#不孕

雖然目前社會出現明顯的少子化趨勢，不過，渴望有子卻飽受不孕症所苦的夫妻也不在少數，從自然生殖科技的觀點來看，不孕症是因生殖器官或生殖功能的問題所引發，因此自然生殖科技的治療原則是以疾病為導向，先檢查出不孕的原因，再針對不孕的原因來做治療，希望透過自然的方式順利得子。譬如用超音波或輸卵管攝影來檢查輸卵管不通或子宮內膜異位、子宮肌腺症、子宮肌瘤等問題，再以腹腔鏡或傳統手術讓生殖器官恢復正常，使不孕的婦女得以回復到自然可生育的狀況。繼而再以外陰黏液紀錄為依據，經由紀錄判斷個案有否排卵不良、子宮頸黏液不良或黃體素不足等情形，再針對個人狀況來治療，並找出最合適的排卵日行房，目標是讓病人能以自然行房的方式來懷孕。新店耕莘醫院婦產科醫師 張正坤指出在黏液的記錄方面，開始進行前需由指導老師加以指導，以便了解「克靈頓外陰黏液記錄系統」的整個流程。黏液的記錄要持續進行，在黏液高峰日後第七天驗黃體素、動情素、甲狀腺素和泌乳素，如果懷疑有多囊性卵巢的情形，則加驗男性荷爾蒙；如果有黃體素不足的情形，則在高峰日後第七、九、十一天時檢驗動情素加黃體素。而在對生殖器官的手術治療方面，自然生殖科技特別強調顯微手術的觀念，同時也重視防止沾黏的技術，因此大多都以腹腔鏡手術來完成，其優點還包括腹部不會留下大傷口，且術後復原相當快速。以子宮內膜異位的情況為例，目前在醫學上也認定腹腔鏡手術是手術進行方式的首選。依以往的經驗，許多因生殖器官的疾病造成不孕的病人，在手術後很快就能恢復生機，尤其是輸卵管不通的病人在接通輸卵管後，大多都能在短時間內就順利懷孕。自然生殖科技除了以疾病為導向針對不孕的原因來治療外，如再輔以外陰黏液記錄，來找出最合適的排卵日，便可以大大提升順利懷孕的機會。

在二十一世紀科技昌明的今日，台灣仍將近有15%的夫婦有不孕的問題！一般人熟知的治療是尋求人工受孕及試管嬰兒；然而，事實上，夫妻間如發現不孕時，應先找出不孕是「器官」的問題抑或是「功能」的問題，再尋求治療的方法，而自然生殖科技就能提供這樣的服務。如果檢查出來不孕的原因屬於「器官」上的問題，應該先治療好器官上的問題，再以自然生殖科技的外陰黏液記錄來檢測「功能」上的問題。如果外陰黏液紀錄顯示黃體期少於9天或是有經前出血的情形，就可能是體內有黃體素不足的狀況，這樣的婦女在懷孕過程中，很容易會出現早產或流產的現象，也不容易懷孕。如果是紀錄上出現子宮頸黏液期少於4天，甚至完全沒有黏液出現的情形，病人很容易因精子無法通過子宮頸而造成不孕，同時由整個黏液週期的狀況，也可看出排卵好不好及何時排卵，依據黏液週期就可針對功能的問題做藥物或荷爾蒙的治療。有些病人不孕的原因是器官的問題，需要手術治療，在自然生殖科技的範疇內，強調以顯微手術來恢復婦女生殖系統的原貌，也就是一個正常能夠生育的原貌。新店耕莘醫院婦產科醫師 張正坤表示，不孕者需要手術的情況有子宮內膜異位、多囊性卵巢藥物治療無效或輸卵管不通等病況。一般腹部手術常會引發粘黏導致輸卵管不通，而自然生殖科技強調的是顯微手術及防止粘黏，即便近端輸卵管不通，都可以顯微手術接通而懷孕，因此曾經多次接受試管嬰兒療法失敗的病人仍可經由自然生殖科技而懷孕。全面的不孕症治療透過自然生殖科技治療器官和功能的問題後，一般都可幫助不孕者順利懷孕，除非遇到病人本身輸卵管不通，而手術又無法接通輸卵管再進一步做人工生殖的情況。

