#黃建寧

糖尿病一直是導致腎病變的重要原因，糖尿病控制不佳更會加速腎臟造成不可逆的傷害，且慢性腎臟病合併糖尿病患者，心血管疾病發生率更高，也因此在國際糖尿病治療指引上就提及，病患除了必須要控制好血壓、血糖以外，避免腎臟發炎、導致惡化更是治療的重要關鍵。 中華民國糖尿病學會理事長暨中山醫學大學附設醫院內分泌新陳代謝科黃建寧主治醫師表示，目前洗腎人口有48％為糖尿病患者，糖尿病可說是洗腎主因；糖尿病儘管是血糖過高引起，事實上也是一種血管疾病，大血管會影響心血管，小血管就會造成視神經或腎臟病變。血糖高會造成腎絲球的壓力，不僅容易引起腎臟細胞的高壓氧化、發炎，更會導致腎小管病變出現纖維化、內皮細胞被破壞。 糖尿病與心、腎病變有高度關係 黃建寧醫師說明，人體運作是一個連動系統，代謝物質也會互相影響，從研究數據來看，糖尿病與心、腎功能有高度相關，心臟、腎臟、代謝疾病都是相關聯的，當腎臟過濾功能不佳就會影響心臟，心臟不好同時也會影響腎功能。從臨床案例來看，當有尿蛋白過量、腎絲球過濾率越低者，罹患心血管疾病的風險就會明顯偏高（見後圖）。 由於糖尿病與血壓、血脂控制有極高關聯性，加上糖尿病及慢性腎臟病具多項共同風險因子，衛福部也積極推動糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合計畫，希望透過有效醫療資源的整合來讓疾病管理更有效益。目前糖尿病腎病變的治療上，血糖、血壓、膽固醇、蛋白尿的控制目標如下： • 糖化血紅素：應低於7％以下； • 血壓：收縮壓應低於130 mmHg以下；舒張壓應低於80mmHg以下； • 膽固醇：總膽固醇應低於160mg/dL以下或低密度膽固醇應低於100mg/dL以下。 • 蛋白尿：蛋白尿(UACR)大於300mg/g的病人，應控制UACR有至少大於30%以上的降幅 糖尿病腎病變患者用藥需考量降糖、降血壓、抗發炎及纖維化的藥物 糖尿病患者除了要監控血糖、血壓、血脂數值，在治療方針上，更要徹底改變生活習慣。黃建寧醫師指出，當已發現初期腎病變，飲食必須與營養師擬定方針，如蛋白質攝取量必須依照不同腎病變的階段來調整，日常要多以植物性蛋白質替代動物性蛋白質，遵循多攝取蔬果、多元不飽和脂肪酸、全穀類食物，鈉含量一天不要超過5g等原則，另外戒菸、減重也是預防腎惡化必須落實的重點，也要培養運動習慣強化心肺功能，在防止腎惡化的同時也能改善肥胖問題。 當生活習慣都調整後仍舊沒有改善，就必須考慮用藥，黃建寧醫師說明，糖尿病的藥物從早期純粹降血糖、控制血壓，一直進步到能夠保護腎臟器官，以及抗腎臟發炎、纖維化的發展，對於延緩腎病變都有相當好的進步。 黃建寧醫師也強調，透過糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合計畫，臨床可以看到參與病患在預後有相當好的改善，未來在搭配完整藥物的運用下，透過治療三大關鍵：控制血壓、控制血糖、控制腎臟與發炎與纖維化，甚至可將病患洗腎的時間延緩10年，未來若累積足夠案例運用大數據分析，相信對治療糖尿病等慢性病，都能有更好的治療效益。 黃建寧醫師 中華民國糖尿病學會 理事長 中山醫學大學校長 專長： 新陳代謝科 內分泌學 內分泌分子生物學

