腦創傷後整晚睡不好，可以吃安眠藥嗎？精神科醫：先進行「1治療」
每個人一天大約有三分之一到四分之一的時間在睡覺，可見睡眠就像空氣、水和食物一樣，在我們日常生活中扮演相當重要的角色，一旦有睡眠障礙而睡不好，生活品質就會受影響。
根據台灣睡眠醫學學會2019年的最新調查，台灣約有十分之一民眾飽受慢性失眠症困擾，疲勞、煩躁不安和注意力不集中等症狀會一一浮現，甚至還可能併發焦慮、憂鬱等情緒問題。
根據衛生福利部統計，台灣有近9％、約200萬人有憂鬱症，中重度憂鬱症占一半以上，約有125萬人。憂鬱症高盛行率和多種因素有關，包括工作壓力、家庭壓力、社會期望、人際關係及其他心理和生理因素。
世界衛生組織（WHO）估計，憂鬱症造成全球社會經濟的負擔，將從2004年排名第三的疾病，上升到2030年的第一名，這也意味著隨著社會變遷，有更多人飽受憂鬱症的困擾。
焦慮症的盛行率也差不多，全球約12％的人有此問題，且每個人一生中約有5％～30％會出現一次焦慮症，其中女性發生率約為男性的兩倍，通常開始出現在25歲以前，她們常對特定事物產生恐懼，對未來某些事情表現出擔憂，而且還有社交焦慮。
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受驚或神經障礙是腦創傷後失眠主因
台北醫學大學附設醫院精神科主任李信謙表示，如果是腦創傷造成的失眠、焦慮或憂鬱，很可能是腦創傷來得突然，當事人受到驚嚇，因而產生所謂的急性壓力反應，一旦持續1個月以上，就很可能衍生成創傷後壓力症候群，晚上常出現夢魘和睡眠破碎等情形。
早年，大家普遍認為那是心理方面的疾病，比較偏重心理治療，加上給予抗焦慮藥物或抗憂鬱藥物。後來慢慢發現，即便是創傷後壓力症候群導致的睡眠障礙，症狀不是只有失眠和夢魘，患者甚至會出現至今還很難解釋其機轉的「睡眠呼吸中止症候群」。
因此，神經醫學界開始思考，這可能是神經的生理機制所引起，於是從出血或缺損等大腦形態學傷害，去深入了解其中的因果關係。
李信謙認為，大腦就像火鍋裡常放的豆腐，用力搖晃震動之後，雖然外觀的影像學檢查看不出有什麼問題，但它的結構其實已經有些微改變，可能出現裂縫或缺損，造成神經傳導物質路徑的損傷或失衡，然後引起睡眠障礙。
睡眠其實廣泛受到大腦皮質及皮質下很多路徑的管控，維持睡眠恆定要靠很多不同機制來調控，因此目前醫學界研究輕度腦創傷後的睡眠障礙，主要朝心理和生理兩個面向進行。
就純心理層面來說，一般認為是受驚嚇或出現創傷後壓力症候群所造成；在生理層面上，則從整個大腦神經體系受到震動後，神經傳導物質可能分泌不均衡，或是神經傳導路徑出現障礙所引起，而這兩者因素可能會相互影響。
從生理的角度來看，研究發現，輕度腦創傷若導致持續性的睡眠障礙，通常預後會比較差；從心理層面來看，患者必須把這些創傷事件及其衍生的負能量消除，否則那些夢魘和睡眠障礙會一直持續下去。
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出現失眠、夢魘和早醒的睡眠障礙
大腦管控睡眠的機制相當廣泛而複雜，目前較為大家熟知的，是由視覺系統進來的褪黑激素分泌在控制；此外，大腦內部任何跟覺醒及抑制相關的神經元，也和睡眠管控有關，兩者就像蹺蹺板，維持睡和醒的平衡。
