異位性皮膚炎邁向精準治療時代-健保給付用藥選擇更多了
仲夏大暑對全台37萬名異位性皮膚炎患者猶如酷刑，天氣悶熱汗流不止，導致皮膚慢性發炎、紅斑搔癢、丘疹、皮膚乾燥無光澤，但越抓越癢、越癢越抓，可能破皮滲液，造成細菌感染，必須長期用藥。
異膚患者以兒童和青少年為大宗，台灣皮膚科醫學會統計，十歲以上異膚患者約有三成八屬於中重度，他們正值青春年華，卻因病況外顯，如皮膚脫屑、出現紅疹，以致晚上睡不好，情緒焦慮，白天精神欠佳，無法好好聽課，也常受到周圍他人異樣眼光，身心壓力大。
過去二十年傳統治療藥物對中重度異膚患者效果有限，幸而新藥研發推陳出新，繼2019年12月第一個生物製劑杜避炎（ Dupilumab）有條件納入健保後，今年4月也通過健保給付第一個口服小分子標靶藥物銳虎（Upadacitnib），很快的6月健保又給付第二款口服小分子藥物喜繽果（Abrocitinib）用以治療中重度患者，給異膚患者帶來更精準、快速、有效的治療新選擇。
生物製劑精準鎖定發炎因子，小分子標靶藥有效緩解癢感
「十年前的異膚小朋友很可憐，可用的藥物有限，現在已有不少可改善九成病灶的新藥。新藥的用藥順從度也高，因為效果好。」台大醫院皮膚部主治醫師詹智傑說。
他比較生物製劑和口服小分子藥物的療效指出，這兩種新藥的主要差別在於精準度，生物製劑是蛋白質製劑，分子量大，必須以注射方式進入體內才能發揮療效，精準鎖定造成皮膚發炎的介質，減少發炎的淋巴球反應；而新型小分子藥物可以口服吸收，作用在過度活化的發炎細胞，阻斷淋巴球的發炎路徑，一樣可以「打對病灶」。
其次，兩者產生療效的速度也有些許差別。詹智傑指出，生物製劑會把發炎路徑的連鎖反應「壓」下來，平均約2~4週可看到膚況變好；而每天服用一次的口服小分子藥大約吃一週就有大幅改善，尤其是患者最在意的癢感，口服小分子藥物在起效速度這方面略勝一籌。
在使用上需要特別注意的地方，根據衛福部食藥署規定，使用這些異位性皮膚炎的新型口服小分子藥物，為了用藥安全需進行風險管理計畫，針對B型肝炎、C型肝炎和肺結核等慢性感染症進行監控管理，以減少因藥物作用而導致之感染控制不佳情形。
詹智傑強調，異膚病患多數為30歲以下的年輕人和青少年，風險管理計畫提及的慢性感染症以及其他慢性疾病共病比例低，對這些異位性皮膚炎的罹病族群來說，口服小分子藥物是很安全可靠的用藥。
口服小分子藥物和生物製劑通過健保給付的最大意義在於，有更多中重度異位性皮膚炎的患者可以接受更具療效的先進治療，且醫師與病患的用藥選擇性更為多元。
基隆長庚醫院皮膚科主治醫師許仲瑤指出，醫師開藥的三大原則包括療效、安全性和病人喜好度，例如有小朋友怕打針，也有患者不喜歡每天吃藥、怕忘記，醫師會與病人和家屬溝通後，做出最適宜選擇。
她指出，生物製劑安全性高，但門診中仍有少數病患會出現眼睛紅腫發癢等結膜炎副作用，結膜炎輕者可以點眼藥水，若太嚴重就可改換口服小分子藥。她有一位三十多歲的中重度異膚患者，曾自費打生物製劑，施打兩個月後眼睛紅腫，癢的難受，後來申請到健保給付，又試了一次，打了一個月，不料結膜炎仍然沒有轉好，只好換藥。
新藥健保給付有條件
需要提醒的是，健保署雖於2019年12月將生物製劑納入健保給付，但一開始僅限於重度異膚患者。當時給付條件是，患者須先經照光治療3個月，使用兩種口服免疫調節劑各3個月，加上評估異膚發病面積與紅腫、苔蘚化嚴重程度的EASI評分達20分以上者，期限一年，條件相當嚴格。健保署統計，2020年治療異膚生物製劑的健保申報金額為1389萬元，使用人數79人；2021年增至9606萬元，使用人數317人，估計每人每年藥費約在17.6萬元至30.3萬元之間。
