經內視鏡逆行性膽胰管攝影術(ERCP)-開啟膽胰疾病診斷

【文章出處】
腸胃道疾病與介入性治療網    www.endoscopy.com.tw/Index.asp

過去對於膽系及胰臟疾病的診斷方法，主要依靠臨床理學檢查、血液檢查、及傳統X光攝影。許多膽管、膽囊及胰臟的疾病仍無法被診斷出來。而膽胰疾病初期的症狀也難以和其他腹部器官疾病區分。超音波與電腦斷層檢查的發明與應用，使膽胰疾病的診斷更上層樓，提供了臨床醫師迅速、無侵襲性及準確的診斷。然而膽道與胰臟的較細部構造有時無法完全的以超音波或電腦斷層來診斷。1968年MaCune首先以內視鏡到達十二指腸乳頭處，注入顯影劑，在X光協助下，診斷膽胰疾病，是為經內視鏡逆行性膽胰管攝影術的先河。1969至1970年日本醫師更使用側視十二指腸鏡，使經內視鏡逆行性膽胰管攝影術成功率更高。而台灣首例經內視鏡逆行性膽胰管攝影術是由台大醫院王德宏教授於1973年所完成。

何謂經內視鏡逆行性膽胰管攝影術？
經內視鏡逆行性膽胰管攝影術，簡稱ERCP(Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography)，是利用比一般胃鏡稍粗且長之十二指腸鏡，經口伸入病患體內‧到達患者的十二指腸第二部，找到總膽管及胰管的共同出口處 ─ 十二指腸乳頭，以一支細細的導管伸入膽管或胰管內，注入水溶性X光顯影劑，在X光透視下，對總膽管、膽囊、肝內膽管及胰管顯影，清楚描繪出這些構造，使這些異常的構造顯現出來，以進行診斷。也就是說，進行經內視鏡逆行性膽胰管攝影術，需要十二指腸鏡、水溶性顯影劑、注射細導管及X光透視。其中十二指腸鏡為側視鏡，與一般直視胃鏡不同，故非所有內視鏡醫師都會執行。

 除了診斷外, 因為可到達總膽管及胰管的共同出口處 ─ 十二指腸乳頭，還可以由此進入膽胰管從事許多不同的治療, 例如乳頭切開術、各種取石術、碎石術、各種引流管、支架的置入、細胞刷檢術、膽道擴張術、膽胰管內超音波術、子母鏡等。

哪些病人需要接受經內視鏡逆行性膽胰管攝影術呢?
1、阻塞性黃疸的診斷與治療：
對於阻塞性黃疸，最重要且最直接的診斷工具就是經內視鏡逆行性膽胰管攝影術。造成阻塞性黃疸之疾病，包括膽管結石、膽管炎、膽管腫瘤、胰臟頭部腫瘤、十二指腸乳頭腫瘤、膽管狹窄, 手術後遺症、膽管先天異常、膽道寄生蟲‧慢性胰臟炎等，均可經由此檢查獲得確實的診斷。除了作為診斷外，經內視鏡逆行性膽胰管攝影術也提供了很好的治療工具。包括總膽管結石的碎石、 取石術；緩解阻塞性黃疸的引流術，可以置入暫時性或永久性的支架或引流管達到疏通阻塞的治療效果。

2、胰臟疾病：
經內視鏡逆行性膽胰管攝影術也是胰臟疾病的重要檢查工具。它可以描繪出胰臟癌、胰臟腫瘤、慢性胰臟炎、先天性胰管異常等疾病所造成的胰管變化。目前透過此種檢查還可以治療某些慢性胰臟炎引起的胰管狹窄、胰管結石，以解決慢性胰臟炎的疼痛。

3、特殊膽管疾病：
包括原發性硬化性膽管炎、自體免疫膽管炎、肝內膽管結石、先天性膽管異常，有時須借助經內視鏡逆行性膽胰管攝影術來診斷及區分。

膽囊疾病過去常經由經內視鏡逆行性膽胰管攝影術來幫忙診斷。但因新型超音波與電腦斷層之發展，目前經內視鏡逆行性膽胰管攝影術在膽囊疾病之角色已減少許多。

哪些病人不適合經內視鏡逆行性膽胰管攝影術？
1. 任何不適合內視鏡檢查之情形，.如患者無法張口、上消化道的狹窄或穿孔。
2. 患者無法合作者，也無法施予經內視鏡逆行性膽胰管攝影術。
3. 患者意識不清，有吸入性肺炎的危險，除非特殊情況，一般也不施予經內視鏡逆行性膽胰管攝影術。

