#羅永鴻

在台灣，肺癌患者與基因變異的關聯性大，能否找到專一有效藥物是治療關鍵。一名74歲伯伯被診斷出晚期肺腺癌，同時癌細胞也轉移至肋膜與腦部、骨頭，透過基因檢測發現伯伯並非一般常見的EGFR、ALK、ROS1基因型突變，一開始使用化療與免疫療法效果均不佳，後來透過次世代基因定序檢測（Next Generation Sequencing, NGS）找出是HER2基因突變，使用標靶藥物後，終於讓腫瘤縮小病情好轉。 肺癌是國人及全球統計中癌症患者的死因榜首，但隨著醫療進步的發展，已有相當多的標靶藥物能夠針對基因突變型的患者進行有效治療並延長存活期，特別是在次世代基因定序檢測（NGS）發展下，精準醫療也能夠使病情獲得更有效控制。 在台灣，非小細胞肺癌（NSCLC）佔所有肺癌病例的85％，臺北榮總胸腔部胸腔腫瘤科主任羅永鴻醫師表示，當患者確診為晚期非小細胞肺癌，便會建議接受基因檢測。由於東亞族群有約5成肺腺癌患者帶有EGFR突變，通常會先確認EGFR基因突變狀況，如果非屬以上，就會評估病患是否需要進行NGS。 多基因檢測（NGS）協助復發型病患找到更多標靶治療機會 羅永鴻醫師提到，以往的單基因檢測分為IHC、PCR，IHC是利用抗體標記蛋白質幫助研究和判斷基因的變異，PCR則是透過不斷複製基因片段，快速增加其數量，幫助檢測、分析和研究基因組成的變異，但單基因檢測往往一次只能找出一種基因變異。多基因檢測（NGS）能快速且精確地找到基因序列和數十到數百種的變異，不僅對於抗藥性或是復發型的病患掌握度更高，也有更多標靶藥物使用機會。 羅永鴻醫師強調，由於肺癌的基因突變因素相當複雜，以案例發生的比例來說，儘管HER2在晚期肺腺癌患者占2～4％，但其基因突變與許多上皮細胞癌症的惡化程度密切相關，加上轉移速度快，在化療、免疫治療上效果不是太理想，因此更需與時間賽跑，透過NGS儘早找出因應標靶，提高病患的治療效益。 抗 HER2 抗體藥物複合體治療HER2突變腫瘤，醫籲:患者應共同參與治療決策 羅永鴻醫師說明，目前針對HER2突變的乳癌抗體藥物複合體，已通過非小細胞肺癌的適應症，在臨床實驗上也發現到改善疾病的效益，對HER2基因突變肺癌的患者又多了一個有效的治療方針。以上述74歲伯伯的案例來說，去年4月原來癌細胞只有在肺部，後來化療、免疫療法用了4個多月仍不見好轉，甚至轉移至腦部與骨頭，後來找出了HER2基因變異，由於HER2基因突變的腫瘤表現出較強的轉移能力和侵潤能力，對化療的敏感性也較差，且易復發。在透過專屬HER2標靶抗體藥物精準治療2個月後，不僅整體腫瘤都有縮小，原來因為侵犯到骨頭難以行動的狀況也獲得改善，讓生活終於能回復正常。不過治療上仍有需注意的副作用，例如常見的噁心、疲倦等，醫師會根據患者過往用藥狀況進行全面評估，管理患者副作用確保用藥安全，也建議患者多與醫護人員討論，共同決定治療的選擇，提升患者的治療品質。 羅永鴻醫師也鼓勵晚期肺癌患者，今年 5 月 NGS 也獲得健保的部分給付，如果有找出特定基因變異，目前都有很好的標靶藥物可以使用，同時副作用也較低，越早用藥也能讓疾病獲得控制、延長存活期。若當下無找到合適的標靶藥物，也會將基因檢測結果存入資料庫中，未來可能也有臨床試驗的新藥可以使用，對晚期的肺癌患者來說，都是多一個治療管道。癌症治療儘管會面臨到抗藥性或是復發的狀況，只要隨時與醫師做好溝通討論治療方向，都能有助於疾病改善。