111年糖尿病就醫人數已突破256萬，且每三名患者就有一名未滿60歲！中華民國糖尿病學會黃建寧理事長指出，近年糖尿病患者年輕化的同時，因為平均壽命延長所致，罹病年數只增不減，將來可能得花上20、30年與糖尿病共處！糖尿病併發症多，其中心血管疾病、腎病變比例高，且發生機率隨年齡增長而上升，如何穩定控糖又做好共病管理成為一大關鍵！ 每位糖尿病患者狀況不一，無法以同一標準或流程運用在不同患者上，也比較難準確預估患者的共病風險。為了促動各國跨界交流並為糖尿病患者做到量身打造的治療策略，國際專家組成CaReMe Alliance，在臺灣阿斯特捷利康的引薦下，中華民國糖尿病學會於今年正式簽署MOU，攜手全台12間醫療機構加入。其中的iCaReMe Registry計畫同步展開收案與登錄工作，讓本土數據接軌國際資料庫，也讓台灣糖尿病照護經驗正式接軌世界！ 年輕糖友控糖年數呈倍數增加 衛生福利部中央健康保險署最新統計，111年糖尿病就醫人數已高達256萬，相較於四年前僅225萬名患者，人數成長114%，其中竟有三成糖友未滿60歲！中華民國糖尿病學會黃建寧理事長說明，除了年輕化趨勢，隨著醫療進步，台灣平均壽命已高於全球平均水準、攀升至79.8歲，在患者提早發病又長壽的情況下，現在罹病年數可能翻倍，意味著要長期優質控糖以及預防共病的難度，也將大幅提升！ 黃建寧理事長指出，糖尿病共病多，糖尿病患者在十年內發生冠狀動脈疾病的風險是一般人的2倍，發生腦中風的機率也比常人多出3倍；同時，健保資料庫更顯示，台灣平均每三位糖尿病患者就有一位衍生慢性腎臟病問題，且根據台灣糖尿病年鑑統計，隨著年齡越大，心血管疾病、腎臟病等併發症的盛行率就越高。如果能從早期做好共病預防，透過生活型態的改變搭配依醫師建議使用指引推薦藥物，患者即有機會長期維持良好的生活品質、與糖尿病和平共處數十年。 國際首度共建真實數據資料庫、打造因地制宜照護策略 每位糖尿病患者的狀況不一樣，併發症出現順序、嚴重程度都可能有所不同，黃建寧理事長提到，所有的糖尿病患都需要評估心臟血管疾病及腎臟病風險，但因每個人的罹病原因、時間及風險皆不同，如果以同一標準或評估流程運用於所有患者，反而耗時、耗財、耗人力。因此，黃建寧理事長分享，如何為糖尿病患者訂定個別化控制目標，已是近年來台灣與國際間共同努力的方向。 糖尿病照護除了個別化、更要講求真實化，黃建寧理事長說明，過往在評估共病風險時多採用嚴格控制的全球臨床試驗數據做為分析依據，卻忽略了要因應不同地區或種族而有所變動，導致糖尿病照護很難因地制宜。因此，為了增進跨領域的合作及經驗交流，國外許多專家組成CaReMe Alliance，其中重要的項目包含iCaReMe Registry計畫，與國際糖尿病聯盟(IDF)合作，致力於建立一個全球性的真實數據資料庫，讓參與各國可以彼此交流照護經驗，並打造符合各國特色的照護模式。 中華民國糖尿病學會與CaReMe Global Alliance簽署MOU、正式加入計畫 目前iCaReMe Registry計畫已涵蓋28個國家、超過490位醫護人員，以及逾3.2萬名患者的數據，中華民國糖尿病學會於9月28日與CaReMe Global Alliance完成MOU簽約儀式，正式宣布加入計畫，黃建寧理事長指出，本次將攜手台灣12家醫療機構展開收案與登錄工作，並持續追蹤至2025年底，期望能收治千名以上個案，讓本土數據能夠成功進駐國際資料庫。 臺灣阿斯特捷利康(以下簡稱臺灣AZ)表示，AZ向來以領先科學聞名，更長期深耕糖尿病治療領域，因應大數據世代到來，近年積極為台灣醫療產業導入許多創新數位解決方案，本次作為iCaReMe Registry計畫的合作夥伴，期望幫助更多患者以更科技的方式達到共病管理，不僅扮演好台灣與國際間的橋樑，也為台灣在糖尿病照護上盡一份心力！

