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2023年12月1日起健保開放免疫治療–PD-L1抑制劑於小細胞肺癌之給付！本次通過給付之PD-L1抑制劑在合併化學治療下，可延長擴散期小細胞肺癌患者整體存活期約2個月，使用合併免疫治療和化學治療者，相對於單獨使用化學治療者，在觀察期限內降低死亡風險24%，為國際治療指引建議優先使用藥品，故率先通過給付。針對此項好消息，高醫附設中和紀念醫院胸腔內科主治醫師暨醫學院教授楊志仁表示，依台灣健保資料庫和癌症登記報告顯示，小細胞肺癌中位數存活時間僅約8個多月，如何增強第一線治療藥物效果是當務之急，如今突破性免疫藥物合併化療獲得健保給付，有望為小細胞肺癌病友帶來更長且更有生活品質的生存時間！ 小細胞肺癌腫瘤一個月就大一倍！PD-L1抑制劑讓5年存活率倍增 「治療小細胞肺癌的難關就是沒有新的藥物！」楊志仁醫師談到這次健保給付對小細胞肺癌病友的意義時直言，「相對於帶有驅動基因、可以設計標靶藥物來治療的非小細胞肺癌來說，小細胞肺癌的預後其實是最差的，台灣患者的5年存活率僅約5%，看起來很不好，但其實已經比國際上的2%好了！這次通過給付的免疫治療PD-L1抑制劑合併傳統化學治療的組合，臨床試驗上看來可將5年存活率提高到12%，有望讓台灣的小細胞肺癌治療成績更加進步，也對患者極具意義。」 小細胞肺癌治療為何如此棘手？楊志仁醫師分析，依最新110年國健署癌登資料顯示，小細胞肺癌雖約僅佔所有肺癌的6.8%，但因其具有生長與惡化快速的特性，故高達84%發現就屬於晚期的擴散型小細胞肺癌，對這群病患局部放射線治療的角色有限，過往僅有化學治療可選擇。而化療雖剛開始反應率約6成頗高，但非常容易復發，一旦復發後，第二線化學藥物的反應大概只剩10%左右，「當化療失效時，腫瘤長大得非常快，一個月體積就可以大一倍，很多病人只能放棄，往往撐不過幾個月就走了。」 阻止免疫檢查點結合喚醒T細胞 大型臨床試驗結果顯著拉長存活時間 小細胞肺癌近30年未能突破的治療瓶頸，直到免疫療法出現後終於有了突破。楊志仁醫師說明，針對小細胞肺癌的免疫臨床試驗早在2015年就已展開，陸續完成的大型跨國多中心的第三期臨床試驗顯示，第一線化學治療若能夠同步加上免疫治療，可以讓疾病得到較好的控制。以本次獲得給付的PL-L1抑制劑為例，在名為IMpower133的臨床試驗中，證實以PD-L1抑制劑合併化學治療作為小細胞肺癌第一線用藥時，相對於單獨使用化學治療者，合併治療可顯著改善無惡化存活期，在觀察期限內降低死亡風險達24%，存活時間的進步也達到顯著差異（12.3個月vs 10.3個月），成為小細胞肺癌近期重大的治療進展之一。 免疫治療為何能對抗小細胞肺癌呢？楊志仁醫師解釋，應用於肺癌的免疫療法被稱為煞車蛋白抑制劑或免疫檢查點抑制劑，可調控體內的免疫細胞對抗癌細胞，簡單來說就是我們的免疫T細胞上有個免疫檢查點–『PD-1』，而在癌細胞上則有『PDL-1』，當T細胞上的PD-1和癌細胞上的PDL-1結合時，T細胞就會誤以為癌細胞是自己人，而讓癌細胞逐漸變大，最後不可收拾；免疫檢查點PD-L1抑制劑就可以抑制免疫檢查點間的結合，重新活化T細胞攻擊癌細胞，使腫瘤得到控制。 連低劑量電腦斷層都難早期發現 健保給付小細胞肺癌免疫治療搶生機 在健保給付前，楊醫師就已有約8位小細胞肺癌的病人曾使用此PD-L1抑制劑合併化療，所有病人對於此藥物組合都有不錯的反應，到目前為止有一半的擴散期小細胞病患疾病維持超過一年沒有惡化！「這樣的治療成績在以往是很難以想像的！雖礙於藥物較昂貴，大多數病人都只打約4~6次免疫治療就先暫停，但目前病情都已進入穩定追蹤期，期待健保給付後可為病人帶來更多生機。」 「小細胞肺癌的病人超過9成都是抽煙族群，男性佔比87%，很多都是從事勞動的藍領，年輕時為了一家大小溫飽奮鬥，到老要享清福時突然咳嗽、吃不下暴瘦，一檢查就發現是小細胞肺癌，且往往已經擴散全身轉移，生活品質非常糟糕，讓人看了十分不捨」，醫者父母心，楊醫師除感謝健保署本次將免疫治療合併化療納入第一線擴散期小細胞肺癌的給付外，也同步呼籲戒菸重要性。「現在多數醫院都設有戒菸門診，提供戒菸諮詢和治療，畢竟國外的證據顯示，連低劑量斷層掃描都不容易找到初期的小細胞肺癌，故唯有儘早戒菸才能真正減少風險，遠離小細胞肺癌造成的悲劇。」 （圖/高醫附設中和紀念醫院胸腔內科主治醫師暨醫學院教授 楊志仁醫師）

