台灣兩款失智症新藥開打，可延緩病程發展，讓大眾更加關注失智症治療趨勢，但除了失智症治療，更重要的是早期篩檢及基因檢測，越早治療延緩效果越好。聯欣診所院長顏佐樺提醒，雖然多數人認為失智是無法預防的老化結果，但部分失智症風險，可透過基因檢測及生活調整介入，有機會提前發現風險及早因應。
#基因檢測
本文之治療資訊，主要提供期別為晚期之非小細胞肺癌病友參考。 依最新癌症登記報告顯示，肺癌年新確診數再度上升，以17,982例連霸冠軍寶座。「政府推動低劑量電腦斷層後，的確找出了許多早期患者，但晚期確診數目前仍與過往持平，預估可能需要再幾年才能看到晚期的數字下降！」臺大醫院內科部胸腔科廖唯昱醫師表示，「目前肺癌在治療上已進入個人化治療時代，確診時即先確認腫瘤組織型態以及是否有基因變異，是決定後續治療成效的關鍵。」 確診別慌！先搞懂自身肺癌型態&基因變異 善用NGS對症下藥 「依照肺癌組織型態與基因變異，對症下藥進行治療，不論是在臨床試驗或真實世界的證據上，皆顯示治療效果會最好。」廖唯昱醫師解釋，首先會透過腫瘤生長位置決定切片的方式，依據病理報告判斷屬於肺癌兩大類中『非小細胞』或是『小細胞』。廖唯昱醫師說明，總體來說非小細胞肺癌的佔比較高，以台大醫院院內統計來看，近90-95%都是非小細胞肺癌。 確認型態後，非小細胞肺癌中的非鱗狀上皮細胞癌進一步建議檢測是否具有致癌驅動基因變異。廖唯昱醫師表示，現已有『次世代基因定序』（Next Generation Sequencing，簡稱NGS）出現，可以一次性的檢測出多種基因變異，「能檢測100個基因以內的NGS小套組，其實對於配對肺癌現有的標靶治療來說算足夠；而能檢測到100個以上基因的大套組，則有可能再多提供一些預後指標，如免疫治療或標靶治療的效果等等。」 有致癌驅動基因變異以標靶優先 無則靠免疫治療組合減少疾病惡化與死亡風險 「通常來說，有致癌驅動基因變異者，選擇相對應的標靶治療會是最好的選擇。」廖唯昱醫師分析，「非小細胞肺癌中具EGFR突變者最多，約占50～60%；接下像ALK融合基因（約4%）、MET突變（約3～4%）、ROS1與RET融合基因（約1-2%）等等，基因變異機率都落在5%以下。若是沒有找到致癌驅動基因變異，也就是沒有相對應的標靶藥物可用時，就會建議患者可積極考慮免疫治療。」 針對晚期非小細胞肺癌、無致癌驅動基因變異的情況，目前國際上的第一線治療就是免疫治療或免疫治療合併化學治療。廖唯昱醫師談到，這群不具致癌驅動基因變異的患者，原本只有化療可用，預後一直都較差，直到免疫治療的出現才看到明顯提升。「從大型臨床試驗數據來看，在化療與抗血管新生標靶上再加入PD-L1免疫抑制劑，可以減少約38%疾病惡化的風險，以及降低約20%的死亡風險，為這些無基因變異族群帶來新的一線治療曙光。」 免疫治療已成國際第一線標準治療選擇之一 6/1起健保大放寬造福病友！ 上述免疫治療PD-1或PD-L1抑制劑，針對不同肺癌型態，使用上有單用或是合併化療與抗血管新生標靶的組合。「加入抗血管新生標靶的組合，在適用上雖然必須排除鱗狀上皮細胞癌，但最常見的肺腺癌是可以適用的。臨床試驗數據上也顯示，PD-L1抑制劑、抗血管新生標靶與化療三者合併時可達到優於抗血管新生標靶與化療合併的治療成效；過去我國健保在給付規則上較為嚴苛，僅開放PD-L1高表現者（≥50%）的給付，且僅限單用，但從今年6月1日起終於迎來大幅放寬的好消息！」 