#小兒疾病

跟成年人比較起來，兒童的膽結石是相當少見的，甚至有在新生兒發現的案例。西方人以膽固醇結石為主，亞洲人則以色素結石為主，這可能與飲食文化有關。成人的膽結石有明顯的性別差異，多發生於中年肥胖、使用雌性激素或避孕藥與多產的婦女；而兒童在十歲以前，男女發生率差不多，到了青春期以後則漸漸有女多於男的趨勢。膽固醇結石多分布在6至21歲，這顯然與以膽固醇結石為主的成人膽結石有明顯差異。有許多兒童膽結石的病童可能好幾年沒有症狀，有的會以消化不良、無法消化油脂類食物、上腹或右上腹慢性反覆疼痛不適來表現，如果膽結石不幸卡住膽囊出口或胰管出口，造成急性膽囊炎或胰臟炎甚至蓄膿，而有發燒、嘔吐、劇烈腹痛、甚至黃疸的症狀。有時會有所謂「轉移性腹痛」，腹痛放射到右肩而以為是肩膀肌肉髂韌帶的問題，也有腹痛放射到肚臍附近而被誤為急性盲腸炎的例子。臺安醫院小兒科醫師 方旭彬表示，一般的腹部X光片只可以看到15%的膽結石，所幸98%的膽結石都難逃超音波的法眼。通常膽結石會造成膽囊程度不一的慢性發炎，而使膽囊纖維化和萎縮，目前主要的治療方法是開刀，特別是反覆慢性腹痛，或已經造成急性膽囊炎的小朋友。少數膽結石較小的病人可以用口服藥物嘗試溶解結石，但只有六成病人有效，且大部分在停藥後三到五年內會復發，可能只針對無法開刀的小朋友才考慮，畢竟長期終身服藥，對兒童而言有困難，且療效有限。所幸在兒科病人中最常見的，因第三代抗生素Rocephin悟怹R脈營養劑引起的膽泥或膽石，大多在停用藥物或營養針後，即逐漸消失。兒童膽結石雖少，但是對於慢性上腹疼痛的病童而言，仍須要列入考慮，診斷確定後還得小心區分鑑別原因，以免延誤了潛在疾病，或錯用了治療，造成無可挽回的遺憾。

據觀察統計，出生體重較重的嬰兒、生產過程不順利或有生產傷害者、缺氧、產程過長、敗血症、凝血疾病、腎靜脈栓塞，都是屬於新生兒腎上腺血腫的好發者。臺安醫院小兒科醫師 方旭彬指出之前的學者觀察發現：通常在腎上腺出血以前，會先有腫脹的情形，然而一但有缺氧情形產生，嬰兒體內的血流會流向心臟、腦、與腎上腺，而導致腎上腺出血。但是也有母親產前檢查一切都正常，生產過程有順利，並無上述危險因子卻也發生腎上腺血腫的例子，所幸絕大多數腎上腺血腫的嬰兒並不會有腎上腺功能缺乏或衰竭的情形。由於現代醫學超音波影像檢查的進步，加上方便又無輻射的顧慮，有些新生兒在出生後接受超音波檢查會發現有腎上腺囊腫的情形，除了腎上腺血腫以外，還必須考慮其他可能有類似影像的病灶，需要鑑別診斷的疾病包括囊狀神經母細胞瘤（惡性腫瘤）、腎上腺膿瘍（細菌感染）、腎上腺囊腫或皮質囊腫（良性水瘤）、腎上腺結節性增生（良性腺體增生），除此之外有些鄰近器官的囊腫如腸道、肝臟、膽道、腎臟、卵巢、甚至肺部囊腫也可能被誤認為腎上腺腫瘤。但是最重要的還是要小心惡性的神經母細胞瘤，雖然發生率不高，但是超音波影像不易與良性的腎上腺血腫區分，而且可藉以區分的24小時尿液VMA（一種神經母細胞瘤特有分泌的物質），只有在三分之一的病人會有上升的情形，所以超音波或電腦斷層的影像追蹤便成為重要的判斷依據。大部分的嬰兒腎上腺血腫，會隨者時間慢慢吸收，如果有快速長大、或持續追蹤三至四個月仍未消失，就無法排除惡性的神經母細胞瘤，必須手術切除並請病理科醫師確定良惡，如果真是此瘤，經過適當的化學治療，通常癒後還算不錯。發現不少的腎上腺囊腫，絕大多數屬腎上腺血腫，除伴有延遲性黃疸（血腫被吸收代謝成膽紅素上升）外，大多在一兩個月內縮小或消失。對於這種新生兒不算少見的疾病，只要配合小兒科醫師耐心追蹤大都會不藥而癒，萬一真的碰到惡性腫瘤，也可以儘早處理而不至於耽擱。