另外有胃部分切除及第二型胃腸吻合者，會有施行上之困難，雖然有報告宣稱成功率達八至九成，通常沒這麼高，而且產生併發症之機會也比較多。許多患者有先天或後天性的十二指腸憩室，也增加經內視鏡逆行性膽胰管攝影術執行上的困難。

病患之術前準備
病人要接受經內視鏡逆行性膽胰管攝影術前必須充分瞭解這個手術的適應症、操作過程、可能之併發症與填寫同意書。術前要空腹8小時以上，而且必須檢查血液、生化等。如果要進一步進行內視鏡十二指腸乳頭切開術，要確定是否有凝血方面的問題，若有服用抗凝血劑或抗血小板劑如阿斯匹靈或Pravix，必須停藥一週以上。必要時醫師會給予維他命K的靜脈滴注或凝血因子。對於有風溼性心臟病、接受過人工瓣膜置換術、過去有心內膜炎病史等情況，術前常會給與預防性抗生素。

如何進行經內視鏡逆行性膽胰管攝影術？
和一般的內視鏡檢查類似，病患在檢查前需取出假牙，然後採取趴下或左側臥的姿勢。通常醫師會給病患的咽喉噴灑局部麻醉劑，以減少喉部的不適感，同時也會給予解痙劑，如Buscopan來減少腸胃蠕動，方便檢查。另外，由於檢查花費的時間比較久，有時候也會給予病人少量Demerol來減少檢查時的不舒服。至於是否要進行意識上麻醉，則依各醫院而不同。

術後應注意哪些事項？
病人建議禁食2 - 4 小時。 之後幾餐宜清淡飲食。患者須注意排便的顏色，以了解膽汁流通情況。同時須注意是否有嚴重上腹部疼痛、解黑便、發燒等情形。

術後可能有哪些併發症？
經內視鏡逆行性膽胰管攝影術已是一種成熟的技術。然而它仍有少數的併發症，約有百分之五的患者可能併發胰臟炎，更少數的患者產生膽管炎、出血、腸道穿孔等併發症，通常死亡率少於百分之一。

併發症如何處理？
1、胰臟炎：
一般而言經內視鏡逆行性膽胰管攝影術引發的胰臟炎多為一過性, 患者只要禁食數日補充適當水份電解質即可。當然，產生嚴重甚至於致命的胰臟炎也會發生，但極為少數。
2、膽管炎：
一般以適當抗生素治療。若膽管阻塞不通則須設法疏通阻塞的膽管，包括再施予經內視鏡逆行性膽胰管攝影術置入引流管、取石或接受經皮穿肝膽管引流術、或是手術。
3. 腸道穿孔：
和一般的內視鏡檢查一樣，經內視鏡逆行性膽胰管攝影術，也會有腸道穿孔的併發症。尤其是曾接受過胃部分切除合併B-II胃腸吻合術者，腸道穿孔的併發症較高。治療方面，先採內科治療, 包括禁食、抗生素治療、鼻胃管引流。 幾天內應會痊癒。但若症狀惡化，則須以手術治療.

從上世紀至今，經內視鏡逆行性膽胰管攝影術一直是膽道、胰臟疾病的重要診斷及治療工具，進而也提供了免除開腹手術的治療方式。惟核磁共振膽胰管攝影術 (MRCP)之發展，經內視鏡逆行性膽胰管攝影術的診斷功能已大量被其所取代。但經內視鏡逆行性膽胰管攝影術的治療角色，仍屹立不搖。現今大部份總膽管結石及阻塞性黃疸，幾乎都嘗試以經內視鏡逆行性膽胰管攝影術之相關技術來治療。台大醫院在經內視鏡逆行性膽胰管攝影術及其相關治療術，有高達97% 病例為治療性，而非診斷性。然而經內視鏡逆行性膽胰管攝影術較一般內視鏡困難，需有經驗之內視鏡醫師方能安全執行。