#幽門螺旋桿菌

臺北市立聯合醫院陽明院區血液腫瘤科主任黃俊登指出，在眾多造成紫斑症的病因中，部分確有立即性命危險或嚴重併發症，須盡快診斷與治療，如敗血症、血栓性血小板低下性紫斑症、輸血後紫斑症、嚴重再生不良性貧血或急性白血病等，尤其「免疫性血小板過低紫斑症」是其中一種少見但重要的疾病，民眾需提高警覺。黃俊登醫師說，此類患者的臨床表徵除紫斑外，輕度血小板不足者以皮膚瘀青、流鼻血、牙齦出血、月經過多為主，但嚴重不足者（血小板低於1萬），甚至會有自發性內臟出血或腦出血的危險，且由於此類患者血小板往往會低於2萬（正常值約為15萬至45萬），出血危險性和嚴重度大增，故不可輕忽。他進一步解釋，免疫性血小板過低紫斑症是一種自體免疫疾病，年發生率約在萬分之2左右，肇因於血小板自體抗體的產生，進而使血小板的破壞增加並減少生成。臨床上習慣以疾病有無持續6個月以上，作為急性與慢性的區別。黃俊登醫師指出，目前對於新診斷的血小板過低紫斑症到底需不需要治療或該如何治療，主要取決於患者血小板數量以及有無出血症狀。第一線用藥為類固醇，藉由抑制免疫系統進而減少血小板的破壞，若類固醇無效，二線治療有脾臟切除、免疫球蛋白注射、Rituximab（anti-CD20的標靶藥物）等。其他新研發出的藥物，如romiplostim與eltrombopag（血小板生成素相似物），在最近研究中亦顯示其療效。

文／奇美電子報第22期　肝膽胃腸科　郭樂明醫師胃癌是亞洲國家如日本、中國等地相當常見的消化道癌症，根據近年來的統計胃癌在台灣癌症的死亡原因中高居第四名位。因此在胃腸科來講胃癌是非常值得重視的一種癌症。事實上發生在胃部的惡性腫瘤不只一種，除了常見的胃腺癌還包括胃惡性肉瘤、惡性淋巴瘤以及類癌腫瘤等，其中以胃腺癌占了90％以上，因此一般民眾認知的胃癌指的就是胃腺癌。發生胃癌的原因胃癌的病因尚未完全釐清，但根據流行病學的研究結果認為內在因素，如遺傳因素以及外在因素，如食品添加致癌物質及硝化物質以及環境中的其他致癌物質都是發生胃癌的可能的原因。文獻顯示，家族中若有人罹患胃癌，其家屬得病比例有增加傾向。飲食方面則應避免醃製、煙燻、燒烤以及黴變的食物，此類食品被認為是促進胃癌發生的誘因。此外，近年來為醫界及一般民眾所熟知的幽門螺旋桿菌也被認為是發生胃癌的危險因素。原因是幽門桿菌感染所導致的胃上皮細胞增殖增加了細胞惡性變化的可能性。胃癌的臨床症狀胃癌早期並無特殊症狀，然而隨著腫瘤的增大會逐漸出現一些徵兆，較常表現的症狀為上腹痛、上腹脹感、食慾減退、體重減輕以及胃出血，另外臨床症狀也可能依腫瘤發生位置而有所差異，如靠近賁門的胃癌呈現吞嚥不暢或吞嚥疼痛、腫瘤靠近幽門位置則會顯現阻塞症狀，如飽脹、嘔吐等。若是求診者出現嚴重腹痛，且併有延伸性下背痛或有異常腹脹，腹水現象，可能癌症已侵犯到後腹壁周圍組織以及擴散到腹腔內，已屬晚期癌症，因此提高警覺早一點去找胃腸專科醫師作檢查，才有機會早日診斷、早期治療。診斷胃癌的方法胃癌的診斷方法有上消化道內視鏡（胃鏡）檢查以及上消化道X 光攝影。主要還是以胃鏡檢查容易確認病灶，並可同時作病理切片來證實癌細胞的存在。尤其是早期病變以胃鏡檢查較為不易漏診，然而對於一些胃黏膜破壞不明顯或是黏膜下發展的腫瘤，有時則要靠X 光、內視鏡超音波或CT 配合檢查。另外，對於已經確定為惡性病變的病灶，胃鏡可以幫助認定癌症的分期，有利於決定後續的治療。早期胃癌的定義為癌細胞只侵犯到胃壁的黏膜或黏膜下層，由於早期胃癌的預後良好，手術後的五年存活率可達95％，中晚期胃癌則降至10～40％因此診斷早期胃癌是胃腸科醫師一項重要的課題。診斷早期胃癌的要點如下：早期胃癌通常缺乏明顯的症狀，因此建議成年人尤其是40 歲以上者，以及高危險群患者應定期接受內視鏡檢查。如經常出現上腹不適症狀，尤其是上腹痛、腹脹、食慾不振、體重減輕及不明原因貧血，都應接受胃腸專科醫師診察及安排胃鏡檢查。若是屬於胃癌高危險群者，如有家族癌症病史，罹患慢性萎縮性胃炎或胃黏膜小腸化生、胃腺瘤性瘜肉、胃手術後十年以上者以及慢性胃潰瘍皆應定期接受胃鏡檢查。治療原則上以外科手術為主，視情況配合內科相關科系做綜合治療。早期胃癌的治療率為90％以上，大部份優先考慮外科根除性手術，或視情況而定安排內視鏡或腹腔鏡手術。晚期癌症因有周圍淋巴或器官的波及手術治療並非根治方法，此時常需合併化學抗癌藥物治療或加上放射線治療。