病毒性肝炎原本分為A型肝炎、B型肝炎、及非A非B型肝炎三大類。自從1989年發現C型肝炎之後，佔偶發型非A非B型肝炎一半以上的病例，已成為另一種主要的病毒性肝炎，雖說主要經由輸血或靜脈注射毒品藥物等體液傳染，卻仍有一部分病人找不到任何危險因子可以解釋其感染來源。在1990年以前血庫尚未有C型肝炎的篩檢，所以許多人因輸血或使用血液製劑而感染，開始C型肝炎篩檢後，輸血感染C型肝炎的比率才大幅下降。臺安醫院小兒科醫師 方旭彬表示C型肝炎之所以可怕，在於其帶原率（10-20%）、慢性肝炎率（10-50%）、肝硬化率（5-10%）以及肝癌率（5-10%）都來得比B型肝炎嚴重。隨著B型肝炎疫苗的普及，台灣新生兒的B型肝炎垂直感染大幅下降，進而減少了慢性B型肝炎的帶原率；但是C型肝炎迄今尚無疫苗可用，更突顯其嚴重性。除了青少年時期的性氾濫和共用針頭施打毒品會造成C型肝炎的感染外，目前兒童C型肝炎主要還是來自母子的垂直感染。一般懷孕母親罹患C型肝炎的盛行率約在1-2%，但是在某些盛行區域（如台南馬沙溝）、有HIV共同感染、長期或早期輸血、施打毒品等高危險群中，盛行率會比較高。在沒有HIV共同感染的C型肝炎懷孕母親當中，有平均5%的母子垂直感染率，如果有HIV病毒共同感染，則母子垂直感染率更高達15%。垂直感染可發生在胎內或生產前後，然而最重要的危險因素，主要取決於母親的免疫狀況和病毒量的多寡，例如媽媽在生產時有肝炎症狀，處於感染初期，有HIV病毒共同感染時，或者媽媽體內病毒量高、沒有抗體時，比較容易垂直傳染嬰兒；至於已經感染C型肝炎的時間長短與垂直感染的危險性並無直接關聯，第一胎與第二胎以後的嬰兒在感染機率上也沒有差異。C型肝炎媽媽懷孕產檢時如果施行羊膜穿刺檢查，可能會使病毒傳染給胎兒的危險性增加；至於生產時破水時間長短是否和垂直感染有關目前仍有爭論；而法國的一項研究指出，經產道生產時使用產鉗會使垂直感染的機率提高三倍。一般的研究指出，大部分經產道生產的嬰兒垂直感染比剖腹產來得多，但是是否意味著剖腹產對於C型肝炎的垂直傳染有預防的效果仍有待證實，所以目前婦產科醫師對於沒有HIV共同感染的C型肝炎母親，並不會建議剖腹產，但對於有HIV共同感染的C型肝炎母親則建議剖腹產以降低HIV和C型肝炎的垂直感染。如果C型肝炎母親為無症狀或無HIV共同感染，仍然可以餵哺母乳；但如果是剛感染C型肝炎或有HIV共同感染，因為體內的病毒量較高連帶母乳中病毒量亦較高，則不建議餵哺母乳。一般用來篩檢C型肝炎所測血清中的抗C 型肝炎抗體（Anti-HCV），會經由胎盤傳到嬰兒，所以在一歲半以前單測此抗體想確定是否從母體垂直感染到C型肝炎不是很可靠，一般建議在三個月大以後做一次C 型肝炎病毒RNA定量，在一歲半到兩歲再以抗C 型肝炎抗體或第二次病毒RNA定量確認小孩是否真被感染。不過C型肝炎從被感染到肝功能異常、肝硬化、甚至肝炎需要一段漫長的時間，垂直感染的小朋友必須要長期追蹤。曾經有因為母親曾在17年前開刀輸血感染C型肝炎，出生後以病毒RNA定量確定被感染，另一個兩歲的姐姐也被感染，回頭檢查母親體內病毒量相當高，兩名子女雖沒有肝功能異常但必須長期追蹤，媽媽因有慢性肝炎也轉介給肝膽內科繼續追蹤，此事更突顯出兒童C型肝炎與母子垂直感染，將會是一個日益重要的課題，值得大家注意。

