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》新一代抗血小板藥 更適合東方人體質
日期:2019.08.12
◎ 記者 張桂榕

(優活健康網記者張桂榕/綜合報導)部分急性冠心症或進行支架置放術後的患者需要長期服用口服抗血小板藥物,以達預防或延緩血管再度栓塞。傳統P2Y12接受體抑制劑為「保栓通(clopidogrel)」,新一代的抑制劑則包括「百無凝(ticagrelor)」與「抑凝安(prasugrel)」。目前新一代P2Y12接受體抑制劑的適應症均為急性冠心症才使用,抑凝安則需急性冠心症同時接受經皮介入手術後使用。臺北市立仁愛院區心臟內科陳鉞忠主任表示,歐洲心臟學會制定的急性冠心症醫療準則,幾乎都把新一代抑制劑的位階提升於保栓通之上,而大多的美國心臟學會準則把三種藥物位階視同相等。

血小板反應度(PRU)是監測P2Y12接受體抑制劑使用效果的工具,PRU數值的高低,已經證實與主要臨床心血管事件的發生率有關:PRU過低,容易合併臨床出血,PRU過高,表示對藥物反應不佳,容易引起血栓或相關急性冠心症。

陳鉞忠醫師表示,東亞人的體質普遍對傳統保栓通反應不佳,根據文獻,高血小板反應度(PRU)機率白種人平均約10-30%,而東亞人則高達50-60%(韓國的研究比例59.4%),然而即便東亞人對藥物反應不佳,白種人於支架置入術一年內,血管栓塞比率卻反而高於東亞人(一年內支架內血栓比例:中國大陸:0.43%,日本:0.5%,歐洲:1.7%),因此2014年韓國鄭楊勳醫師(Jeong Young-Hoon)提出東亞悖論(East Asia Paradox)的觀念,提議把東亞洲人的高血小板反應度定義往上,同年世界心臟基金會也提出關於亞洲人使用P2Y12接受體抑制劑的共識針對該類藥物使用,應不應以同一種準則全世界一體通用,也開啟後續有不同反思與建議的相關研究。日本於2018年發表的JCS準則建議,除非有使用保栓通或抑凝安的禁忌症,才建議用百無凝。

在阿斯匹靈加入普達 改善高血小板反應的問題
北市聯醫仁愛院區心臟內科團隊提出,在傳統阿斯匹靈加保栓通外,加入普達(cilostazol)可有效改善PRU過高又不會導致過低的困擾(研究團隊並未把抑凝安納入研究組合);日本於2014年七月發表的PRASFIT-ACS9研究,提出另一個有效方案,使用1/3劑量的抑凝安來取代保栓通(西方建議劑量為60毫克負荷量,之後每日10毫克;日本建議20毫克負荷量,之後每日3.75毫克),不論對於血小板反應、主要臨床心血管事件或出血機率均略勝於保栓通。目前低劑量的抑凝安是日本使用主流,根據日本急性冠心症J-PCI五萬多人登錄資料,使用抑凝安比率為66.0%,保栓通為19.5%,而百無凝只有0.1%;2018年JCS推薦低劑量抑凝安與保栓通於急性冠心症接受介入治療術後的位階相等。

陳醫師補充,亞洲患者ST段抬高型心肌梗塞(STEMI)較為常見,而STEMI患者之心導管攝影顯示又以完全性阻塞為主,這是否暗示積極的抗血小板藥物組合比較適用於亞洲人之急性冠心症疾病,或用於作為高心血管風險病患之次級預防(secondary prevention),而非使用於穩定型狹心症接受支架置放之病患?目前仍待更多的研究證據。

針對東方人體質 適用適合的藥物
綜合以上所述,陳鉞忠醫師建議:臺灣採用的醫療準則大多以歐美為主,然而歐美與東亞洲人體質存在著差異,就研究證據與鄰近國家醫療準則,保栓通的使用還是主流,針對一個月內支架置入或高風險的病患,可以採納日本JCS的建議使用低劑量抑凝安;至於百無凝的使用則須審慎,而且也宜降低使用劑量比較合適,這些建議,可以提供未來國內專家在制定相關準則時參考。

  

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