最近的研究發現肥胖是不孕症的一個重要原因，生育能力不但會受到身體脂肪比率的影響，脂肪的分布也是一個重要的因素，中廣的蘋果型身材對於生育能力的負面影響尤其大。肥胖影響婦女排卵和受孕能力的真正原因至今尚未明瞭，但是可能和男性荷爾蒙的濃度增加以及胰島素不耐性（糖尿病體質）有關。婦產科臨床上有一個所謂的「多囊性卵巢症候群」，患者除了會有肥胖、月經稀少（排卵不正常）以及不孕的症狀以外，部分也會出現青春痘、多毛以及掉髮等等男性荷爾蒙過高的的症狀。肥胖除了會導致不孕症以外，不孕症的治療上也較正常體質重的不孕症患者更為困難，需要使用比較重的排卵藥，因此用藥的副作用也會較大，成功懷孕的比率較低，也會有較高的流產率。懷孕以後，高血壓和糖尿病的機率會比一般的孕婦來的高，常常因為難產而必須要剖腹生產，剖腹產以後傷口受到細菌感染的機會也會增加。孕婦如果體重過重，也會對寶寶造成不良的影響；美國疾病管理和預防中心最近的一個統計發現，肥胖的不孕症婦女，懷孕以後，寶寶患有先天性腎臟疾病的機會會比正常體重孕婦的寶寶增加將近8倍。臺安醫院婦產科 周輝政醫師指出，體重過重又打算要懷孕的婦女，先減重再懷孕可能是一個良好的選擇，減重的方式包括：◎ 生活型態的改變：包括飲食的控制以及運動，研究發現減重10-15％，可以使自然懷孕的機會達到30％，再利用排卵藥物又可以增加40-50％的懷孕率。但是飲食的控制最好在醫師和營養師的指導之下進行，利用激烈的減重的方式（例如斷食減重、吃肉減重、巫婆湯等等），容易造成營養失調，有可能讓受孕能力更為惡化，一旦懷孕也可能因為缺少必要的營養素，影響寶寶的健康。利用改變生活型態來減重，不但最為健康，復胖的比率也最低。◎ 減重的藥物：目前常用的合法減重藥物包括洛美婷以及羅氏纖，都可以有效的減輕體重，懷孕以後，則避免使用。許多人為了追求快速減重，使用了包括甲狀腺素或是糖尿病藥物等等加速體重下降的藥物，這些藥物對寶寶產生影響的機率較高，並不建議使用，也不是合法的減重藥物。門診常遇到許多孕婦使用這些藥物，甚至是含有安非他命的泰國減肥藥之後才發現懷孕，孕婦心理的負擔就會很大。使用減重藥物有可能會影響維生素的吸收，必須根據醫師的指示，補充適量的綜合維生素。◎ 胰島素活化劑(insulin-sensitizing agent)：多囊性卵巢症候群會使得身體對於胰島素的作用鈍化，產生胰島素不耐性。為了維持生理的需求，身體就會分泌過多的胰島素，結果導致血清的三酸甘油脂以及膽固醇的濃度過高、雄性素濃度增加、體重增加、排卵不正常導致月經不規則或是不容易受孕，糖尿病的風險也會增加。對於已經有胰島素不耐性的婦女來說，胰島素活化劑的適應症雖然不是用在減肥，但是可以改善多囊性卵巢的相關症狀，例如：使體重降低、促進排卵、降低血脂肪以及膽固醇的濃度。尤其和排卵藥clomiphene合在一起使用，可以使得正常排卵的機會高達90％，增加受孕的機會。然而相關的研究仍然有限，使用上必須很小心。常見的副作用包括：腹瀉、嘔吐以及腹部脹氣。

建立美滿的家庭是每一對夫妻共同的願望，而小孩這新成員的誕生與加入，則是備受期待的家庭大事。大部分的婦女對懷孕生小孩是既期待又怕受傷害；一方面期待能夠平安的生下健康寶寶，另一方面卻又擔心懷孕過程的生理變化及胎兒的健康。新店耕莘醫院 張正坤醫師指出，正因懷孕生子是人生的重要大事，因此從開始計劃生育到產前檢查、生產及產後檢查都應該與婦產科醫師密切配合以獲得充分的醫療照顧與諮詢建議。懷孕後，除了一般的產前檢查外，唐氏症篩檢、羊膜腔穿刺檢查及妊娠糖尿症篩檢一樣也不可少；另外，透過彩色立體靜態及動態超音波光碟錄影，讓懷孕的媽媽可為腹中的胎兒留下一系列珍貴的成長紀錄。害怕生產疼痛的婦女，可以選擇無痛分娩的方式生產，在生產過程中可有效降低陣痛，有些孕婦甚至絲毫沒有生產疼痛的感覺。產後可考慮母嬰同房，將嬰兒留在母親身邊照顧，方便隨時餵奶或選擇半日母嬰同房，白天將嬰兒留在身邊，晚上送到嬰兒室由醫護人員照顧。產前、生產及產後醫療照護是生育婦女重要的人生三部曲，提供每位產婦最完善及人性化的服務是醫療倫理重要的實踐，期望每個婦女都能在這個重要階段獲得最好的醫療照顧，平安、順利的蛻變為人母親。