廖醫師分析最新健保給付，「配合現今國際最新標準治療，以及參考臨床試驗結果，針對不具有EGFR/ALK/ROS-1致癌驅動基因變異之轉移性非鱗狀非小細胞肺癌，PD-L1抑制劑合併抗血管新生標靶與化療可於第一線就給付。相信本次的大幅放寬能為這群無致癌驅動基因變異的病友帶來很大助益，讓我國肺癌治療成績再更上層樓。」廖醫師最後也提醒病友們，選擇治療前別忘了先進行NGS檢測，若有致癌驅動基因變異時應考慮以相對應標靶治療為優先；若無時則考慮免疫治療組合，把握健保給付機會積極與主治醫師討論，以爭取最佳預後。 圖/臺大醫院內科部胸腔科 廖唯昱醫師
近10年來，肺癌患者有明顯增加趨勢，且高居癌症死因第1位，其中又以「非小細胞癌」的惡性程度最高，約佔肺癌患者的10～15%。健保署在今年6月擴大給付，針對沒有標靶藥物可用的晚期肺腺癌患者，預計每年可以在治療費用上可省下150萬元，預估約有2,000位肺癌病友受惠。
38歲的洪小姐是一位年輕母親，3年前因反覆胃痛、腸阻塞便祕而就診，確診大腸癌第3期，手術切除腫瘤後接續化療，僅半年就復發，惡化至第4期，接受18次化療後卻發現癌細胞轉移至卵巢，經檢測屬於BRAF基因突變患者，自費使用其標靶藥物搭配化療10次後，電腦斷層檢查已看不見癌細胞，但腹腔鏡檢查仍有少量癌細胞，目前持續控制以治癒為目標。
今年5月健保開始給付「次世代基因定序」（NGS），其中NTRK基因融合被納入多項實體腫瘤基因檢測項目中，醫師認為，透過這樣的一步步開放給付，未來相信有機會讓癌症的精準治療成為標準流程，讓病友更快找到標靶藥物。 台北榮總腫瘤內科兼腫瘤免疫治療中心主任陳明晃醫師表示，台灣是亞洲繼日本、韓國第三個開放健保給付「次世代基因定序」（NGS）的國家，這對於台灣的癌症病人治療不僅是一大福音，最大的意義更是在於癌友在精準醫療上有了進一步發展。 「不定型腫瘤類型」治療已成為國際趨勢 在癌症治療的進程中，陳明晃醫師說明，以往多針對單一器官的癌別來擬定治療方案，目前精準治療是透過瞭解病患的基因變異來應對，透過基因檢測找出致癌基因，進而使用相對應標靶藥物。這類型的基因變異可能出現會在不同癌別，但都可以用相對應的同一種標靶藥物來消除腫瘤細胞，這樣的治療方式稱為不定型腫瘤治療（Tumor- Agnostic Treatment for Cancer）。美國食品藥物管理局（FDA）與及台灣食品藥物管理署（TFDA）都已陸續通過這一類機轉的治療藥物，透過NGS能更快找出致癌基因，也替病患爭取更多治療時間。 陳明晃醫師說明，以NTRK基因融合為例，這是一種會導致腫瘤生長和發展的基因變異，在很多的實體腫瘤都會出現這樣的基因融合，比率約千分之五，但特定癌別特別高，如嬰幼兒的纖維肉瘤、分泌性乳癌、甲狀腺癌、分泌性唾液腺癌等。他進一步表示，NTRK基因融合雖然出現的比率低，但在很多實體腫瘤都有機會驗出；對NTRK基因融合癌友來說，透過基因定序找出NTRK致癌基因，並使用對應的標靶藥物在臨床已證實有明確的治療效果，目前針對NTRK基因融合的標靶藥物主要是TRK抑制劑，有6～7成橫跨不同癌別的病患透過標靶藥物治療後，可發現腫瘤細胞縮小，病人存活期得以改善。 