根據國民健康署統計，全台約有221萬人罹患糖尿病，平均每10位就有1位是糖尿病患者。隨照護持續精進，糖尿病年鑑調查發現死亡率雖有下降，但75歲以上高齡糖尿病人數增加21%，40歲以下年輕族群發病率亦逐年提升至7.6%，顯見糖尿病已有高齡化、年輕化發展趨勢，不但增加未來多重慢病的照護需求，也提高透析、失能 的風險，患者的醫療經濟負擔更直接衝擊家庭與國家的經濟！ 中華民國糖尿病學會自2018年推動「GOAL 50」計畫，致力優化糖尿病及共病照護，並已達成第一階段卓越成果；2023年再提出升級版「GOAL 50+超越50」計畫，邀請衛生福利部國民健康署、衛生福利部中央健康保險署、中華民國糖尿病衛教學會以及台灣腎臟醫學會共同響應，期盼集結政府、醫界力量，從5大面向包含疾病識能、ABC控制、共病篩檢、精準醫療、糖腎跨科別共照等持續精進，領航亞太糖尿病與共病照護，守護台灣糖友「心腎」! 2000-2014年糖尿病併發心衰竭、慢性腎臟病人數倍增，無及早介入憂釀社會經濟問題 中華民國糖尿病學會黃建寧理事長分享，一位70歲張姓伯伯自50多歲壯年階段即診斷罹患糖尿病與高血壓，長年透過飲食與藥物控制血糖及血壓，但退休後因獨居煮食不便，血糖控制不佳，近來更因為新冠肺炎疫情，未定期就診追蹤病況，導致血糖快速失控，直到兒女探望發現腳步浮腫，走路喘息症狀加劇才至醫院就診，經醫師診斷糖尿病已合併嚴重腎臟病變，未來恐需洗腎度日。兒女考量洗腎需有專人照護，將張伯伯送進安養院，長期的醫療與看護費用，也加劇了兒女的心理與經濟負擔。 黃建寧理事長進一步提醒，上述情況恐非單一個案，高齡化與病齡長期化將大幅增加患者共病風險；根據第2型糖尿病年鑑統計資料，2000-2014年間糖尿病合併慢性腎臟疾病的人數明顯增加4倍；第2型糖尿病併心衰竭的人數增加1.9倍。此外，臺灣腎病年報指出，45.4% 新發透析患者主診斷為糖尿病、51.2% 透析患者合併有糖尿病，平均每2位透析患者，就有1位合併糖尿病；根據健保署111年度健保支出統計，急性腎衰竭及慢性腎臟疾病高達587億，而糖尿病緊追在後達402億，共病不僅增加患者醫療照護需求，也加劇經濟負擔，導致未來患者生活品質大打折扣。 糖友心腎及早儲存，樂齡生活不擔心 黃建寧理事長提醒，像張伯伯的案例未來將更加普遍。他進一步說明，儘管台灣糖尿病照護品質提升有成，整體粗死亡率下降16.8%，總住院率亦降低21%，然而75歲以上患者數量逐年增加外，多數第2型糖尿病患者更高達四成已罹病10 年以上。尤其台灣即將進入超高齡社會，平均壽命增長，應及早守護糖友心腎，減少不健康的失能年數，幫助糖友留住樂齡好生活! 政府、學會共同響應GOAL 50+控糖升級計畫 提早介入、治療糖尿病心腎共病已是刻不容緩的議題！中華民國糖尿病學會推動「GOAL 50」計畫至2022年止，已達成55%患者個人化HbA1c控制、68%患者完成蛋白尿檢測、48%糖尿病慢性腎病高風險患者遵循國際指引治療(統計自「良程控糖保腎力計畫」中23家優質照護機構)，來全方位評估患者共病風險等關鍵成效。 