前十字韌帶斷裂

近年來，各類的運動風潮在我們社會已漸漸普遍。尤其是青少年與青年人口，熱衷激烈運動的比率也愈來愈高，在運動強度及速度日漸提昇之時，運動傷害發生的機率也愈來愈常見。大部分的運動傷害是可自己痊癒的，其運動傷害的程度都是較輕微的，然而有許多運動傷害是需要專科的醫師才能診斷出來。

膝關節是最常見發生運動傷害的一個部位
■　膝關節構造
膝關節的構造較為複雜；除股骨、脛骨及髕骨構成膝關節骨骼部分外，裡面還有前十字韌帶、後十字韌帶、內外側半月軟骨、內外側副韌帶與後外側韌帶。另有覆蓋於關節表面的透明軟骨。

■　前十字韌帶的功能
前十字韌帶是維持膝關節穩定的一個重要構造，其主要功能是限制小腿骨向前移動。 維持膝關節穩定的一個重要的構造。

■　受傷機轉
前十字韌帶斷裂常發生在運動傷害、摩托車車禍、和摔傷。受傷的機轉常是一個突然外力加諸於膝關節而致產生膝外翻、外轉、或過度伸直的扭轉，而導致膝關節內的前十字韌帶斷裂。

■　臨床的症狀
受傷當時，約1/4的患者會聽到膝蓋裏面有斷裂聲，然後就發生劇裂疼痛而無法再繼續行動。伴隨來的常是膝部腫脹、膝關節無法活動、膝部不穩定(鬆脫或跑掉的感覺)、走路與上樓梯困難。受傷較嚴重的病人，可能會同時合併有半月板破裂、關節軟骨破裂、內側側韌帶斷裂或後外側組織等傷害。

於急性期過後，約一、兩個月後，膝部腫脹會逐漸消退，走路也逐漸恢復正常。但是病人會發現膝關節鬆鬆的，前後搖晃，上下樓梯會明顯的有膝蓋跑掉的感覺，恐懼跑或跳，大腿肌肉也出現萎縮的情形。嚴重的前十字韌帶斷裂，將使許多籃球運動員無法再接受訓練或上場比賽。

若未治療或保養，進入慢性期後，常因膝關節的不穩定，造成膝關節軟骨的磨損，進而造成膝關節退化性關節炎。

臨床檢查在理學檢查上，可發現膝關節不穩定並且有鬆動的情形，以 Anterior Drawer test或 Lachmen test檢查時，小腿會向前移位，如果大於一公分以上，通常表示已整條斷裂。(圖1) 若強裂懷疑前十字韌帶斷裂時，可已安排磁振造影檢查或關節鏡檢查，來確定關節內韌帶斷裂的嚴重度及相關周圍軟組織是否合併受傷。                   

■　手術時機
單純的前十字韌帶部分斷裂，小腿骨向前移位一般會小於1公分以下，可以用保守復健治療。

目前對於部份前十字韌帶部份斷裂的病人也可使用在關節鏡熱收縮術來使其變得更緊。但臨床反應並不令人滿意。

對於嚴重的前十字韌帶斷裂而造成小腿骨向前移位大於1公分以上、或者有合併其它韌帶或半月板傷害、或是活動力強的病人、或慢性前十字韌帶傷害而有膝關節嚴重不適之症狀等情況，則建議開刀重建前十字韌帶。

■　治療方式
根據臨床經驗，只作韌帶斷裂處縫合，一般癒合能力不好，造成強度會有問題，無法維持膝關節的穩定度。因此目前多主張在關節鏡下作前十字韌帶重建術。開刀作前十字韌帶重建的方式，是重新作一條新的前十字韌帶，以回復其維持膝關節穩定的功能。目前開刀的方法是取適當的肌腱當移植物，在關節鏡下作前十字韌帶重建手術。

以膝關節鏡實施前十字韌帶重建手術中，所使用之移植体可分兩類：自体移植物及人工韌帶移植物。

骨-髕骨肌腱-骨自体移植物，相當被廣為使用。因為兩端帶骨頭，移植物癒合良好。術後有機會發生前膝部疼痛，病人蹲或跪時常會發生酸痛，而感到某些程度不適。另外股四頭肌肌腱移植物則是另一個選擇。這是純肌腱的組織，可避免初期時候的臏骨疼痛。
  
人工韌帶可分為三大類，永久性假體韌帶（如 Gore-Tex, Dacron等），韌帶加強物（Ligament Augmentation Device）及架構式組織內生性韌帶（如Leeds-Keio Ligament）。使用人工韌帶，因為沒有摘取自身組織，因而沒有在摘取處引發合併症的缺點，手術時間因而減少，且無自體移植後，組織強度減弱的壞處。(圖3) 使用人工韌帶的病患，其恢復期短，很快可以回復運動，因此職業運動員較常使用。不過因斷裂比率相較自體韌帶高，所以術後不宜激烈運動。

前十字韌帶手術是以「骨-髕骨韌帶-骨」移植來重建，以往是需要做關節囊切開術，打開膝關節再將「骨-髕骨韌帶-骨」移植到原十字韌帶的位置。本人所實施關節鏡前十字韌帶重建手術，此項手術完全在關節鏡視下執行，不須打開關節囊，因此術後疼痛少、住院期短、恢復快、復健期短。

至於手術中用以固定移植韌帶的界面骨釘，本人採用新的「生物性界面骨釘」。這是一種以聚乳酸所製成的植入物，已證實有高的物理強度，且可被人體吸收，沒有過去使用鈦金屬骨釘永遠在人體內的缺點。手術後，病人不須石膏固定，只要以一個『膝架』(knee brace)輔助固定即可，可以彎曲關節、也可下床行走。 對現代人而言，手術後恢復良好，恢復期短，很快就可以回到工作崗位是我努力的方向。我相信，對需要重建前十字韌帶的病患，此項手術提供最好的選擇。

結論：
關節鏡下前十字韌帶重建手術，是骨科近年來發展成熟度最快的開刀技術之一。手術時間短，傷口小，病人不舒服的程度可減至最低。術後如果加上積極的復健訓練，病人可在三個月恢復一般日常活動，6個月左右回復輕微的運動，９至１２個月後可回復到受傷前的運動能力。但需使用膝蓋作急停及轉彎動作的運動，本人仍是不建議。如籃球、網球、排球 …等。