五歲以上的老齡長者。「高齡國」所衍生的種種照護需求、慢性疾病防治，將是未來全民要面對的共同課題。六十八歲的張伯伯（化名），患有多年糖尿病、高血脂症及長期背痛，遊走在各醫療院所專科門診，服用各專科指示藥物，後來發現排黑便而尋求就診。當他走進腸胃科門診時，臉色蒼白、精神疲倦、情緒不安。他展示過去兩年多，從三家醫院拿到的十多項藥品，並無奈的表示，已多年遵照專科指示吃藥，然而身體健康並沒有得到改善。從「有藥吃」到「沒藥吃」，身體症狀並沒有因吃藥而有所改善，而且常常記不清楚各醫院安排的複診時間。前台灣長期照護專業協會理事長陳惠姿教授指出，國內老人平均每人罹患一點四種疾病，且主要為高血壓、中風、糖尿病、白內障、骨質疏鬆及失智症等慢性病，使民眾易成為長期照護的使用者。長者因罹患多種疾病，多重就醫與多重用藥的現象普遍存在。一般老人平均每天服用四種藥物，護理之家住民平均更超過六種藥物，多重用藥發生藥物交互作用風險也隨之升高。由於民眾醫療需求高，且受大環境及現行保險政策影響，因此一般性的醫療照護服務往往有重複提供及整合不足的盲點。近年台灣醫療環境走向專科化，所以一種病看一項專科的偏差觀念已定型在民眾中。長者因年老體力日漸衰退，疾患成因複雜，常常身體具多種慢性病疾病，也就看了多項專科。各專科醫師站在專業導向，以及配合院方的市場及醫療保險政策，開列的處方往往呈現多重用藥的現象。台東基督教醫院腸胃科 梅彪祥醫師表示，多重用藥容易引發各種不必要的併發症。嚴重時會引起重要器官的衰竭，威脅生命，因此年長者看愈多專科，延伸的問題會愈多。在現行制度下，民眾有必要主動提出過往藥物使用的資訊。因為現今院際間的電子病歷尚有保密與隱私的若干部份仍然無法完全開放，所以病患游走在不同醫療機構間，會增加多重用藥風險，也才有張伯伯這樣的無奈訴求。醫界盼望早日全面推行IC card一路通的最高境界，而民眾的多選擇權限應該有所節制，再者，專業的行使也不能與藥品有利益回饋對價關係，必須以病患安全為最優先。換句話說，以病患為中心的醫療服務，必須有整合性的規劃，才能滿足民眾需求，增加治療效能，維護民眾安全，減少保險醫療費用的耗用。

對於患有慢性病，尤其是心血管疾病病史的民眾，天氣一轉涼，必須多加留意。醫療統計，國人腦中風佔十大死因第二名，且年紀超過65歲者，約每12人就有1人發生過中風。簡單來說，中風即是大腦內腦血管發生阻塞或破裂，使得腦部受到壓迫，造成血流不順、腦細胞壞死，輕者可能癱瘓或語言功能障礙，嚴重者則可能死亡。新店耕莘醫院 田芳瑜藥師表示當氣溫驟降時，血管也會跟著收縮，這時血壓容易升高，進而造成高血壓患者容易有腦出血的可能。因此，若您或家人患有高血壓，一定要注意血壓的變化，最重要的是必須遵照醫師的指示，按時服用降壓藥。同時在飲食上要避免高鹽，最好保持清淡；可適當的進補，但也要避免高膽固醇飲食而增加心血管負擔。若有服用抗血小板凝集的藥物Aspirin，也要特別注意會有一些腸胃不適的問題，如潰瘍。至於曾發生過中風的病人，天氣轉涼或驟降會使二度中風的機會相對提高，絶對不可輕忽！記得適時規律運動，幫助血液循環暢通，會有不小的幫助。另外，有感冒時，切勿亂服藥，一般市售感冒藥可能含有PPA成份，這可能導致血壓上升，購買前一定要詢問藥師，確保自身用藥安全，才能有效遠離腦中風，平安過嚴寒！

據研究顯示，物質濫用的患者都會顯現一些負面情感的共同特質，乃是焦慮與憂鬱，濫用行為的發展，可視之為個體對於這些負面情感的因應，何種類型的人會傾向於採取這種因應方式，乃是性格因素探討的範疇。經常被提到的人格特質就是低自尊，另一個常被提到的是自我控制力差。有這些特質者再加上不在乎社會禮俗的性格特質，便易於透過藥物滿足其心理需要，無法抗拒誘惑。高雄立市凱旋醫院兒童青少年精神科醫師 何志培表示藥物濫用或依賴者，對於藥物及其心身反應都有一種「期待感」，並因此而加重其用藥的習慣性。這種期待感具有「允許」自己從事平常未必能，或不敢進行的作為，如性行為或發洩憤怒等。濫用藥物者往往會認為自己所處的身心壓力較大，超過可以忍受的極限，或相信自己是位自制力較低的人。精神分析理論認為，持續物質濫用的行為是一種重複對超我成分的叛逆和逃避措施，防止自己進一步崩潰。每個人皆有一個理想的我，當理想我和現實我有差距時，對自己的批判和罪惡感增加，同時對滿足感的需求也增加。當有機會接觸藥物時，它即成為同時能滿足其心理需要，又能自毀的替代物。此外大部分物質濫用的開端皆來自同儕團體與社交情境。濫用者間往往會相互模仿、同化；藥物成為某一同儕團體與族群的常態規範後，即形成一種圖騰文化。藥物或物質濫用的治療，非常重視如何防止復發；而預防復發是一種治療模式，它使用認知行為治療，合併行為改變技術及認知學習技巧來協助患者維持不用藥的狀態。在實務上，必須先找出造成復發的高危險情境，如負向情緒狀態、人際衝突或社交壓力，再針對患者的個別情境，給予認知行為技巧訓練，以增進其自我肯定的能力。