在過去的觀念中，胃酸過多始終被認為是消化性潰瘍最主要的原因。直到1983年澳洲的Warren和Marshall發現幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori），才大大改變以前的觀念。此菌感染生長在胃上皮細胞，引起的慢性胃炎與消化性潰瘍、胃癌、及惡性貧血有關。在大人的十二指腸潰瘍中，80％有此菌感染；在兒童的十二指腸潰瘍，更有高達90％可在胃竇黏膜發現此菌。一但將此菌根除，可以讓十二指腸潰瘍真正的痊癒，可見其診斷的重要。至於胃潰瘍，在大人有60％與此菌有關，而兒童的胃潰瘍大多是因為消炎止痛藥物等其他原因所引起，跟此菌比較無關。與幽門螺旋桿菌相關的十二指腸潰瘍，在兒童多以陣發性上腹痛來表現，而且與大人潰瘍常在吃飯時間疼痛相比，症狀通常不是那麼典型。另外，如果有半夜肚子痛到醒過來，或是反覆性嘔吐合併上腹痛，或是慢性腹痛合併吐血、吐咖啡色的胃液或解黑便，都要懷疑可能有此菌相關的十二指腸潰瘍，有時候甚至會以缺鐵性貧血來表現，病童看起來臉色蒼白。幽門螺旋桿菌可說是最常見的腸胃道感染，通常在孩童時期（五歲以前）就已經感染，社會經濟狀況較不好、較擁擠的家庭感染機會更高。傳真途徑尚不明確，但很可能是人與人之間的散播傳染。在發展中國家十歲以前的孩童，有高達80％的盛行率，所以此菌和消化性潰瘍，絕不只是大人的專利；我們也碰過小學一年級的小朋友因為消化道大量出血緊急被送進醫院，結果證實為十二指腸潰瘍合併幽門螺旋桿菌感染的嚴重病例，所以有上述症狀時，父母應該提高警覺就醫檢查，才不會延誤了診斷的時機。通常在排除掉其他原因（如長期吃止痛退燒藥）引起的上腹痛之後，如果使用藥物治療一直無法改善，就必需進一步作十二指腸胃鏡來確定是否真的有潰瘍，這也是診斷消化性潰瘍最有效而準確的方法。但是小朋友不像大人一樣耐得住「吃管子」，所以通常會給予短暫的鎮靜劑，待睡著後透過內視鏡詳細檢查食道、胃、十二指腸的胃黏膜，看看有無發炎、出血、或是潰瘍，同時可在胃竇黏膜採取小塊組織作幽門螺旋桿菌的尿素酵素試驗，如果陽性表示有感染。感染此菌的小朋友，胃鏡檢查常常可以見到胃竇（幽門前方）黏膜有如苦瓜表面般（如健康步道或許多的鵝卵石一樣）的小小凸起，合併十二指腸潰瘍或嚴重的胃十二指腸黏膜紅腫發炎。奇怪的是，有些人雖然有幽門螺旋桿菌的感染，卻不一定會有症狀，原因為何現仍不甚清楚，所以並不是所有受此菌感染的人都得治療。根據1997年在新加坡幽門螺旋桿菌亞太共識醫學會的結論：如果確定是幽門螺旋桿菌的感染，再加上有消化性潰瘍、出血性潰瘍、胃黏膜相關之淋巴組織淋巴癌、嚴重異常胃炎、及胃癌早期切除後，就建議應該進行所謂的「三合一幽門螺旋桿菌根除療法」，也就是一種制酸劑（氫離子幫浦抑制劑）加上下列三種抗生素（clarithromycin、amoxicillin、metronidazole）任選其二，治療一至二個星期，通常可以達到九成以上的根除率。如果只是像過去一樣，單單使用制酸劑和一般胃藥治療這種潰瘍，通常效果很差，這也就是為什麼我們要辛辛苦苦做檢查，確定潰瘍是否合併有幽門螺旋桿菌感染的重要原因。當然，只靠診斷和藥物治療是不夠的，消化性潰瘍的治療還要同時配合適當的飲食和作息，放鬆心情不要給孩子過大的壓力，避免酸辣和刺激性食物，少吃鳳梨或木瓜等容易刺激胃酸分泌的水果，如此才能收最大之療效。總之，兒童（特別是小學至國中年齡）的幽門螺旋桿菌感染與消化性潰瘍，是一個容易被家長忽略的問題，如果有警覺到家中半大不小的孩子有上述的症狀與腹部不適，應該提早就醫找出問題的根源，才能對症下藥，藥到病除。