內視鏡黏膜切除術-取代開腹手術之低侵襲性內視鏡治療

內視鏡黏膜切除術之發展乃是針對具腸胃壁表淺病灶之病患，不願意或無法接受手術時，在內視鏡直視下所進行之局部切除。病患並不必開腹手術。自 1983年，日本Tada醫師報告首例使用內視鏡黏膜切除術切除早期胃癌的成功病例後，20多年來，隨著內視鏡器械及操作技術的進步，黏膜切除術在技術上已改良精進不少。同時，並不局限於不願意或無法接受手術之病患，目前一般表淺病灶，只要病患願意，均可使用此種不必開腹手術的治療法。在日本，更是早期食道癌、胃癌、腸癌之標準治療法。

何謂內視鏡黏膜切除術?

內視鏡黏膜切除術是指在內視鏡操作直視下，割除局部表淺食道、腸胃壁病灶稱之。它最主要的目的是希望，使用微創的內視鏡手術，達到腫瘤根除或組織取得的目的，而取代部份外科剖腹手術。黏膜切除術與外科手術比較起來，優點是恢復快，缺點是怕有影像學檢查不出來知淋巴轉移。但腸胃壁表淺病灶(早期癌)本來淋巴轉移的機率就較低，較不必擔心。根據過去發表的文獻，早期食道癌之內視鏡黏膜切除術五年存活率可達97.9%。早期胃癌之內視鏡黏膜切除術，復發率1.9 -2.0%，五年存活率可達99%。
 
哪些病人適合做黏膜切除術呢?

早期腸胃道癌症(包括食道、胃、十二指腸、大腸)，一般會經內視鏡超音波(Endoscopic Ultrasonography)證實，且影像學檢查沒有局部淋巴結轉移者，是最好的候選者。此外，一些內視鏡超音波已證實之黏膜下腫瘤(比如平滑肌瘤、異位胰臟或囊腫)的生檢(unroofing process)也可以使用這個技術，來達到組織學診斷的目的。除此之外，在黏膜異生(即癌前病變) 的去除方面，像是Barrett’s食道黏膜的切除，也是適應症之一。

哪些病人不適合做黏膜切除術呢?

並不是所有的早期腸胃道癌症均適合做此手術，像是有潰瘍、或深度達到下黏膜(接近肌肉層)或分化程度不好的癌細胞、或解剖位置不恰當、有凝血問題而無法矯正者等，均不建議做黏膜切除術，因為復發與併發症的機率很高。

病患之術前準備

病人要接受黏膜切除術前必須充分瞭解這個手術的適應症、操作過程、可能之併發症與填寫同意書。術前一天要空腹十二小時以上，而且必須檢查血液、生化等，是否有凝血方面的問題，若有服用阿斯匹靈或其他的抗凝血劑，必須停藥一週以上。

如何做黏膜切除術?

一般會給予病人麻醉，常用的是pethidine加midazolam或 pethidine 加 diazepam 的組合。實行時，病患左側臥。我們現在用的切除方法大約有3種，均源自日本。第一種是Strip Biopsy，先將生理食鹽水打進病灶內，讓黏膜打腫起來之後，用鑷子將病灶夾起，再用環狀切割器將病灶切下來；第二種方法是EMR-C (cap) ，由日本Inoue醫師13 年前所發展出來，其方法就是在胃鏡前端裝一個透明的環，將病灶吸進環內之後，再切除。最後一種方法是EMR-L (ligation)，此法與前一種類似，但加一道步驟，在病灶吸進環內之後，先用橡皮圈圈住，再行切除。這三種方法均能得到滿意的結果。重點是生理食鹽水要打的多，讓黏膜與下面的組織能充分分開來，這樣才可以減少併發症的發生。而範圍大的病灶則必須同一次內視鏡進行多次之黏膜切除術，但穿孔及復發機率較高。

術後應注意哪些事項?

一般來說，做完切除術後應空腹24小時後再進食。剛開始進食的時候，應避免刺激性食物。若黏膜切除是在食道或胃，可使用制酸劑與黏膜保護劑加速傷口的復原。若是在大腸，避免會造成腹瀉之藥物與食物，並應避免高渣飲食，且也不適宜熱水坐浴。

黏膜切除術有哪些併發症?應如何處理?

內視鏡黏膜切除術有兩大併發症，一是出血，一是穿孔。出血可以用止血夾止血，而穿孔若是洞很小的話，也可以用止血夾補起來。若有併發症發生，比如解黑便或血便，應施以內視鏡止血。若有穿孔的情形，應視穿孔的位置決定其處理方式。以食道而言，應注意是否有發燒與胸痛加劇的情形。若有，應予以外科手術修補。以胃而言，應放鼻胃管減壓、保持禁食、給與降胃酸的藥，再視病人情形，決定下一步的做法；若肚子持續脹痛，且有腹膜炎情形，應立即外科手術處理。以大腸而言，若肚子持續脹痛，也應立即外科手術處理。

若有殘留癌細胞該如何處置?

有時病理報告指出，切除的黏膜邊緣仍有殘留癌細胞時，我們可以再做一次黏膜切除術，來清除殘留的癌細胞；或使用內視鏡氬氣電漿凝固術(APC)做輔助治療 (adjuvant therapy)，做法是燒灼(ablation)已做完黏膜切除術後留下的潰瘍邊緣，以達到癌細胞完全根除的目的。

結語

除了對於年紀大、或同時合併有多種慢性病、或復發的早期癌症者，最適合做黏膜切除術外，一般病患亦可受惠於此技術。病患不僅恢復快，且沒有剖腹手術的術後照顧問題，在目前強調微創手術的時代與健保財務吃緊情形下，實不失為一種處理早期癌症的好方法。