我們先看一下台灣洗腎原因的排行榜，就可以知道這個問題的答案了，若是吃藥吃多了，尤其是西藥，就會洗腎。對照歐美先進國家，他們沒有其他選擇，非得吃「西藥」不可(客觀上無所謂「草藥」)。然而，事實上目前台灣洗腎病友的比例，是排行在世界各國前面的！由此可知，只要西藥使用得當，其實不會造成腎臟的損傷。另外，台灣洗腎原因的排行榜第一名是糖尿病，大約十個洗腎的病友們就有四位是因為糖尿病引起，第二名是高血壓，第三名是腎臟發炎，主要的症狀，就是血尿。最後才是因為服藥造成的腎衰竭。由這個「排行榜」可以看出來，其實真正傷腎的原因是高血糖及高血壓。其次，高膽固醇與抽菸對腎臟也很不好。所以，真的要「顧腰子」，就必須要控制好血糖、血壓、膽固醇及戒菸，不可諱疾就醫及怕服藥。血糖藥、血壓藥及膽固醇藥都是必須要服用的。現在因為醫療科技的進步，某些降壓藥不只有降血壓，還會有保護腎臟的功能。雖然罹患上述「三高」疾病，非常無奈，但是若不吃藥的話，腎臟反而會受傷害。新店耕莘醫院內分泌科醫師 裴馰指出西藥之中是有會「傷腎」的藥物，主要有兩大類。1.) 第一大類是消炎止痛藥：這裡指的「發炎」，並不是細菌感染的發炎，而是關節炎的的發炎。這類的消炎止痛藥若是長期吃或是吃太多的話，就會造成腎臟受損。一般人服用的陣痛退燒藥，則沒有這種副作用，可以不用擔心。2.) 第二大類會傷腎的藥，則是部分癌症藥物：正是因為西藥特別注重劑量與藥物副作用，因此在使用這類藥物時，醫師都已經有了預先對藥性的瞭解，同時也會採取預防措施，反而不會有問題產生。而中華民國腎臟醫學會特別提醒民眾，真的藥物引起的腎衰竭並不是西藥或是專業中醫師開的中藥，而是草藥、偏方或是來路不明，沒有經過衛生機構認證的藥物。這點一定要請病友們多多注意！千萬不要有錯誤的觀念，該吃藥的時候不吃藥，反而造成腎臟衰竭。

「不正確的服藥方式」- 不僅浪費金錢；同時也浪費時間。根據國際藥劑研討會議的估計；新店耕莘醫院藥劑科 彭子安藥師根據病患病情處方藥物，而病患發生非順從性的服藥行為，每年浪費超過千億美金。其中又以急診、醫院及看護之家的病患情形較為嚴重。除此之外，以美國境內而言，每年約有12萬的人口因非順從性服藥行為而發生死亡，幾乎是機車車禍死亡人數的2倍。1. 很單純地忘了吃藥：在廚房掛上月曆，一旦您吃了藥；就在月曆上劃下記號，此外，您也可以請求家人或朋友來提醒您記得服藥。利用藥盒子；您可以先裝好一星期內每次要服用的藥量，並區隔每天不同時間要服用的藥物，如此一來；如果您的藥物不見了，那您肯定已經服用了藥物。此外，也可應用一種類似定時器；像鬧鐘等，能提醒您吃藥的裝置來增加服藥順從性。2. 在其他人面前吃藥，感覺怪怪的：您可以將藥物帶至自己的房間內使用。3. 無法負擔藥費：無力負擔藥費的就醫民眾，可向當地戶政單位洽詢貧戶補助相關法規，以申請補助，可以跟當地的里長詢問。4. 沒有人解釋該如何正確吃藥：當您對於正在服用的藥物越了解，您越有可能常常用到它們，您的主治醫師與藥師最能夠幫助您如何正確使用藥物。還有，您也可以閱讀藥物的仿單，特別是到藥局購買成藥使用時，請務必詳閱藥品說明，當然您也可連上網際網路查詢；但是要小心選擇網路資訊的來源，有時，某些網站所提供的訊息是不可靠的，而像政府或大型製藥公司的網站內容則是較可信賴的。5. 服藥後產生了副作用：服藥後產生副作用時，第一時間內應回診與您的主治醫師討論。有時候只要調整服藥劑量或吃藥時間，就可以減少副作用的發生，如果上述方法仍然無效，那可能必須請您的醫師更改藥品治療。6. 太忙：市面上有各式各樣的藥盒子，您只要先裝好一星期內每次要服用的藥量，藥盒子那就可以讓您隨身帶著走，而不致於沒時間吃藥。7. 醫師處方多種藥物，服藥過於複雜：請先與您的醫師以及藥師討論，其實，有許多藥物是可以一天一次或一天兩次來使用的；您的主治醫師能將您目前所服用的藥物予以簡化，以便於使用。只要您能依循醫師與藥師的指示正確的使用藥物，杜絕逛醫院、亂吃藥的惡習；藥物便能讓您早日康復，增進生活品質。