#清創

（優活健康網新聞部／綜合報導）80歲林阿姨騎機車買菜時和貨車擦撞，倒下瞬間手掌和小腿下部被貨車輪胎「輾壓」，急診檢查發現她右側鎖骨骨折、手背跟小腿都有開放性傷口，小腿撕裂傷一路延伸到足背，醫師並發現其皮膚有撕脫傷情形，後續皮膚大片壞死機率高，此時林阿姨跟家屬才驚覺這不是只是一條簡單的撕裂傷而已。傷口需清創植皮　甚至局部皮瓣重建安南醫院整形外科王冠智醫師表示，像林阿姨這樣「輾壓」過皮膚的情況，往往會被患者跟家屬低估傷口嚴重度，因為他們都只見到外觀長撕裂傷，但卻沒注意到其實皮下筋膜和上層皮膚跟脂肪層早已經分離了，因此皮膚可以滑動，醫療上稱之「撕脫傷」。王冠智醫師指出，皮膚之血液供應主要是來自深層血管藉由穿通支經過肌肉、筋膜、皮下脂肪最後才注入至表皮，而「撕脫傷」常造成穿通支經的血流被阻斷而讓皮膚缺乏血液，這也就是所以經常3~4天後病患皮膚已開始出現水泡、黑斑等壞死症狀時，才會驚覺原來不是只有撕裂傷這麼單純而已。這時，多次清創手術和植皮甚至局部皮瓣重建來處理「撕脫傷」傷口。骨科醫師許峻誠指出，鎖骨骨折如無移位過多或斷端處去壓迫皮膚，通常取保守治療用三角巾來保護受傷手臂，約3個月可初步癒合疼痛減輕；但如移位過多要考慮骨折不癒合的情況，接受開刀固定骨折會恢復比較快，可縮短疼痛時間並及早復健。目前一些臨床醫學資料顯示，手術治療比保守治療在骨折癒合及疼痛控制上有較大幫助。手術治療可降低疼痛及骨折癒合不良現今手術技術進步加上鎖定骨板的發明，改善傳統骨板傷口大且又不夠服貼骨頭產生刺激皮膚問題，骨釘也較不易鬆脫，因此開刀治療鎖骨骨折方式已漸形成主流，可快速降低疼痛及降低鎖骨骨折癒合不良，所導致肩部外觀變形或肩膀無力活動受限及慢性疼痛等後遺症。王冠智醫師表示，經過3~4天觀察期後，林阿姨皮膚已開始出現水泡和黑斑，後續又接受清創手術去除壞死皮膚，最後採用植皮方式來重新置換全小腿下部及足背2/3的皮膚，所幸林阿姨在後續3個月追蹤時間內已正常恢復行走。

（優活健康網記者黃苡安／綜合報導）21歲Ben騎機車「犁田」了，急診醫師說要清創。46歲何小姐小腿上有一個數月未癒的傷口，整形外科醫師也說明需要清創。60歲邱先生因為血管疾病導致足部組織壞死，心臟血管外科醫師也說要清創。「清創」是全世界醫師公認的傷口處理標準模式，並且廣泛應用在各國各外科間，相信大家都聽過這個名詞，但究竟什麼是清創？清創目的又是什麼？ 清創3大目的安南醫院整形外科王冠智醫師表示，清創主要目的有三，去除感染壞死組織、去除生物膜、去除老化細胞，藉由以上三目標達成來促進傷口癒合，以下向大家說明這三項目標和傷口之間相關。 1.去除感染壞死組織當傷口存在太多感染或壞死物質時，我們體內免疫系統會第一個站出來對抗細菌、真菌和病毒侵襲，這是身體自然保護過程，但就像戰爭一樣，局部臨近組織通常會因此持續感染發炎腫脹疼痛，在此情況下傷口較難重建癒合。因此，唯有減少感染壞死組織，傷口才有機會邁入重建期。根據文獻資料顯示，當傷口菌落數如果大於105（隻/每克組織）時，此傷口不會癒合。所以去除壞死組織與降低傷口菌落數是清創首要目標。2.去除生物膜生物膜是「多種細菌聚集形成的聚落」，就是傷口上一層黃灰色薄薄的膜狀物，較難用棉棒擦拭去除。研究發現，生物膜對於身體免疫力及一般換藥有抵抗能力。因此，在生物膜保護下導致細菌大量繁殖，同時產生細菌毒素去抑制和影響傷口癒合，所以當傷口換藥很久還不好，外部又能看到黃灰色薄膜時，往往是有生物膜聚集情況，因此需要清創處理，讓傷口逐步生長癒合。3.去除老化細胞當傷口存在已久，與空氣接觸的部分細胞其分化增生能力會大幅下降，形成非活性細胞，如此一來傷口成長速度將會變得異常緩慢，這也是慢性傷口常無法癒合原因，因此藉由清創來清除老化細胞，可使底下活性細胞出現，發揮傷口恢復作用，增加傷口癒合速度。王冠智醫師表示，廣義上的清創，除了大家所熟知手術清創外，還有機械物理式、生物式、自體溶解式等清創方式。1.機械物理式清創即紗布換藥，單純紗布換藥也有清創效果。大家一定都有擦傷用紗布換藥，卻發生紗布黏在皮膚上的經驗，當撕下紗布的瞬間，往往令人咬牙切齒，但也因如此，壞死組織隨著被撕下紗布而去除。2.生物式清創在台灣比較少被提到，因為其主要方法是使用「醫療用蛆」來做治療。蛆只吃壞死組織，數千年來人們持續用此方法清創傷口，但台灣目前並沒有生產無菌醫療用蛆，加上此療法臨床觀感不佳，所以目前尚無此療法。3.自體溶解式清創即使用蛋白質溶解來溶解傷口壞死組織、增進局部壞死組織代謝。目前已有部分傷口凝膠具備此功能。當傷口不大或壞死組織量不多時，醫師可開立傷口凝膠，如DeuoDERM Gel和Purilon來促進傷口壞死組織被移除，加速傷口回復。4.手術清創一旦傷口過大、壞死組織過多或傷口骯髒菌落數過多時，手術清創是最好清創方式，在局部或全身麻醉下進行，透過醫師臨床判斷來清除不潔傷口異物、去除壞死組織，以控制感染及促進癒合。 傷口一個月未癒速就醫王冠智醫師指出，一般傷口癒合時間通常都在一個月內，超過一個月未癒合，通常稱為慢性傷口，常會有感染、生物膜及老化細胞問題，建議民眾此時勿再以拖待變，趕緊就醫才是上策。

