阻塞性黃疸
黃疸是指病患皮膚氾黃與眼白(鞏膜)部分呈現黃色變化，這是因為血中的膽紅素過高所造成。通常血中膽紅素大於3mg/dl，臨床上就可看出有黃疸的變化。
造成黃疸的原因有很多，一般會先分成三類：
- <1>溶血性黃疸
- <2>肝細胞性黃疸
- <3>阻塞性黃疸
溶血性黃疸屬於血液科的範疇；而肝細胞性黃疸則發生於國人常見之肝炎、肝硬化；阻塞性黃疸則為任何原因造成膽道系統的機械性阻塞所致。
何謂阻塞性黃疸？
阻塞性黃疸是指膽汁在由肝細胞製造後，經膽道系統，流入十二指腸之過程中，任一解剖位置發生阻塞而使膽汁滯留而稱之。包括肝內膽管、總肝管、總膽管或十二指腸乳頭(華特壺)，受到各種原因之阻塞，膽汁排不出，便會造成黃疸。
那些情況會被誤認為黃疸？
有一種假性黃疸稱為胡蘿蔔素血症(carotenemia)，是因為攝取胡蘿蔔素太多或甲狀腺功能不足，看起來皮膚黃黃的，但不是真的黃疸，必須加以區別。另外，居住在海邊的居民，常因日照與風吹之故，眼白部有黃紅之眼翳，會被誤認為鞏膜呈現黃疸。
阻塞性黃疸之原因
任何原因，只要使膽管受到阻塞，就會產生阻塞性黃疸，這可以分兩部份來介紹。
一是良性的病因，像是最常見的
- 膽管結石或膽囊結石（Mirrizzi’ syndrome）石頭阻塞了膽管，造成膽汁無法排入十二指腸。
- 慢性胰臟炎病人形成胰頭部假性腫瘤，從外而內壓迫膽管。
- 膽管因發炎或手術後造成之狹窄。
- 其他如罕見的膽道出血（hemobilia），血塊阻塞了膽管，造成黃疸；肝吸蟲或誤入膽道的蠕蟲等。
另一是惡性的病因，如
- 膽管本身或膽囊的惡性腫瘤（膽管癌）
- 胰臟頭部癌
- 華特壺腹癌──即十二指腸乳頭癌
- 肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住膽管─ 即所謂的黃疸型肝癌
- 癌症病患膽管旁之腫大的淋巴結壓迫膽管造成膽管阻塞。
阻塞性黃疸會有哪些症狀？
患者會主訴尿液顏色變深(茶色)，大便色澤變淡，甚至變成白陶土的顏色（clay colored stool）。理學檢查可見皮膚與眼白變黃。如果是結石的原因，病人會腹痛、發燒的情形，這是因為產生膽管炎之故。若不及時處理，會嚴重而導致敗血症。若是惡性腫瘤造成的黃疸，則病人通常較不會有急性劇烈腹痛，這就是所謂的無痛性黃疸(painless jaundice)，病患會有體重減輕，食慾不振與皮膚搔癢之情形。有的病人甚至會有凝血不全的問題。
如何診斷阻塞性黃疸？
診斷阻塞性黃疸，最重要的還是病人的病史與身體上的發現，之後再輔以檢查工具如實驗室數據、影像學檢查証實。首先，詳細地詢問病史，先把溶血性與肝細胞性黃疸排除，若有發燒、腹痛情形，可能是膽結石造成的膽管阻塞與膽管炎。若是體重減輕，大便顏色變淡且上腹部理學檢查發現有腫塊狀物，就應懷疑是惡性阻塞性黃疸。另外，身體理學檢查應注意有否鎖骨上淋巴結的轉移。
做完病史與理學檢查後，一般會有大概之初步診斷。接下來會安排實驗室與影像學檢查。實驗室檢查包括常規血液、生化、尿液與腫瘤標記的檢查。
阻塞性黃疸病人不只膽紅素總量會上升，直接性膽紅素應同時上升。溶血性黃疸則膽紅素總量會上升，直接性膽紅素則少上升。
尿液檢查阻塞性黃疸病人中應不會出現尿膽紅素原(urobilinogen)，因為尿膽紅素原是必須經過腸肝循環才有的代謝產物，若是阻塞，膽紅素不會流入腸道，腸肝循環的代謝產物尿膽紅素原(urobilinogen)理當應不存在。一些肝、膽、胰的腫瘤指數(AFP, CA19-9,CEA)可做為惡性阻塞性黃疸的診斷參考，但不可完全依賴。
