#癌思停

今年55歲的林小姐，意外在一次健康檢查中發現罹患轉移性乳癌，因其HER2基因檢測的結果為陰性，在醫師的建議下，在化療藥物之外特別合併抗血管新生標靶藥物癌思停治療，但經過三次療程後，林小姐卻聽聞美國食品藥物管理局（FDA）撤銷癌思停治療乳癌適應症的消息，很擔心之前的醫療決定是否正確，因而與醫師確認，自己是否需要停藥等問題。光田綜合醫院腫瘤內科主任郭集慶醫師表示，從去年底美國FDA建議撤銷癌思停治療乳癌的適應症，到日前終於確定撤銷，如上述案例的情形，的確是需要與病患密切深入地溝通。不過大多數的醫師其實已經累積不少使用癌思停治療乳癌的經驗，對藥物的療效與使用方式很熟悉，擁有獨立的思考判斷，可以提供給有疑問的患者專業的建議。對於尚在使用癌思停且獲得臨床上有顯著進步的病人，其實並不需要停用癌思停標靶藥物，只要繼續注意血壓的變化和蛋白尿是否穩定即可。郭集慶醫師認為，美國FDA之所以撤銷癌思停治療乳癌適應症主要有兩個理由：第一是認為癌思停在整體存活期上沒有達到統計意義上的差異；第二是認為其可能造成嚴重出血等副作用。對於第一點，美國FDA要求須達到整體存活期上的差異，郭集慶醫師認為這在乳癌治療上是很有難度的，因為乳癌治療相較於其他癌症成熟許多，普遍可以使用的藥物都在五線以上，整體存活期本來就比較長，因此許多醫師在評估藥物是否對乳癌治療有療效時，會傾向於以無疾病惡化存活期來取代整體存活期，若是以此為判斷，癌思停對於無疾病惡化存活期的幫助即有達到統計上意義，明顯從5.8個月增加至11個月。而針對癌思停治療乳癌副作用的疑慮，郭集慶醫師認為其實在臨床上發生嚴重出血和動脈栓塞的比例很低，且可以透過個案的篩選和排除的方式，對於有可能出血的患者排除使用癌思停即可，不需全面否定癌思停在乳癌治療上的角色與安全性。郭醫師也提到，目前世界上許多重要的藥物審核機構，包括美國制定乳癌治療準則的權威機構NCCN、歐盟藥物管理局與日本厚生省等，都認同癌思停在轉移性乳癌上的適用性，其中人種與我們近似的日本，也曾進行以癌思停合併太平洋紫杉醇治療轉移性乳癌的第二期臨床試驗，結果發表於今年七月的乳癌研究及治療期刊（Breast Cancer Research and Treatment）中，研究中可以看到腫瘤反應率達74％，且對整體族群的無疾病惡化提升至14.9個月，對三陰性族群的無疾病存活期則提升至9.6個月，可以看到明顯的提升，而美國FDA所擔心的嚴重出血副作用則是完全沒有發生。郭醫師表示，雖然美國FDA做出撤銷癌思停乳癌適應症的決定，但實際上美國的醫師還是可以在臨床研究的證據支持下，持續使用癌思停治療乳癌，惟保險公司可能會因此而拒絕給付。郭醫師說，未來的臨床研究應是朝向找出能夠更準確區分，對癌思停治療會有顯著療效的生物預測因子，相信在進行更多臨床實驗後的證據支持下，美國FDA仍然有機會再度核准癌思停在乳癌上的適應症，也希望患者們可以信任醫師專業的見解，積極進行治療。