在衛教學會、腎臟醫學會夥伴的共同努力下，健保署於2022年正式推出「糖尿病與初期慢性腎臟病照護整合方案」，鼓勵醫療院所組成跨疾病科別的照護團隊，至今已有超過500家醫療院所、約8.5萬名患者加入糖腎共照計畫，下一階段將積極招募13萬名糖友預防慢性腎病。 中華民國糖尿病學會今年(2023)更進一步升級糖腎共照目標，於(6/6)啟動「GOAL 50+超越50計畫」，公布最新的控糖典範計畫目標，預計於未來5年間強化糖尿病患者心腎共病篩檢率、全國共病照護率，並持續推廣國際治療指引，提高以下五項目標超越50%： 糖尿病與共病識能。 ABC達標率: 糖化血色素、血壓、膽固醇三大指標控制達標。 尿液白蛋白與尿液肌酸酐比值(UACR)檢測率。 指引用藥遵囑率。 糖尿病及初期慢性腎臟病照護計畫涵蓋率。 透過糖腎共照計畫減緩患者未來進入多重共病的狀況 黃建寧理事長表示，糖友應積極防治心腎共病以避免增加醫療照護與經濟負擔，糖友的「心腎」，便是國家的興盛! 期盼透過國健署合作，提升糖尿病腎病變(DKD)之篩檢與照護識能率；也將持續與健保署優化糖腎照護給付條件，爭取適當給付，減輕未來多重慢病照護負擔。 健保署石崇良署長表示，糖尿病共病多，一年透析新發病人將近一半患有糖尿病，是造成國人腎臟衰竭的主要因素，因此糖尿病跨專科合作照護是相當重要的。希望能持續透過糖腎共照計畫，幫助患者在糖尿病前期，減緩患者未來進入多重共病的狀況。 健保快易通已超過1000萬人加入，將持續優化功能，將預計針對患者篩檢結果進行推播來提醒民眾，提升糖友共病識能。此外，糖尿病學會與糖尿病衛教學會、腎臟醫學會也會持續積極合作，延續三大學會之共同照護目標，強化衛教師照護量能提升病患自我照護與共病識能。 台灣腎臟醫學會吳麥斯理事長進一步說明，當患者進到腎病末期，療程的醫療耗材、回診交通也關係著國家整體環境，糖尿病共病照護除了幫助患者早篩早治外，還能進一步減緩國家環境汙染，達到永續發展、綠色醫療的目標，積極破解長期化、高齡化、心腎共病三大挑戰！

糖尿病是複雜的慢性代謝性疾病，長年久居台灣十大死亡原因之一。依據台灣糖尿病年鑑2019第二型糖尿病資料顯示，台灣目前每年糖尿病發生率約16萬人，超越新生兒人數，盛行率2045年也預估將成長至近17%1，由於糖尿病初期並沒有明顯症狀，多數人常等到出現多吃、多喝、多尿或體重減輕時，才發現已經罹病；也因沒有及時發現、控制血糖，導致多種器官，如心、腎合併症的發生，糖尿病照護已是當前刻不容緩的重要議題。國民健康署吳昭軍署長呼籲：「民眾可多加利用健康署提供之免費成人預防保健服務，早期發現三高或腎功能異常，配合專業醫護人員指導，改善生活型態並遠離相關風險因子，以減少糖尿病與相關合併症對於健康的衝擊。」  今年國際糖尿病聯盟主題為「ACCESS TO DIABETES CARE」，相關活動於今(11/1)日起跑，藉由舉辦2022聯合國世界糖尿病日起跑記者會，以「e起控糖 守護心腎」為主題，強調在新科技化的時代下，中央、地方政府與糖尿病各大學協會共同響應，結合社群、大數據及雲端，連結「智慧醫療」，使糖尿病友能達到生理、心理上更大的支持，並持續溝通心腎臟照護的重要性。本周六(11/5)也將在台北中正紀念堂盛大舉辦「2022聯合國世界糖尿病日園遊會暨點燈活動」，糖尿病各大學協會及多間醫療院所共同參與，邀請民眾一同前往參與，希望透過寓教於樂的活動，提高民眾對糖尿病的認識，進而能做好血糖控制，遠離糖尿病。 