飛行一方面會讓我們身體疲憊，另一方面還會造成所謂的時差問題，即日夜節律的失調。這主要是因為在短時間內跨越大幅度的時區，打亂了體內的睡眠週期，使得身體內部的時間和目的地牆上掛的時鐘差距太大。結果是你的步調和四周環境脫序，造成白天打瞌睡、失眠、注意力不集中、反應遲鈍、腸胃道疾病、焦躁、沮喪、頭痛等症狀。以下提供的技巧可以幫助我們調整生理時鐘，快速適應遠方的時區： 一、出發五天前開始調整時差。向東飛行的話，一天一天漸漸的提早上床、提早起床。向西飛行的話，上床與起床都要漸漸延後。二、上飛機後儘快調整手錶，開始依照目的地的時間作息，讓身體提早適應。儘管機艙外面太陽高掛，假使目的地已經入夜，請放棄電影與餐飲，戴上眼罩與耳塞，準備睡覺！不要抽菸，不要吃的太撐，這都會干擾睡眠。必要的話，可於行前與醫師討論使用安眠藥或退黑激素的適當性。三、抵達目的地後就要遵照當地時間作息。如果你向東飛行，到了當地時間早晨的時候，你的生理時鐘可能還停留在半夜。無論有多累，你都不應該在旅館睡大頭覺，應該趕快到戶外曬太陽。陽光是調節生理時鐘最好的刺激物，留在室內只會使情況更糟，寧可勉強自己撐過第一天，晚上再早點上床。如果你向西飛行，抵達的時間是當地的下午，而你的生理時鐘已經入夜，請立刻到戶外曬太陽。它會幫助你延後生理時鐘，與當地時間提早達成同步。四、長途飛行後做ㄧ點運動，即使只是ㄧ小段的快走，也會提高體內腦內啡的含量。它有助於消除疼痛、鬆弛肌肉，產生愉快的感覺。

性功能障礙常見的有陽痿和早洩，以往性功能障礙被歸類為多是心理因素，但近年來研究顯示約有50％的性功能障礙其實跟生理因素有關，因此專業的諮詢診斷是相當重要的。陽痿發生的原因可分為兩種：心理因素：因壓力、過度勞累、熬夜、焦慮引起，會感覺情況時好時壞。生理因素：指器官性的損傷，如糖尿病、高血壓、心衰竭…….等。此種現象可稱為「房室焦慮」，原因可能是性伴侶給予另一半過度的壓力，造成對方的焦慮與恐懼，若排除心理因素即可恢復。其治療方式，若是心理因素，可藉由夫妻諮商的方式，待排除心理因素後即可恢復。若為生理因素，也可採藥物、陰莖真空抽吸、陰莖海綿體自我注射、人工陰莖等方式治療。

子宮內膜異位組織如果長在神經末梢或特定器官會產生的症狀，典型症狀有3D：1. Dysmenorrhea（經痛）2. Diarrhea（腹瀉）3. Dyspareunia（性交疼痛）靠近坐骨神經的子宮內膜異位組織也許會造成背痛，在子宮表面的子宮內膜異位則大多沒有症狀。但有25~30%的子宮內膜異位患者是完全沒有症狀的。 【鄭丞傑 醫師指出，常見症狀如下】 《經痛》子宮內膜異位患者的最常見症狀是月經痛，經痛表示經血流出困難，婦科醫師所謂的「原發性經痛」是指沒有明顯器官病變的骨盆疼痛，而子宮內膜異位引起「繼發性經痛」。《性交疼痛》表示在性交時疼痛或有困難，也是子宮內膜異位患者的常見症狀之一。如遇到這種情形，可請對方避免太過深入，以免造成子宮及異位的內膜陷入直接受到撞擊的位置。《背痛》道格拉斯陷凹有子宮內膜異位也會造成經期背痛，子宮內膜異位會與子宮同步在經期產生經血，而這些血卻沒有排出的途徑。患者大多抱怨當她站立時就感到背痛，因此，當這種背痛在月經時期發生，就該懷疑有子宮內膜異位症。《排便疼痛、便血、經期腹瀉或排便次數增加》月經期間腹瀉、排便疼痛或便血可能意味著子宮內膜異位症。長在腸道或直腸上的子宮內膜異位會出現這些症狀。《不孕》25~40%的不孕婦女有子宮內膜異位症，除了經痛之外，不孕是子宮內膜異位症的症狀中最需治療的，也是對子宮內膜異位的相關研究最多的。根據統計：有30~50%的子宮內膜異位症患者會發生不孕症，相對的，在所有的人口中，只有15%的人有不孕症的困擾，顯示子宮內膜異位症造成不孕的機率是一般人的二至三倍。更重要的是，年齡大於25歲的婦女，罹患不孕症最大的原因即子宮內膜異位症。 《經期不規則》經血過多、經期過長（超過七天以上）、常伴有子宮肌腺症（Adenomyosis），也就是子宮內膜異位侵犯子宮肌層，這些症狀又因每個人的月經週期不同而更形複雜。《其他症狀》例如，腸胃道不適、週期性的下腹不適，也可能是子宮內膜異位症的症狀，容易被忽視。