天氣逐漸轉涼，因為嘔吐、腹瀉等腸胃不適而求診的小病號，也隨之增加；其中以輪狀病毒引起的急性腸胃炎最多，有些嚴重感染的病童，甚至必須住院治療，家長可千萬別小看輪狀病毒的威力！ 一般而言，輪狀病毒感染後，典型的臨床表現為嘔吐、水狀腹瀉及發燒。由於症狀嚴重者可能脫水、導致死亡，特別是二歲以下的嬰幼兒，因此家長須特別注意，若幼兒出現皮膚乾燥、活動量減低、小便量減少、無汗、嗜睡、昏迷等症狀時，應緊急送醫。另外，輪狀病毒感染也可能併發腦病變，引起病童反覆抽筋，亦需提高警覺，及早就醫。輪狀病毒，顧名思義，病毒形狀呈環狀，如車輪一般。感染後無症狀潛伏期約2天，永和耕莘醫院小兒科醫師 蕭正輝指出主要經糞口傳染，很容易經由孩童互相接觸、共用玩具、潮濕的表面而傳染。研究顯示，染病孩童的糞便每毫升有超過100億隻輪狀病毒，而只要約10隻病毒，就足以感染嬰幼兒，導致急性腸胃炎。此病毒主要侵襲孩童的腸胃道，會破壞小腸絨毛，阻礙小腸吸收機能。根據調查，全球每年將近1億4千萬人感染輪狀病毒，即使在已開發國家，病毒也不會因環境衛生的提升而消失，平均每個兒童至少會遭到一次輪狀病毒感染，甚至可能重複感染。治療方面，主要是補充水分及電解質，如果無法進食則需藉助靜脈點滴補充，以免脫水。傳統上，許多家長會讓幼童在腹瀉階段禁食，但近年研究發現，即使腹瀉，小腸仍有吸收營養的能力，可在幼兒停止嘔吐後即給予餵食，及早補充足夠的電解質液。在急性腹瀉期間，則應避免乳製品及油炸食物，盡可能餵食稀飯、白吐司等清淡飲食。若營養充足，幼兒的腸道可提早恢復功能，並提升抵抗力，縮短病程；相反地，若禁食過久或營養不足，會使小腸絨毛修復延緩，反造成慢性腹瀉及營養不良。目前，已有藥廠研發出輪狀病毒的口服疫苗，根據研究，在嬰兒滿6個月前投予疫苗，能有效降低感染急性腸胃炎的嚴重度及住院率。不過，教導小朋友勤洗手及養成正確的衛生習慣，才是最佳的預防之道。

發展遲緩兒童係指認知、生理、語言、溝通、心理社會發展及生理自理技能方面有異常或可能預期發展異常，而需要接受「早期療育」服務之未滿六歲之特殊兒童。有疑似以上六大領域異常之兒童，他們發展的速率或發展順序有異常及落後情形，故稱之。發展遲緩兒童與早期療育　　台東基督教醫院 王姿婷治療師表示，若兒童在六大領域發展中有明顯落後同齡兒童，我們認為他極需要「早期療育」介入。美國研究報告指出，在三歲前及早做療育的工作，其療育成效將是三歲以後的十倍。零至六歲的幼兒，其神經仍屬發展時期，及早介入可及早促進發育，對孩童之後的日常生活獨立，提昇優勢能力，降低併發症發生，減少旁人協助等，影響可謂深遠啊！　 孩童、家長支持與專業團隊合作這三要素，是推動治療合作模式缺一不可的鐵三角關係，其中又以家長支持為主要因素。家長是否如期帶孩子來治療、父母親壓力調適、整個家庭間的協調技巧、適當的社會支持和資源網路運用如何……在在影響療育品質。孩童待在家裡的時間比其他場所多，故除了專業人員的協助外，授權或角色釋放到家庭成員是目前主要的治療模式。