也因健保給付生物製劑設下高門檻，得到給付的病人不多，之後在醫學會和病友協會積極倡議下，健保署終於放寬給付條件。自2022年8月起，從原本適用18歲以上的重度患者，放寬至12歲以上的中度和重度病患，造福更多病友。
今年納入健保的兩款口服小分子藥物，給付條件和生物製劑一樣，仍須先經過三個月照光治療、使用兩種免疫調節劑，EASI分數等於和大於16分以上者，若症狀仍未改善，經過申請，健保才會給付新藥。
「健保給付口服新藥的意義，除了方便之外，更重要的是療效。」詹智傑指出，臨床經驗上EASI分數在16分左右不算太嚴，麻煩的是很多病人都達不到前兩者要求，因為年輕病人要上課、工作，小孩子更要父母陪，很難做到每週來醫院照光兩次；而免疫調節劑的療效頂多只能改善五成症狀，對中重度病人來說，「未達需求被滿足的程度」。
詹智傑有位重度異位性皮膚炎病人，從小喜歡游泳運動，但只要下水到游泳池就會被投以嫌棄的眼光，多年來他只能到沒有人的偏遠海邊游泳。在使用新藥後症狀明顯改善，膚況穩定至今。睽違十年他第一次可以如常人般在泳池下體會涼快的水波，回診時心情雀躍地對詹醫師說，他的「人生改變了」。
有不少病人轉診來找詹智傑醫師，他說其實之前其他醫院醫師的治療方案是正確的，但可能因為門診病人太多，沒有時間跟病人好好說明治療計畫，尤其在急性發作期，當皮膚化膿時，必須用強效藥「滅火」，同時先處理細菌感染的問題，接著才能專注治療長期皮膚發炎的問題，所以需要按部就班，逐漸將皮膚發炎改善，進入長期穩定控制的平穩期；可惜有不少病人可能覺得這星期他的症狀都沒有改善，覺得治療無效就不再來了。
治療沒有達標，不妨考慮換藥或加藥
「臨床上有所謂的達標治療（treat to target ），也就是先設定好治療目標，在一段時間內若沒有達標，不說病人不滿意，醫師也應該要積極考慮換藥或加藥。」詹智傑舉例，病人的皮膚炎嚴重度EASI分數若原是20分，醫師評估後希望在三個月內降到10分以下，若沒有在時間內達標，就要調整治療方案。
「醫病關係是緣分，病人要對治療計畫有信心才會配合治療。」詹智傑強調，尤其是初診病況比較嚴重的病人，醫師務必與病人和家屬溝通清楚未來的治療方案，減少因為對於治療時程的錯誤期待，以及不切實際的幻想，而錯失了最有效的長期控制機會。
今夏特別酷熱，異膚病人如何抗暑？
炎炎夏日，一般人都擔心中暑，異膚病人如何抗暑？許仲瑤醫師說，有皮膚病的人排汗功能都不好，因為汗腺無法正常調節，容易刺激皮膚引發癢感。此外，不少醫學研究指出，汗水中的糖分也會讓皮膚發癢，和糖尿病人容易皮膚癢的病因類似，因為汗水中的糖分會讓已經受損的皮膚屏障功能，恢復得更慢。她觀察有些異膚病人本來症狀已經穩定，卻在夏天突然皮膚搔癢發作，但只要好好控制血糖，症狀就緩和了；尤其夏天高溫，很多人會喝冰涼飲料解渴，但含糖飲料容易讓血糖升高，異膚病人還是要少吃甜食，控制血糖。
其次，流汗後可以用濕毛巾擦乾，讓皮膚降溫。許仲瑤指出，很多病人因為夏天熱就不擦乳液，其實異膚病人的排汗功能受損，皮膚很容易乾，還是要勤快地擦乳液，可選擇清爽舒適的牌子，現在市面上也有不少異膚病人專用乳液。
但如果病人的搔癢發作嚴重，必須靠藥物控制，則可以考慮止癢起效快的小分子藥物，快速壓制癢感並恢復生活品質，後續再透過平日的飲食、皮膚保養長期穩定控制病情，度過炎炎夏日。
與醫師討論更適合你的治療方案
在新藥研發與日俱進的今天，異位性皮膚炎已進入個人化精準治療時代，中重度異膚患者要善用健保給付新藥的政策，與醫師好好討論病情，找到最適合自己的治療方案，異膚患者的肌膚恢復往日光彩指日可待。
（本文由異位性皮膚炎病友協會提供）