乳癌治療相較於許多癌症治療可說較為成熟，可透過荷爾蒙療法與標靶藥物等個人化醫療方式治療，因此目前乳癌普遍的預後與存活期表現都不錯。不過兩種荷爾蒙受體與HER2基因皆為陰性的三陰性乳癌患者，是其中相對弱勢的族群，因其治療可以使用的武器較少，目前醫師會建議三陰性患者可考慮以抗血管新生標靶藥物癌思停搭配化療，以提高治療成效。然而，美國食品藥物管理局（FDA）於11月18日宣布撤銷癌思停治療乳癌的適應症，此一宣判與制定美國乳癌治療準則的權威機構NCCN、歐盟藥物管理局與日本厚生省支持該適應症的結論，可說是截然不同，但已然讓許多美國的三陰性乳癌患者，在治療選擇上感到無所適從。台灣乳房醫學會理事長暨三軍總醫院副院長俞志誠醫師表示，美國FDA撤銷癌思停治療乳癌適應症的主要理由，是認為癌思停對於整體存活期無法達到統計意義上的差異，且可能造成腸穿孔和嚴重出血等相關副作用。俞志誠醫師說，針對美國FDA的決定，台灣乳房醫學會也特別召集乳癌治療的專科醫師們，進行理監事會討論，會中高達九成的專家，針對癌思停治療乳癌的效益與副作用進行評估後，皆持正面態度，肯定癌思停合併太平洋紫杉醇此治療組合，能為HER2陰性患者帶來正面的療效，其中對三陰性乳癌這個族群的幫助更是最為明顯。俞志誠醫師表示，這個結論與美國制定乳癌治療準則的機構NCCN中24個乳癌治療專家的決議不謀而合，他們也一致認為「癌思停合併太平洋紫杉醇是HER2陰性轉移性乳癌適當的治療選擇」。俞志誠醫師說，深入探討癌思停之所以在治療轉移性乳癌時，整體存活期的臨床數據無法達統計意義的原因，會發現其來有自，一方面在幾個大型臨床試驗上，都有所謂cross over的現象，也就是原本未接受癌思停的對照組，在疾病惡化後改接受癌思停治療，此時癌思停在後線也有發生效果。另一方面乳癌治療本身發展成熟，藥物可達七、八線之多，要在整體存活期上達到統計意義的差異，可說十分困難，也因此包括美國NCCN、歐盟、日本等多個世界重要的藥物審核機構，才會以另一個臨床效益的指標--無疾病惡化存活期顯著延長，持續認同癌思停做為轉移性乳癌的治療選擇。俞志誠醫師強調，美國FDA雖然撤銷癌思停治療乳癌的適應症，但並非撤銷其藥證，也就是說未來醫師仍可依其專業判斷，選擇以癌思停來治療乳癌，但保險公司可能會因此而不再給付，也因此讓不少專家質疑背後真正的原因，或許與美國日見拮据的財政狀況有關。

美國食品藥物管理局（FDA）於11月19日宣布撤銷癌思停治療轉移性乳癌的適應症，這個與世界其他重要藥物審核機構大相逕庭的決定，引起醫界注意，因為包括負責制定美國乳癌治療準則的組織NCCN、和歐盟藥物管理局皆持續認同癌思停做為轉移性乳癌的治療選擇，日本厚生省也於9月26日開放癌思停治療晚期轉移性乳癌，對於癌思停治療乳癌的歧異見解，造成大家的困擾：癌思停到底該不該用於乳癌治療？癌思停治療乳癌的爭論從2010年底就已開始，美FDA歷經多次會議與公聽會討論，期間引發不少專科醫師與醫藥媒體撰文發表意見，我國也有腫瘤醫學專科醫師也提出專業上的見解。依我國專業醫學期刊「癌症新探」第58期中之專文所述，美FDA在最後一次的公聽會以六比零的結果，建議撤銷癌思停在乳癌的適應症，官方公告的理由是，由癌思停治療乳癌在副作用和療效（在提升整體存活期並無統計學上的意義）之間的相權衡，而建議撤銷適應症。此一決定遭受到許多強烈批判與質疑。首先，乳癌治療可使用的藥物可以有七、八線以上，總體存活期很長，後續治療都可能影響整體存活期，且在癌思停的臨床試驗中，有高於一半以上原本無使用癌思停的對照組，在疾病惡化時，有更改接受使用癌思停治療乳癌，此時癌思停在後線也會發揮其效果。因此要求癌思停在臨床試驗中證明能延長整體存活期，就像是在一場長達二、三十局的馬拉松式棒球延長賽中，要求先發投手投八局下場之後，仍要為接下來的比賽輸贏結果負責一樣不合理。