日前，新竹一名80多歲大腸癌患者，術後體力不佳且進食量少，必須採鼻胃管餵食，可是經過半年的商業管灌配方餵食後，卻出現嘔吐、嗜睡、反應遲緩及意識混亂等症狀，就醫檢驗後，醫師發現可能因一般商業配方的鈉含量過低或清洗管子的用水過量，造成電解質不平衡，因而出現低血鈉的症狀。營養師也表示，雖然商業管灌配方的熱量和營養足夠，但並非一體適用於所有患者。台大醫院新竹分院癌症中心營養師鄭竹芸表示，一般大眾認為商業管灌配方應該是足以提供病患術後所需的營養需求。實際上，商業配方有其限制性，使用於不同的病患也許會產生差異。即使，管灌配方提供的總熱量足夠，病患仍可能發生電解質不平衡的問題，例如低血鈉症。 低血鈉的症狀包括噁心、嗜睡、反應遲緩、意識混亂，昏迷等。發生低血鈉的原因，與疾病本身的影響有關之外。一般而言，病患從商業配方所攝取的鈉量，通常低於經口正常進食所應獲得的鈉量。長期使用商業配方灌食者，若因體內代謝改變造成鈉的需求量增加，或是灌食時配方過度稀釋、清洗管子用水過量，導致過多水分輸入，亦可能出現低血鈉，建議可添加食鹽，加入配方或沖洗管子的溫水中，再持續監控血鈉值的變化。