 【文章出處】www.pbf.org.tw早產發生的原因一、社會經濟：低收入，經濟背景差。 低教育程度，社會階層低。 Age小於16歲或大於40歲。 營養不良。二、疾病史：流產。 曾經發生過早產。 子宮異常。 腎臟疾病。                                    三、生活型式：工作繁重。 抽煙。 情緒焦慮不安。四、產科病症：無症狀性尿中有細菌。 高血壓、妊娠毒血症。 多胞胎妊娠。 產前出血，前置胎盤。 羊水過多或過少。 感染。 早期破水。 胎兒畸形或染色體異常。 子宮頸閉鎖不全。早產的徵象及診斷規則陣痛或是如月經來潮般腫脹，或是下腹每隔幾分鐘就變硬一次，且頻率愈來愈密。 一陣陣的腰酸感。 陰道分泌物變多或夾雜紅色血跡。 有下墜或是陰道有壓迫感。 排尿時有不舒服感覺。 腸絞痛或不停的腹瀉。 感覺到胎動突然變多或變少。在產前所做的處置若為高危險孕婦，自行注意早產跡象，或以手掌觸覺子宮變硬收縮，每小時不得超過5次。 儘量臥床休息。 選擇醫院：在早產兒出生前, 儘量將孩子的母親轉送至有新生兒加護病房的醫院。 維持正常的妊娠期間：妥善安胎，並處理早期破水問題。 藥物治療：有四類，即β1交感神經刺激劑、硫酸鎂、前列腺合成酉每抑制及鈣離子阻斷劑。 密切注意胎兒成長，評估體重。 生產時應在有完善周全照顧之醫院分娩。 請求支援：早產兒基金會、社工及醫護人員共同關心早產兒。早產兒常見的疾病問題呼吸窘迫症候群(RDS) 呼吸暫停 持續開放性動脈導管(PDA) 腦室周圍-腦室內出血(IVH) 週腦室白質軟化症(PVL) 壞死性腸炎 (NEC) 細菌感染與敗血症 早產兒視網膜症 (ROP) 慢性肺疾病 呼吸窘迫症候群定義：早產兒因肺部細胞 type II alveolar cells or pneumocytes 發育尚不成熟，製造的表面張力素surfactant不足，導致肺泡塌陷，而在臨床上出現呼吸窘迫的現象。出生前有窒息或酸血症，也會導致功能性肺表面張力素降低，而發生呼吸窘迫。肺表面張力素的製造：Type II alveolar cells : phosphatidylcholine + sur-factant protein (SP) → lamellar body 經由 exocytosis進入lung liquid，形成tubular myelin呈格子狀，主要成份為SP A，SP B，phospholipid (DPPC) ，Ca. 到空氣與肺液的界面(absorption)，DPPC 形成單一分子層spreading，而降低肺泡的表面張力。影響肺表面張力素製造的物質1. Glucocorticoids：增加製造肺表面張力素相關酵素的活性。 增加 SP A的製造。 作 用 於 fibroblast 以 釋出fibroblast pneumocyte factor，而增加肺表面張力素的製造。2. Thyroid hormone3. Cyclic AMP　調節肺表面張力素釋出的因素● Increase：肺泡擴張 增加cyclic AMP : Thyroxine, TSH, ACTH, PGE 減少cyclic AMP 的分解：Theophylline β-agonist● Decrease：SP A Hyperglycemia, Hyp-erinsulinemia 呼吸窘迫症候群的治療O2 : 維持PaO2 50-70 mmHg Nasal CPAP (cont-inuous positive airway pressure) Ventilator : keep PH 7.35~7.45, PaCO2 35~55 mmHg Surfactant