NGS有機會改變癌症治療流程，更快找到標靶 以往的基因檢測的進行方式為接續檢測，必須單個基因逐項篩檢才能找出基因變異，而透過NGS能提高檢測效率，幫助病人更快找出有效的標靶藥物。陳明晃醫師強調，目前可供篩檢的癌症基因變異已有400～500個，未來在NGS越來越普及的情況下相信可嘉惠更多病人，癌症病患未來在精準醫療的理想狀態下，也有機會突破以往的癌症治療流程，當基因定序檢測累積到一定數據，民眾或許有機會在第一線就找出適合的標靶藥物。 陳明晃醫師也舉在肝內膽管癌的臨床個案來說，在治療趨勢上，除了第一線的化療、免疫療法之外，在第二線已是透過基因檢測來協助病患找出標靶藥物，民眾若經濟上許可，他建議可提早做基因檢測，相信也帶來更多治療曙光。
一名不到50歲的中壯年上班族男性咳嗽多日，原以為只是感冒，結果就診竟是肺腺癌且轉移至兩邊肺部，一開始使用化療仍復發，後來經過次世代基因定序（NGS）找出是特殊的NTRK基因融合變異，透過標靶藥物讓癌細胞獲得控制；病患很開心等到健保通過給付，不僅能安心治療，生活也重新回歸正軌。 晚期肺癌過往能使用的藥物不多，因此病患治療方式多半相似。臺北榮總胸腔部胸腔腫瘤科主任羅永鴻醫師表示，近年來隨著醫學與新藥的發展，肺癌開始轉而以個人化醫療來發展，特別是針對個人癌細胞的基因特徵來治療，而這當中標靶用藥更是延長存活期的關鍵。 基因檢測在精準治療上扮演了關鍵的角色。羅永鴻醫師說明，精準治療的發展不只提高癌症治療的有效性，對於病患在治療過程中減緩副作用、提升預後與改善生活品質都有一定的意義。 基因檢測對少見變異更是救命關鍵 以非小細胞肺癌來說，常見的基因類型有像是EGFR、ALK、ROS-1，事實上有些如NTRK基因融合變異雖較少見，但臨床治療上仍舊扮演重要角色。羅永鴻醫師指出，NTRK基因融合會導致TRK蛋白受體過度活化，進而促進癌細胞的生長，若肺癌患者檢測後發現NTRK基因融合，針對NTRK基因所使用相對應的標靶治療藥物能顯著抑制癌細胞生長。對少見基因變異型的肺癌患者來說，基因檢測是救命關鍵。 隨著新藥的發展與基因檢測技術精進，近10年來所發展的次世代基因定序（NGS）等技術，能夠一次檢測多個基因，以NTRK基因融合的檢測來說，通常使用PCR或NGS次世代基因定序，而次世代基因定序不僅更廣泛性、快速找到基因變異，也讓病患能更有效率找到適合的標靶藥物。 羅永鴻醫師說明，目前針對NTRK基因融合台灣已有TRK抑制劑藥物能有效治療，TRK抑制劑藥物主要機轉是透過阻斷蛋白質受體的激酶活性，以抑制癌細胞的生長和分裂，這種治療方式不僅能減少對正常細胞的損害，因為不需化療，更能降低癌症治療副作用的影響。 隨新藥進步，肺癌已朝個人化治療趨勢發展 羅永鴻醫師分享了一名46歲男性上班族個案，2020年底因咳嗽、有痰就醫，經詳細檢查後，發現已是肺腺癌第四期的情形，一開始使用化學治療，經3個月療程之後仍抑制不了癌細胞生長，由於副作用讓他心情與生活相當受打擊。慶幸的是後來透過NGS發現了NTRK基因融合突變，便開始使用標靶藥物，到現在癌細胞獲得良好控制，症狀也明顯改善，更能回職場上班找回生活重心。 羅永鴻醫師強調，隨著新藥的發展，肺癌現今都已能受益於精準醫療的進步，減少病患使用化療所帶來的副作用與生活影響，今年5月1日開始，健保也開始給付NGS次世代基因定序檢測，對病人來說更是一大福音。 