更何況，對手還可以使用該投手的分身做為救援投手，因為，醫界多半認為若能在無疾病進展存活期達到統計上的意義，對於乳癌患者而言即是有臨床上的效益。再者，副作用和療效之間的相權衡應該交給病人決定，病人有權決定是否願意承擔風險。專文中提到，雖然在美FDA撤消治療乳癌的適應症後，醫師仍可以研究文獻為依據，合法使用癌思停治療乳癌，但患者擔心的是保險公司未來是否會借機取消理賠及美國未來健保是否給付等問題。而美FDA撤銷癌思停治療乳癌的重要理由之一為腸穿孔與出血致死的副作用，但對臨床醫師而言，其發生率非常的低，美FDA也坦承最後一次公聽會中的六人並無任何乳癌專家，可能因此而做出相異於臨床醫師普遍見解的決定。負責制定美國乳癌治療準則的NCCN，就此曾集合許多乳癌專家，重新評估癌思停治療乳癌的效果與安全性，最後是以24比零的投票結果，一致認為「癌思停合併太平洋紫杉醇是轉移性乳癌適當的治療選擇」，認為美FDA「不清楚乳癌研究中，癌思停所增加無疾病惡化存活期對於乳癌病患幫助」。而歐盟也已採納歐洲人用藥品委員會（CHMP）所做出之建議，認可癌思停合併太平洋紫杉醇，仍是歐洲女性轉移性乳癌的一項治療選擇。歐洲藥物管理局也指出，癌思停與太平洋紫杉醇併用，可延長罹患轉移性乳癌女性無疾病存活期，「對歐洲的女性轉移性乳癌患者來說是一項重要的治療選擇」。全球最權威的癌症治療專家組織（NCCN）肯定癌思停治療乳癌的療效，其實是合理且適當的決定。特別是對於三陰性乳癌患者而言，由於沒有賀爾蒙療法及HER2標靶藥物等選擇，能用來「與癌細胞打仗」的藥物不多，所以能多一項治療選擇，就是多一個抗癌武器與活命的機會。本文參考節錄自財團法人台灣癌症臨床研究發展基金會第58期「癌症新探」，台大醫院腫瘤醫學部盧彥伸醫師的「癌思停（Avastin, Bevasizumab）是否不該用於乳癌」文章，詳細全文請見：http://cisc.twbbs.org/lib/addon.php?act=post&id=2975

美國食品藥物管理局（FDA）於11月18日宣布撤銷癌思停治療轉移性乳癌的適應症，為這場漫長的爭執暫時畫下一個句點。這個與世界其他重要藥物審核機構大相逕庭的決定，引起各界的關注，因為包括負責制定美國乳癌治療準則的組織NCCN和歐盟藥物管理局皆持續認同癌思停做為轉移性乳癌的治療選擇，同時日本厚生署也於不久前的9月26日開放癌思停治療晚期轉移性乳癌，這些重要乳癌研究及國家藥物審核單位對癌思停的看法，似乎都在對FDA的判斷表達疑惑。光田綜合醫院腫瘤內科主任郭集慶醫師表示，針對日本厚生省核准化療合併標靶藥物癌思停治療晚期轉移性乳癌的決定，其核准是基於承認之前三個癌思停治療乳癌的大型第三期跨國研究，並且加上在日本國內進行的一項第二期的實驗，綜合結果證實在化療外合併使用癌思停治療乳癌，在腫瘤反應率與無疾病進展存活期都可增加約兩倍，且造成的副作用亦可使用藥物加以控制，故核准癌思停使用於治療晚期轉移性乳癌。郭集慶醫師說，癌思停不僅可搭配化療做為第一線治療，根據11月10日最新發表在美國臨床腫瘤學雜誌（Journal of Clinical Oncology）的一項名為RIBBON-2的第三期大型研究，證實以癌思停合併化療做為第二線治療，腫瘤反應率可由29.6%提升至39.5%，無疾病進展存活期則由5.1個月增加到7.2個月，結果顯示癌思停亦可做為第二線治療使用。