常見於卅至四十多歲的婦女，近年來廿多歲患者也逐漸多起來，可能隨著晚婚、晚孕、不孕人口的增加而增加。對於二、三十歲的患者而言，最令人擔憂的問題在不孕，一些嚴重的病例，即使做試管嬰兒，也難以著床。鄭丞傑 醫師指出，子宮肌腺症和子宮內膜異位症可以說是病因相同而病灶不同的疾病，二者都是由於子宮內膜跑到不該存在的地方，如果是在子宮以外，就稱為子宮內膜異位症，如果是異位在子宮肌肉層內，則稱為子宮肌腺症，也有人稱之為子宮腺肌症。 子宮內膜為什麼會跑到子宮肌肉層裡？有些人認為可能由於生產或人工流產時，壓力太大造成內膜被擠向肌肉層內，但事實上很多病例不但不曾懷孕過，有些連性經驗也還沒有，因此真正的致病機轉，其實還不完全確定。子宮肌腺症的患者，其子宮內膜通常四散在肌肉層各處，尤其以子宮後壁的肌肉層內最多見，有時候會集中在一處，形成類似一團腫瘤，這時候才被稱為「子宮肌腺瘤」。 臨床上對子宮肌腺症的診斷，主要依賴症狀、內診和超音波檢查。患者通常有經痛，並且往往從月經要來之前幾天就開始痛，有些人甚至痛到月經結束之後幾天，有些合併有性交疼痛、經量過多、不孕等問題。超音波掃描可以看見子宮整個腫大起來，子宮壁（尤其常見的是後壁）會超過二點五公分以上，如果超過二點五公分以上的厚度，更是可以肯定必為異常。假如有某一處聚集成一團「肌腺瘤」，則用超音波可與子宮肌瘤辨別，因腺瘤沒有一層莢膜包在外圍，肌瘤則有，另外腺瘤的超音波回音比肌瘤強。另外，使用腫瘤指數CA125也可協助診斷。 真正的百分之百確定診斷，其實是手術切除子宮之後，把子宮送到病理科做切片，才是真正的斷定。 由於子宮肌腺症通常病灶散佈在整個子宮肌肉層，因此治本之道是子宮切除，不論經開腹、腹腔鏡，還是經陰道手術，總之擠除整個子宮，自然不會再有此病了。因此如已完成生育任務，尤其四十歲以上，苦於嚴重經痛影響生活品質者，切除了宮是一勞永逸的根本辦法。 不過，近年來有愈來愈多的年輕粉領族，還沒結婚生育，即已罹患此病，如果切除子宮，則完全斷了生育的希望，有些甚至可能也因而斷了姻緣路。因此，對她們而言，保守療法雖不能永絕後患，但也留得青山在，不怕沒柴燒，即使是保有一線「子」望都好。 如果有侷限性的肌腺瘤，可以手術切除腫瘤，子宮完全保留住。如果肌腺症使得子宮肌肉層厚達三、四公分，可以手術「打薄」，再追加藥物紿療。比較不嚴重的，也可以直接以藥物治療。 藥物治療最常用的是Danazol(療得高)，這也是子宮內膜異位症最常用的藥，一般必須每天服用二至四顆，持續半年左右，比較厲害的可能需要一年。服藥期間月經會暫停，因此也不再經痛，而藥效可依超音波檢查子宮肌肉層變薄，子宮也變小，血清中CA125數值下降而知。比較麻煩的是，此藥是男性荷爾蒙衍生物，因此可能出現聲音低沈、青春痘、肌肉結實、乳房變小…等副作用，不過臨床上絕大多數的患者，副作用都不大。 另外有一種新藥Geatrinone(黛美痊)，每週只需服用二顆，且副作用較少。此藥每顆近四百元台幣，不過因用量低，總花費不貴，健保仍有給付，但目前在台灣尚未普遍使用於所有的醫院。這些藥物都可以善症狀，控制病情，不過一旦停藥，通常會逐漸恢復原狀，因此唯有想要再生育者，才值得嘗試這種方法。 至於一般的止痛藥、止痛劑，則只是暫時性的解除症狀，不能使肌肉層內的子宮內膜萎縮，因此不適合用做長期治療。