水痘是一種濾過性病毒的感染，台語稱為「出水珠」，至於在英文中原意為「癢痘」，在發疹前三天，常有發燒、胃不適、頭痛等現象，至於皮疹剛開始就是以小水泡來表現，周圍泛有紅暈，如同玫瑰花瓣上的露珠。水泡不久形成膿包，而後乾掉形成痂皮，約二周痊癒。在同一個人身上，常可看到不同時期的病灶。嚴重的水痘，可以伴隨水泡的出血，侵犯腦、肺，引起死亡。水痘一般是終身免疫的，不過少數特殊體質者，可能發作不只一次。由於病灶常常很癢，水泡在摳破後常伴隨細菌感染，留下疤痕。水痘潛伏期約十四到二十一天，一般印象中，水痘好發於冬天及春天，以小孩為多，但許多國家的水痘發作年齡層，都有逐漸高齡化現象。一般而言，溫帶國家得水痘之年齡較輕，而熱帶國家則較晚。以往大家覺得長水痘是小孩成長必經之路，但目前已有安全有效的疫苗上市，以預防醫學角度來看，只要在一歲到一歲半間注射一針，即可防止感染水痘，甚至日後的帶狀疹也可能較輕微，實在值得推薦。蔡呈芳 醫師表示水痘一般是會自行痊癒，尤其在小孩，症狀較輕，甚至許多人得過自己也無記憶。在節省醫療成本的考量上，往往只是給予止癢、退燒的藥物，如果有併發傷口細菌感染，才給予抗生素藥物。然而成人得水痘，尤其是癮君子，其併發水痘性肺炎的機會為一般成人的十五倍，有致死之可能，應予抗病毒藥物治療。此外，長期使用類固醇的氣喘兒、糖尿病、癌症等免疫力差的患者，也應予治療。孕婦在懷孕前四個月得水痘，可能引起胎兒畸型，發生率在百分之二．三到四．九。而在產期前後七天得水痘，嬰兒有較高致死率，也應特別小心。水痘靠飛沫傳染為主，且往往在未發疹前即已傳播出去，因此為怕傳染而請假在家，倒不一定需要。但適度的休息，的確可加速自癒能力，但如果有發疹後仍高燒不退，或是屬於上述高危險群患者，就應特別留意。如果是兒童，應避免使用阿斯匹靈退燒，以免引起雷氏徵候群，特徵是嘔吐、嗜睡及好鬥，之後引發譫妄及昏迷。至於一般處理上，洗澡宜採淋浴，之後輕輕拍乾或吹乾，尤其應避免搔抓，以免細菌感染。

汗水及密封，導致了皮膚表面的溼度增加、酸度下降，使得皮膚的抵抗力降低，細菌、黴菌等易於滋生，外來刺激物質及過敏物質也容易進入皮膚，導致發炎。而糞便內除了細菌外，也有多樣雜質及酵素，可分解尿酸形成氨，而刺激皮膚。 以刺激性皮膚炎最常見，外觀上近似燙傷，表面在尿布打開暴露一段時間後則像是乾掉的羊皮紙，以四個月以下嬰兒最易發生，但在中風、尿失禁之成人也不少見。在皮膚皺折處則不侵犯，而在腰帶及束帶處因磨擦則常較嚴重，更厲害時可形成潰爛。至於對磨疹則在股溝處最嚴重，這是因汗水而引起，在胖寶寶尤易發生，如果併發念珠菌感染，則在病灶邊緣會出現脫皮紅點狀丘疹。 治療以避免刺激為主，選擇柔軟、合身且吸水力強的尿布，並勤加更換是不二法門。一個常見的錯誤觀念，以為尿布疹是由於皮膚不潔引起，反而過度清潔。事實上，相反的，應該減少肥皂使用，並加強保溼。凡士林、氧化鋅等都是不錯的選擇，可視不同情況選用。輕度的類固醇藥膏常被使用，可減少紅腫，但不宜長期使用。而如果有念珠菌感染，自然是要使用抗黴菌藥才會有效。許多家長習慣用痱子粉，但需留意，如果皮膚表面在潮溼情形下，痱子粉可能會結塊，反而會磨傷皮膚。勤換尿布並避免過度清潔，而每次以溫水沖洗，輕輕拍乾後，再塗上凡士林，就是最佳的方式。