當負責覺醒的神經傳導物質減少，或負責抑制的神經傳導物質多起來，就會造成睡眠失衡；同樣的，覺醒的神經傳導物質變多，或是抑制的神經傳導物質減少，也會讓睡眠失衡。換句話說，兩者應像蹺蹺板保持在平衡的狀態下，才能有正常的睡眠。
李信謙做的研究也發現，腦創傷發生後，其實不只睡眠變不好，基本的睡眠結構也會改變，比如淺層的睡眠增加，屬於做夢階段跟記憶形成有關的快速動眼期睡眠，也會變得比較不穩定。
以交通事故或遭到攻擊而導致腦創傷的患者來說，當他們出現創傷後壓力症候群，每次閉眼睡覺時，那些驚恐的畫面就可能出現，有時會在入睡之後，有時則是睡到一半就被惡夢驚醒，而這是過去常被拿來作為創傷後壓力症候群的診斷標記之一。
後來醫界逐漸發現，除了入睡困難、睡眠維持不佳及常有夢魘外，這些患者也容易出現早醒的現象，甚至因晚上睡不好，隔天白天覺得非常疲累，出現嗜睡或暈眩等軟性的神經學症狀。從這些病患的臨床症狀，不難發現頭部遭到撞擊導致的腦創傷，即使只是輕度，對日常生活的影響其實挺大的。
李信謙解釋，睡眠是每天都要經歷的過程，出現睡眠障礙的初期階段，如果沒有好好處理，這些患者可能會對睡眠這件事感到焦慮。本來只是頭部撞擊引起的失眠，最後卻可能演變成獨立的慢性失眠，每天活在擔心失眠和失眠引起的焦慮之中，痛苦萬分。
使用安眠藥是最後一招
對於輕度腦創傷患者，李信謙建議一開始就要給予衛教宣導，讓他們知道睡眠障礙有可能是頭部遭到撞擊引起的，雖然已無法改變頭部被撞擊的事實，但只要能夠儘早處理，還是可以維持比較好的生活品質。
不過，他也強調，過猶不及都不好，完全不去管它，當然不好，而太過積極的處理，如服用安眠藥雖然比較容易入睡，但長期下來卻可能衍生過度依賴安眠藥的另一個問題，恐怕更難處理。
李信謙建議在給予衛教之外，也要同時處理共病的問題，例如頭部遭到撞擊時併發的其他身體傷害，像骨折、肢體撕裂傷，或是急性壓力反應及後續出現的創傷後壓力症候群。
若是骨折、肢體撕裂傷等生理性傷害，可就醫接受治療。如果是急性壓力反應或創傷後壓力症候群，可適度補充作用於血清素等神經傳導物質系統、有助情緒穩定的藥物，待這些情緒障礙緩解後，睡眠品質自然就會變好。
另外一個可以選擇的方法，就是透過心理學和行為學的介入，像是使用認知治療中的某些特殊行為技巧，也可以協助解決創傷後壓力症候群的症狀，讓睡眠趨於穩定。從衛教、處理共病到認知行為治療，都屬於全面治療的必要手段，病患可從中重新認識自己，並找出一些比較不好的睡眠行為，再加以適度調整，才能改善自己的睡眠。
當這些方法都試過，睡眠障礙仍無法獲得明顯改善時，李信謙才會考慮採用安眠藥治療。目前採用的大都是作用在「苯二氮平類」受體的安眠藥，較有名的是「史蒂諾斯」，主要作用在透過調節腦內抑制性神經傳導物質- 胺基丁酸的濃度，啟動抑制神經元，幫助病患儘快進入睡眠，並達到穩定睡眠的狀態。
如此審慎用藥的原因，除了擔心長期使用安眠藥可能出現的藥物依賴，另一方面是擔心苯二氮平類安眠藥在抑制神經衝動之餘，也會影響到認知功能，記憶力會變得不好，常常會忘東忘西，而且長期使用還和失智症有些關聯，反而影響日常生活及職場工作的表現。
（本文摘自／輕度腦創傷其實很傷！ 別忽視它帶來的影響／發光體文化）
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