他也鼓勵民眾，一旦診斷出晚期肺癌不要灰心，儘早透過廣泛性基因檢測找出基因變異，即便晚期也有機會找到適合的藥物。他也提醒，肺癌近年也發現有罹患年齡下降之趨勢，由於肺癌早期症狀不明顯，一旦發現通常5成以上都是晚期，如果有咳嗽、痰液增加、血痰、胸悶、胸痛、食慾變差、體重下降等症狀，都要特別留意儘早就醫檢查。 結語 肺癌是台灣十大癌症死因之首，隨著醫學科技的進步，肺癌的治療方式也越來越多元化。NTRK基因融合型肺癌雖然較為少見，但透過標靶藥物治療能有效控制癌細胞生長，對於病患來說是一大福音。隨著健保給付次世代基因定序檢測，預期將有更多病患能從中受惠。
根據衛福部統計，2020年肺癌是台灣癌症發生率和死亡率的第一名[1]，肺癌已經成為台灣癌王，一些特殊基因變異如ALK（類鐵蛋白酪氨酸激酶）更常見於年輕族群且轉移快速，透過基因檢測找出精準治療方向是提高存活率重要關鍵。健保署日前已通過次世代基因定序（NGS）檢測於今年5月起納健保給付，針對19種主要癌症類型，其中涵蓋14大類實體腫瘤，提供3種不同的補助方案，預計每年約有2萬名新發癌症患者受益。 一名40幾歲不吸菸女性，一開始因為大腿骨頭疼痛就醫，後來才發現肺部有一顆將近3公分的腫瘤，淋巴結也有些擴散，診斷才知道是晚期已擴散的非小細胞肺癌，屬於特殊ALK的基因變異型態。 儘管肺癌發生率已超過大腸癌為成為台灣人10大癌症之首，但如果能在早期（第一、二期）發現並及時開刀治療預後還是很好，林口長庚紀念醫院肺腫瘤及內視鏡科教授郭志熙主治醫師表示，目前早期發現肺癌的比率僅3～4成，7成仍舊屬於比較晚期才發現；在晚期的治療對象中，透過基因檢測來進行標靶治療，有6～7成病患都能讓腫瘤縮小。 特殊基因變異類型找出標靶藥物可延長存活期達3年 肺癌的基因型在治療和分類方面相當重要，不同的基因變異會影響患者對標靶治療藥物的反應，如EGFR（表皮生長因子受體）、ALK（類鐵蛋白酪氨酸激酶）、NTRK（神經元營養因子受體基因）等基因變異使患者，對特定的標靶治療藥物就有較良好的反應。 郭志熙醫師說明，以EGFR來說佔台灣肺腺癌病患基因突變比例約50％，其對應的標靶治療已行之有年，至於ALK與NTRK則是屬較少見的類型，但不論哪一種，針對基因型態的標靶治療對晚期肺癌的個人化治療都相當重要。以上述年輕女性個案來說，儘管後來有局部轉移開刀切除，但透過基因檢測有配對到ALK抑制劑且穩定用藥，目前控制了3年多情況良好。 次世代基因定序一次檢測百個基因幫病患爭取時間 晚期肺癌患者都是在時間賽跑，因此前期的基因檢測的速度扮演著關鍵性角色，傳統的基因檢測需要一個基因接續一個來檢測相當耗時，郭志熙醫師認為，透過次世代基因定序（NGS）一次來檢測數百個基因，不僅可有效率地篩檢出常見的基因突變，連少見的基因變異如NTRK基因融合也能被檢測到。 基因檢測最重要的目的是找出變異的類型來以因應的標靶藥物進行精準治療，以NTRK基因融合類型來說，就能使用專一性的TRK（神經酪氨酸激酶）抑制劑來改善預後，郭志熙醫師提到，根據統計數據有7～8成患者透過治療都能夠縮小腫瘤，5成以上服藥後平均存活期達3年以上，比起以往化療半年就可能會有抗藥性的情況下，平均存活期多2年以上。 在朝個人化醫療發展之下，肺癌在基因檢測的進步已能延長晚期病患的存活期，郭志熙醫師強調，如果能在診斷初期做較全面的基因檢測，即便是晚期也能盡快找出免疫標記來決定治療方向，提高病患的存活率。他也提醒，民眾如果有家族病史、抽菸習慣者、50歲以上族群，應提早進行肺癌篩檢，就能早期抓出可能病兆。