針對美國FDA將癌思停由乳癌治療適應症中移除的爭議，郭集慶醫師指出，過去美國FDA也曾做出獨立於世界各國的決議，其中有些是受制於人為的因素，這次是否還有醫療成本的考量就不得而知，根據紐約時報的報導，目前美國已有部分保險公司開始不提供癌思停保險給付，未來患者將背負沉重的藥價，恐有損其用藥權益。參考紐約時報外電請見：http://www.nytimes.com/2011/11/19/business/fda-revokes-approval-of-avastin-as-breast-cancer-drug.html?_r=2

自1970年代Dr. Judah Folkman發現了腫瘤血管新生與腫瘤轉移的現象後，便開啟癌症研究的新領域，醫藥界積極投入研發以抗血管新生為機轉的癌症藥物，在2004年於美國核准上市的癌思停，即為第一個抗血管新生的標靶藥物。目前標靶藥物癌思停在台灣已經被核准使用於大腸直腸癌、非小細胞肺癌與惡性腦瘤，而高居女性癌症死亡第一位的乳癌，針對腫瘤已轉移的病患，也可以在化療時合併使用癌思停治療乳癌。（圖：全球婦女癌症發生率及死亡率）台北榮總醫院血液腫瘤科主治醫師趙大中表示，當腫瘤長至1～2 mm時，就須要仰賴血管來供應生長所需的養分、氧氣與生長因子，甚至進一步透過血管轉移到其他器官。因此若能阻斷血管新生，就有助於控制腫瘤的生長與轉移。抗血管新生標靶藥物癌思停能夠精準抓住血液中的血管內皮生長因子（VEGF），有效阻斷它與接受器結合，進而阻斷腫瘤形成新的血管，因為血管新生的機制不限於特定癌別，故癌思停成為目前涵蓋癌別最多的標靶藥物。在轉移性乳癌治療方面，針對HER2基因陰性與三陰性的患者，癌思停合併化療可做為第一線治療，趙大中醫師表示，研究證實使用癌思停治療乳癌，在HER2陰性及三陰性的轉移性乳癌患者，皆可明顯增加無疾病惡化存活期及腫瘤反應率，原因除了抗腫瘤血管新生之外，癌思停也可以使腫瘤內原本雜亂生長的血管正常化，增加血管通透性，提高化療藥物毒殺乳癌細胞的效果。根據2011年美國臨床腫瘤醫學會（American Society of Clinic Oncology, ASCO）的年會中所發表的研究顯示，針對第一線使用化療無效的三陰性乳癌病患，加入癌思停做為第二線治療，亦可增加兩倍的無疾病惡化存活期及腫瘤反應率，因此可提供第一線僅使用傳統化療的病患多一項治療機會。趙大中醫師說，臨床經驗觀察到門診病人在使用癌思停治療乳癌後，因為腫瘤縮小，症狀改善，生活品質自然提高。而病患關心的癌思停常見副作用，如高血壓與蛋白尿，也可以經由藥物加以控制，很少增加乳癌病人化療之外的不適感。趙大中醫師表示，乳癌治療目前已經相當進步，可以使用的藥物常高達5線以上，但對於約佔75％的HER2陰性乳癌患者來說，在不考慮抗荷爾蒙治療的情況下，還是需要使用標靶藥物來提升化療的效果，未來不具特異性的抗血管新生標靶藥物如癌思停等，應該會是治療發展上的重點。而近來台北榮總也為了服務乳癌患者，推出了「乳癌無縫服務網」，趙大中醫師解釋，「無縫」其實代表了單一窗口的服務，將檢查、住院、手術與追蹤等窗口統一，讓乳癌患者可以得到便捷又完整的照護。