糖尿病同時面對高齡化、年輕化 及早預防治療才是關鍵之道 過去五年來糖尿病患者人數快速成長，已近249萬人，醫療費用過去五年累積達近1200億元2。此外，預估仍有70至90萬的糖尿病患者尚未被診斷，且有超過20萬名患者還未接受治療3。財團法人糖尿病關懷基金會董事長蔡世澤指出：「隨著台灣面對2025年進入超高齡社會的挑戰，加上糖尿病共病的負擔，糖尿病儼然已從單一疾病，衍伸成為多重共病、影響因子複雜的「社會問題」，此高齡族群患者的共病照護及衛教更顯重要。」 除了面對高齡化問題外，年輕型糖尿病患者人數快速成長也成為一大隱憂，依據IDF 10th Altas資料推估台灣19歲以下第2型年輕糖尿病患者，至2045年預估將以近10倍高速攀升，39歲以下之病患也預估以3.6倍速度增加4，糖尿病年輕化趨勢儼然成為當前另一大考題。中華民國糖尿病衛教學會理事長王治元說明，第2型糖尿病的治療除了飲食控制、運動、衛教外，最重要就是藥物治療。飲食控制與運動為基本步驟，血糖較高者，則視病情不同而給予具不同器官保護的糖尿病治療藥物5。 糖尿病年輕化不再是老人病 肥胖是重要危險因素 社團法人中華民國糖尿病學會理事長黃建寧說明，YOD(young-onset diabetes)6指的是四十歲以下得到第2型糖尿病的病人，各國都發現YOD盛行率逐年攀升情形，然而YOD發生原因與機轉，尚待更多科學證據來釐清，但據國際研究發現，某些地區YOD盛行率較高，尤其在非裔族群有較明顯的表現，顯示出人種差異影響疾病表現，亞洲人也是易發生族群。 第2型年輕糖尿病患者在疾病表現及治療上，往往比高齡族群較容易失控，除胰島素細胞快速衰老外，併發症也更嚴重；糖尿病發病年輕化造成罹病時間加長，加上疾病尚未有根治的方法，後續併發症的風險增加不少。2019年台灣糖尿病年鑑中指出，男性或女性小於40歲以下族群，併發腦中風的盛行率均呈現增加上升的趨勢，值得關注。 若要降低併發症風險，除了避免糖尿病、三高的現象外，體重控制也是重要關鍵之一。台灣成人過重及肥胖率均持續上升，減重不僅可以改善生活品質，更能降低對三高用藥的需求。黃建寧理事長提醒：「糖尿病與胰島素阻抗有關，而肥胖與胰島素阻抗增加脫不了關係，若有喜愛含糖飲料、高熱量的飲食習慣、且常久坐少運動，肥胖易找上門，增加罹患糖尿病風險，若要降低併發症風險，體重控制是重要關鍵之一7。」 「e起控糖 守護心腎」 糖尿病照護不能等 開創智慧醫療新未來 為響應2022聯合國世界糖尿病日，國民健康署與中華民國糖尿病衛教學會、中華民國糖尿病學會、財團法人糖尿病關懷基金會等中央與地方單位攜手合作，結合社群、手機、大數據及雲端科技並連結「智慧醫療」，透過人工智慧與大數據創新科技，突破過往糖尿病照護上的時間空間限制，整合各項資源，打造新的就醫路徑，實現疾病照護的個人化及數位化管理，讓控糖更輕鬆安心。 王治元理事長最後提醒，糖尿病患者穩定控制血糖、穩定病情是最基本原則，糖友們可以利用全新科技，來維持就醫不中斷，穩定血糖控制：透過健康飲食、規律運動、按時用藥及定期測量血糖血壓，做好健康管理，為自我健康不斷努力、而降低併發症危害。「糖尿病照護的AI願景」，讓糖友即使面對環境的不穩定性，也願意持續治療不中斷，糖尿病照護品質提升，期許未來能讓每位糖尿病患與高風險族群都獲得充足且專業的照護，「e起控糖 守護心腎」。