基因檢測在癌症病人的精準治療上扮演著重要角色，特別是針對特定基因變異的治療，次世代基因定序（NGS）檢測更是病患爭取存活期的重要關鍵。健保署日前已通過NGS基因檢測於今年5月納入健保給付，目前計劃針對19種主要癌症類型，提供3種不同的補助方案，預計每年約有2萬名新發癌症患者受益。 奇美醫院血液腫瘤科主任馮盈勳醫師表示，以往癌症治療的藥物運用都是依照癌症別，隨著醫學進步發現癌症會有不同基因型態的表現，可藉此找到對應的標靶藥物；特定基因變異可能來自不同器官或者癌別的組織，因此癌症也漸漸以組織趨向的藥物治療（Tissue-Agnostic therapy）為方向，可望為癌患訂定個人的醫療計畫。 標靶藥物對特定基因變異治療尤佳 馮盈勳醫師說明，癌症治療不斷在進步，從早期化療無差別殺腫瘤細胞、副作用大，進步到免疫療法除降低副作用，也根據患者的免疫狀況和腫瘤特點進行治療，一直到標靶治療，對特定基因變異的癌症治療效果更佳。 目前討論較多的基因變異像是NTRK（神經元營養因子受體基因）基因融合，就是一種臨床上少見但橫跨多種癌別都具有指標性意義的基因變異，可在高達19種實體腫瘤中被識別出來，在其對應的標靶藥物治療效果相當不錯；像是BRAF（B-Raf蛋白激酶）、RET（轉染時重排）、HER2（人類表皮生長因子受體第二型）等基因變異，其中RET常用在肺癌、甲狀腺癌的治療策略上，HER2則是乳癌、胃癌以及其他新發癌別都有運用。 特別要提到癌症之首肺癌，更有相當多的基因突變，早期診斷與精準治療對病患的預後更重要。EGFR（表皮生長因子受體）基因突變，或是ALK、ROS1、NTRK等，在肺癌的標靶藥物治療上都有很好的反應，以EGFR來說，藥物治療可用到11個月～2年，存活期3年；NTRK在控制肺癌的反應率（腫瘤的完全緩解與部分緩解）也能達到74％，有效控制率達89％。 與癌共存，有效控制與降低副作用是維持生活品質重點 馮盈勳醫師門診有一名36歲女性上班族，在口腔發現癌細胞，一開始經標準治療，開刀切除1年後仍轉移肺部，後來做了次世代基因定序（NGS）發現了罕見的BRAF基因，根據基因變異找到對應的標靶藥物，治療2年期間腫瘤控制穩定，也能回到原來的生活軌道。 馮盈勳醫師強調，以組織的基因突變來決定治療方向不僅加速新藥進展，對病患來說也是治療上的福音，而這當中次世代基因定序（NGS）更扮演著重要角色，透過快速找出多種的基因突變、即早識別致癌基因，對提升治療有效性相當關鍵。 儘管標靶藥物能最大限度減少不必要的副作用，但也因人而異有不同表現，少數病患用了會造成血球毒性，但多數都很輕微像是虛弱、腸胃不適等，馮盈勳醫師補充，這部分都會根據病患的情形來提供建議；服用較專一性機轉的標靶藥物，就能相對減少副作用發生率。 馮盈勳醫師也呼籲，癌症治療未來走向個人化，透過精準治療的趨勢，不僅提高病患的存活率，在治療期間也能降低藥物副作用，讓病患維持良好生活品質，也減輕家人的照護負擔。