美國FDA（食品藥物管理局）決定刪除 Avastin（治療乳癌藥物癌思停）用於治療轉移性乳癌的適應症。美國FDA表示，根據最新上市後研究結果，認為Avastin用於治療乳癌病人在效果上弊大於利，有副作用，但Avastin藥品仍然可以使用，但限用於治療其他癌症（包括：大腸直腸癌、 非小細胞肺癌、腎癌及惡性神經膠母細胞瘤等適應症）。針對美國FDA對該藥品的處理，衛生署食品藥物管理局曾於6月1日召開藥品諮議小組及藥品安全評估委員聯席會議討論，依據當時所得國內外資料評估後認為，上市後臨床試驗的資料顯示，該藥品對於轉移性乳癌病人整體存活期的延長雖無統計上的意義，但對於無疾病進展存活期卻達統計意義，顯示仍有臨床上的效益，因此維持該藥品用在與paclitaxel合併治療轉移性乳癌的適應症，同時要求藥商需執行風險管理計畫，內容應包括：病人用藥資訊充 分告知病人接受該藥品治療的風險，以加強對於此藥治療患者的風險監控。食品藥物管理局已要求藥商須於11月22日以前檢送目前最新於各國所進行的在臨床試驗結果及全球核准情形予食品藥物管理局，食品藥物管理局將盡速彙整進一步資料，再評估該藥品在轉移性乳癌的臨床效益與風險效。

治療乳癌的癌思停，因為副作用很大，美國食品藥物管理局FDA，18號宣布，取消生產癌思停的羅氏藥廠的許可證。目前藥廠已經表示會進行申訴。根據FDA所採用的專家報告指出，癌思停會造成乳癌病患，高血壓、不明原因出血等等，有嚴重副作用，而且治療效果並不明顯。因此撤銷這種藥，治療乳癌的許可證，並從醫療保險給付名單中胎除。不過FDA也強調，未來癌思停還是可以繼續用在治療大腸癌、肺癌、腰只癌和腦癌上。※新聞內容由公視新聞提供無套愛愛很刺激嗎？　愛滋易感性族群快來篩檢！http://www.uho.com.tw/hotnews.asp?aid=13620&HN_Yr=0&HN_Mon=0蛋蛋像壘球一樣大！　巨大疝氣影響性福http://www.uho.com.tw/hotnews.asp?aid=13594&HN_Yr=0&HN_Mon=0高山峰盼兒撒尿博信任　黃鐙輝「做人」不想「虎頭蛇尾」http://www.uho.com.tw/hotnews.asp?aid=13618&HN_Yr=0&HN_Mon=0

加拿大近期發布bevacizumab成分藥品（國內藥品名稱癌思停，Avastin）之用藥安全資訊，依據一項以含該成分藥品作為第二期和第三期結腸癌輔助治療之臨床試驗發現，女性病人於停經前使用含該成分藥品輔助治療時，發生卵巢衰竭之風險較對照組為高，因此發布警訊提醒醫師注意。國內該藥品之許可證持有廠商已向衛生署表示，擬將該臨床試驗結果刊載於中文仿單，以提醒醫療人員注意，將於擬訂中文仿單內容後，儘速向衛生署提出仿單更新之申請。食品藥物管理局同時將發布風險溝通表，提醒醫師注意，並持續監測該藥品之安全性。衛生署核准含有bevacizumab成分之藥品，中文藥品名稱為癌思停注射劑，作為癌症治療使用。目前全國藥物不良反應通報資料，尚無疑似使用該成分藥品導致卵巢衰竭之通報案件發生。※新聞內容由食品藥物管理局提供對英勇楊技正的實驗室感到好奇嗎？　衛生署帶你一探究竟http://www.uho.com.tw/hotnews.asp?aid=13545&HN_Yr=0&HN_Mon=0球速變慢、手肘「卡卡」　韌帶斷惹禍http://www.uho.com.tw/hotnews.asp?aid=12486&HN_Yr=0&HN_Mon=0新北市稽查豬肉攤　籲民眾購買防檢局認證肉品http://www.uho.com.tw/hotnews.asp?aid=13539&HN_Yr=0&HN_Mon=0