（優活健康網記者陳思綺／綜合報導）去年的八仙塵爆事件，創下台灣救災史上，單次燒傷人數最多且合併燒傷嚴重的意外，不只是燒傷造成的疼痛，治療過程中，頻頻換藥、清創所帶來的疼痛，被醫師以「凌遲」、「醒著開刀」來形容，台灣疼痛醫學會表示，以雞尾酒式的多模止痛療法，能利用不同的作用機轉為病患止痛，並減少藥物副作用。多模止痛：利用多種藥物機轉抑制疼痛台北馬偕醫院疼痛治療中心林嘉祥醫師表示，急慢性的頑固疼痛，單一使用強效嗎啡，止痛效果有限，劑量高時可能會出現頭暈、噁心、嘔吐、食欲不好、皮膚癢的副作用。雞尾酒式多模止痛法的重點是早期介入疼痛的治療，並採用多種藥物、多種給藥路徑；不單單使用典型的止痛藥，許多乍看之下與止痛無關的抗憂鬱劑、抗痙攣等藥物，都可利用其不同的機轉，不只從中樞神經傳遞路徑阻斷、抑制疼痛訊號，讓止痛效果更好，也可以避免單一藥物劑量過高，所可能產生的副作用。自控式止痛　按一下自動給藥馬偕醫院疼痛科醫師黃健中醫師說，以多模止痛概念來照護的八仙塵爆燒傷患者，嗎啡類藥物是以病患自控式止痛術（簡稱PCA）來施行，當患者感覺到疼痛時，按一下給藥的按鈕，讓適量的藥物，從靜脈進入體內，同時，再運用抗憂鬱劑、抗痙攣藥物等輔助藥物來減少疼痛被誘發。使用的患者的男女比例相差不大，平均年齡是21.7歲，起始的平均燒傷面積近五成（48.57％），平均使用天數是22天，疼痛指數從最早的10分，降低到平均3.18分，可說是相當有效。黃健中醫師說明，隨著病情的改善，止痛藥物的使用量，也直線下滑，並沒有出現令人擔憂的止痛藥上癮的情況。多模止痛　亦可運用其他疾病疼痛除了燒傷外，多模止痛法也常運用在許多急、慢性的頑固疼痛治療上，像是糖尿病患者的末稍神經病變、帶狀皰疹後神經痛或是脊椎壓迫的神經根疼痛，這些又刺又癢像螞蟻在鑽在咬或是像觸電般的慢性疼痛，對患者的折磨，並不下於燒燙傷、手術、創傷、生產等急性疼痛。而急性疼痛、腫瘤細胞侵蝕或轉移的劇烈癌症疼痛，也適用多模止痛法。

（優活健康網記者談雍雍／綜合報導）骨髓炎是開放性骨折或骨科手術後常見的併發症。因為常反覆發作，算是棘手的疾病，但若結合高壓氧輔助治療，可促血管新生，增強抗生素的殺菌能力。奇美醫學中心高壓氧科暨整形外科劉澄醫師表示，一旦罹患慢性骨髓炎，除了要長期使用抗生素治療，多數還要先接受一連串的清創或腐骨切除手術來控制感染，以及骨骼與軟組織缺損的重建。臨床症狀包括，持續的傷口感染化膿和癒合不良、反覆疼痛、組織纖維化、關節攣縮等，嚴重的地方會有紅、腫、熱、痛等現象。而治療方式卻如長期抗戰，要先控制感染，包括:清創、腐骨清除、抗生素珠串埋入等手術。治療常難達預期  因血氧、抗生素未到患部但骨髓炎的治療常無法達到預期，劉澄醫師解釋，是因為長骨頭和下肢等部位的特殊生理構造使得血液供應較差，加以骨折常拌有嚴重的肢體碾壓傷、血管破壞和組織腫脹，造成血液循環阻斷，氧氣、抗生素及營養不能到達患部，導致感染轉成慢性。因此倘若透過高壓氧治療，可週期性地提高缺氧組織的氧壓、促進血管新生及白血球殺菌能力、直接或間接殺死厭氧菌，增強抗生素的殺菌能力。但醫師也提醒，高壓氧只是一種治療慢性骨髓炎的輔助療法，它無法完全取代抗生素和清創術。