影像學檢查是診斷阻塞性黃疸最重要項目。腹部超音波檢查是診斷阻塞性黃疸最迅速且無侵襲性的檢查，同時沒有放射性，是檢查肝膽胰病人的最佳選擇。它可以直接顯示出擴大的膽管（阻塞性黃疸的証據），有否結石在膽管內，也可以發現是否有肝癌、膽管腫瘤或胰臟頭腫塊。當然，超音波有它的限制，像是肥胖的病人，腸氣過多時，或是腹部有手術疤痕都會影響超音波之操作與診斷。
電腦斷層甚至更昂貴的核磁共振可以看清腹部的器官，不會受到腸氣的干擾，但缺點是必須暴露在輻射線下。一般常規腹部X光檢查，除了鈣化之膽結石、胰臟鈣化外，所提供之臨床資料有限。
對於阻塞性黃疸病人，另一項重要的檢查是內視鏡超音波(EUS)，自從1979年問世以來，如今已廣泛應用在消化器官的檢查，尤其是膽胰的部份。內視鏡超音波可以診斷百分之九十以上胰臟疾病，且管腔內內視鏡超音波(IDUS)更可診斷出膽管內是否有細小的石頭，這無法經由其他精密檢查得知。
另外，一種診斷兼治療的工具，稍具侵襲性但也是不可或缺的檢查，就是經內視鏡逆行性膽胰攝影(ERCP)。利用比一般胃鏡稍粗且長之十二指腸鏡，經口伸入病患體內‧到達患者的十二指腸第二部，找到總膽管及胰管的共同出口處 ─ 十二指腸乳頭，以一支細細的導管伸入膽管或胰管內，注入水溶性X光顯影劑，在X光透視下，對總膽管、膽囊、肝內膽管及胰管顯影，可以清楚地觀察膽管及胰管的結構，來診斷膽胰的問題。它同時可以直接觀察十二指腸乳頭附近之構造，對附近之腫瘤亦可直接作細胞學刷檢及切片檢查。
除此之外，ERCP可以執行內視鏡手術，將十二指腸乳頭切開，使用各種器械，將結石取出，或對惡性腫瘤造成的阻塞做引流治療。若萬一經內視鏡膽胰攝影失敗，就必須做經皮穿肝膽道攝影與引流，這也是侵襲性檢查，且當患者有大量腹水或凝血功能不全時，則施行上較為危險。
阻塞性黃疸之治療
既然是阻塞，當然要疏通阻塞的病灶。解決的方式有內視鏡治療術與手術，但主要還是以手術為主。由於內視鏡治療技術日新月異，除了惡性腫瘤，必須施行剖腹根除性手術外，例如膽管結石，就可以利用內視鏡逆行性膽胰攝影技術，利用電刀將十二指腸乳頭切開，再利用各種取石與碎石的器械達到清除膽管內結石的目的。
病人經過這種治療，大幅降低剖腹手術的風險。話雖如此，但對於太大困難取出的膽管結石，或有合併症(Mirrizzi’s syndrome)，有時還是得回歸到剖腹手術上。對於惡性腫瘤的治療，外科手術是唯一可以根治腫瘤的方法。但許多病人在被診斷出惡性腫瘤時，已經無法開刀了。
此時有兩種方式可以解決
一是雙繞道手術，即膽管與腸，胃與腸做繞道手術，前者是解決黃疸的問題，而後者則解決將來進食問題。
二是以內視鏡置放支架解決黃疸問題．支架有兩種選擇，一種是塑膠，另一種是金屬的，兩者時間久了之後，均會阻塞。或許金屬支架發生阻塞的時間會長一些。
隨著時間的過去，當腫瘤侵犯到十二指腸造成胃出口阻塞無法進食時，可以內視鏡放置腸道支架來解決進食的問題。對於阻塞性黃疸的病人，我們常使用內視鏡鼻膽道引流術（ENBD），這是一種接替性治療，主要目的是先緩解黃疸，讓病人狀況好轉之後再決定下一步驟的治療，是手術、內視鏡取石或置放支架前的過度措施。
鼻膽道引流不僅可以引流膽汁，還可以將膽汁送去培養，以做為使用抗生素的參考。如果治療性的內視鏡膽汁引流術失敗，阻塞性黃疸病人就必須接受經皮穿肝膽汁引流術，這雖是治標不治本之方法，但當患者無法手術，或腫瘤、結石之位置無法以內視鏡解決時，這是唯一可以疏通阻塞性黃疸的方法。
結論
阻塞性黃疸過去必須藉助外科手術才可以解決的黃疸，但隨著內視鏡治療術的進步，有些阻塞性黃疸病人可以經由內視鏡治療來解決。但對於可切除的腫瘤，手術是唯一的選擇。對於無法切除的腫瘤，可以選擇經由內視鏡治療來進行姑息性療法，雖不能全然改善存活率，也可增加病人的生活品質。