（優活健康網新聞部／綜合報導）台灣對癌症治療有新的進展，中國醫藥大學校長洪明奇院士帶領的國際科研團隊與美國德州大學安德森癌症中心合作研究發現，腫瘤微環境中的免疫T淋巴細胞（T細胞）可藉分泌含PD-1之外泌體，阻斷癌細胞表面以及癌細胞外泌體上的PD-L1分子，進而促進T細胞對癌細胞的殺傷作用，以抑制腫瘤生長，此一研究成果將為癌症外泌體治療提供了全新策略方向，從而造福癌症病患。洪明奇帶領的國際科研團隊，最新發表名為在三陰性乳腺癌中發現活化T細胞可分泌PD-1外泌體以抵抗PD-L1介導的免疫抑制功能之探討—Activated T cell-derived exosomal PD-1 attenuates PD-L1-induced immune dysfunction in triple-negative breast cancer的研究論文，榮登國際知名期刊《癌基因》（Oncogene），受到醫學界的高度重視。近年來，免疫檢查點抑制劑療法，如PD-L1，PD-1，CTLA-4等抑制劑，為癌症免疫治療取得了矚目的成績。但如何進一步提升免疫治療的效果，科學家們仍持續不斷的在基礎研究中找尋蛛絲馬跡。其中，對於癌細胞產生外泌體以影響治療效果的研究，逐漸地受到科學界重視。T細胞可以像發射飛彈般遠距攻擊癌細胞現今已經知道癌細胞會表現出一種叫PD-L1的分子，可與人體免疫系統T細胞上之PD-1受體結合，進而關閉T細胞消滅癌細胞功能。洪明奇國際科研團隊先前更發現，癌細胞更會像發射飛彈一樣，以外泌體的型式將PD-L1發射出去，在遠程就抑制T細胞的抗癌功能。然而，T細胞是否有類似的反制機制，尚不得而知。在此最新研究發現，免疫T淋巴細胞同樣也可以分泌攜帶PD-1的外泌體，抵抗腫瘤細胞PD-L1的免疫抑制作用。不但可遠程抑制癌細胞上的PD-L1，更可中和癌細胞所發射出的PD-L1外泌體，從而有助於T細胞反制與清除腫瘤細胞的攻擊；也就是說，T細胞也可以如發射像飛彈一般遠距攻擊癌細胞。研究團隊這項外泌體之於腫瘤免疫領域的研究成果，揭示了對免疫系統克服癌細胞的生物功能之全新認知，為開發治療性外泌體提供了全新理論基礎，有助於未來的外泌體和免疫治療研究，期創造新的癌症治療手段，從而造福癌症病患。洪明奇說明，在之前研究中發現，三陰性乳腺癌細胞可以分泌攜帶PD-L1分子的外泌體，「遠程打擊」免疫T細胞，通過結合PD-1受體使T細胞失活，喪失了對癌細胞的殺傷作用。相對的，那麼T細胞是不是也有可能的配備「防禦系統」，以外泌體來反制癌細胞的PD-L1「飛彈攻擊」呢？在這個研究中，團隊發現了T細胞不只有防禦性的「愛國者飛彈系統」更也可做為「飛毛腿飛彈」直接攻擊癌細胞。研究團隊創新性地提出了抑制性免疫檢查點受體PD-1的抗癌作用： T細胞可以將生成的PD-1分子以外泌體的形式「發射」出去，通過佔據癌細胞表面PD-L1位點以及中和癌細胞分泌的PD-L1外泌體，來抵抗癌細胞利用PD-L1介導的T細胞失活，從而維持了T細胞對癌細胞的殺傷作用。在臨床應用層面，治療性外泌體是癌症靶向治療的一大熱點。外泌體具有體積小，穿透性強，生物穩定性高的特點，並且可以利用其囊形結構包裹小核酸及化療等藥物，被視為良好的癌症治療載體。此項研究指出外泌體除了作為載體之外，更可創新性的在外泌體表面增加抑制性免疫檢查點分子，以進一步加強抗癌效果，這將為未來外泌體與癌症治療的領域提供了一個新的方向。