一名不到50歲的中壯年上班族男性咳嗽多日，原以為只是感冒，結果就診竟是肺腺癌且轉移至兩邊肺部，一開始使用化療仍復發，後來經過次世代基因定序（NGS）找出是特殊的NTRK基因融合變異，透過標靶藥物讓癌細胞獲得控制；病患很開心等到健保通過給付，不僅能安心治療，生活也重新回歸正軌。 晚期肺癌過往能使用的藥物不多，因此病患治療方式多半相似。臺北榮總胸腔部胸腔腫瘤科主任羅永鴻醫師表示，近年來隨著醫學與新藥的發展，肺癌開始轉而以個人化醫療來發展，特別是針對個人癌細胞的基因特徵來治療，而這當中標靶用藥更是延長存活期的關鍵。 基因檢測在精準治療上扮演了關鍵的角色。羅永鴻醫師說明，精準治療的發展不只提高癌症治療的有效性，對於病患在治療過程中減緩副作用、提升預後與改善生活品質都有一定的意義。 基因檢測對少見變異更是救命關鍵 以非小細胞肺癌來說，常見的基因類型有像是EGFR、ALK、ROS-1，事實上有些如NTRK基因融合變異雖較少見，但臨床治療上仍舊扮演重要角色。羅永鴻醫師指出，NTRK基因融合會導致TRK蛋白受體過度活化，進而促進癌細胞的生長，若肺癌患者檢測後發現NTRK基因融合，針對NTRK基因所使用相對應的標靶治療藥物能顯著抑制癌細胞生長。對少見基因變異型的肺癌患者來說，基因檢測是救命關鍵。 隨著新藥的發展與基因檢測技術精進，近10年來所發展的次世代基因定序（NGS）等技術，能夠一次檢測多個基因，以NTRK基因融合的檢測來說，通常使用PCR或NGS次世代基因定序，而次世代基因定序不僅更廣泛性、快速找到基因變異，也讓病患能更有效率找到適合的標靶藥物。 羅永鴻醫師說明，目前針對NTRK基因融合台灣已有TRK抑制劑藥物能有效治療，TRK抑制劑藥物主要機轉是透過阻斷蛋白質受體的激酶活性，以抑制癌細胞的生長和分裂，這種治療方式不僅能減少對正常細胞的損害，因為不需化療，更能降低癌症治療副作用的影響。 隨新藥進步，肺癌已朝個人化治療趨勢發展 羅永鴻醫師分享了一名46歲男性上班族個案，2020年底因咳嗽、有痰就醫，經詳細檢查後，發現已是肺腺癌第四期的情形，一開始使用化學治療，經3個月療程之後仍抑制不了癌細胞生長，由於副作用讓他心情與生活相當受打擊。慶幸的是後來透過NGS發現了NTRK基因融合突變，便開始使用標靶藥物，到現在癌細胞獲得良好控制，症狀也明顯改善，更能回職場上班找回生活重心。 羅永鴻醫師強調，隨著新藥的發展，肺癌現今都已能受益於精準醫療的進步，減少病患使用化療所帶來的副作用與生活影響，今年5月1日開始，健保也開始給付NGS次世代基因定序檢測，對病人來說更是一大福音。 他也鼓勵民眾，一旦診斷出晚期肺癌不要灰心，儘早透過廣泛性基因檢測找出基因變異，即便晚期也有機會找到適合的藥物。他也提醒，肺癌近年也發現有罹患年齡下降之趨勢，由於肺癌早期症狀不明顯，一旦發現通常5成以上都是晚期，如果有咳嗽、痰液增加、血痰、胸悶、胸痛、食慾變差、體重下降等症狀，都要特別留意儘早就醫檢查。 結語 肺癌是台灣十大癌症死因之首，隨著醫學科技的進步，肺癌的治療方式也越來越多元化。NTRK基因融合型肺癌雖然較為少見，但透過標靶藥物治療能有效控制癌細胞生長，對於病患來說是一大福音。隨著健保給付次世代基因定序檢測，預期將有更多病患能從中受惠。

一名60多歲居住南部的阿伯，退休後選擇農作生活，雖有吸菸習慣，但長年來都沒有異狀，也就不以為意，突然有天咳嗽越來越劇烈，且呼吸越來越費力、甚至出現血痰的症狀，持續一個多月左右阿伯才驚覺不對，就醫檢查後竟然確診肺癌末期，幸好在免疫療法治療下，腫瘤有效縮小、病情穩定控制，阿伯的生活才逐漸恢復正軌。 久咳、血痰疑似症狀恐已肺癌末期 免疫療法成控制癌細胞新選擇 台北榮總胸腔部腫瘤科主任羅永鴻醫師表示，肺癌從初期到3期都不一定會有明顯症狀，病患很難察覺身體異常，當久咳不癒與痰中有血，發現異狀到醫院檢查，經常肺部腫瘤已經發展到晚期。治療第4期肺癌患者，過去會先檢查癌細胞是否帶有致病基因，再確認有無合適的標靶藥物，希望在藥物協助下控制腫瘤 。 羅永鴻醫師說明：「EGFR(表皮生長因子接受器)與ALK(間變性淋巴瘤激酶)基因突變是肺癌細胞重要指標，醫生會根據檢測選擇合適標靶藥物，南部阿伯個案是自己的診間病人，基因檢查後發現，EGFR與ALK基因都沒有突變，因此沒有標靶藥物能投入治療，原本只能利用化療抑制癌細胞，然而在免疫療法協助下，成功活化了免疫細胞，有效延長了疾病的控制時間 。」 刺激免疫系統重新識別並攻擊癌細胞 免疫合併療法助延長患者存活期  羅永鴻醫師指出，以往晚期患者如果沒有基因突變，原則上只能使用化療，但副作用較強常讓病患感到抗拒、適應力也比較差，但是近年免疫療法發展出來後，透過刺激免疫系統T細胞，重新識別出癌細胞與正常細胞，主動攻擊抑制癌細胞繼續成長，控制並縮小腫瘤，使病情好轉。 在使用免疫治療前，首先須檢測患者的PD-L1表現量，來判斷是否適用免疫治療。研究指出，只要PD-L1表現陽性，接受免疫合併治療的患者存活期會比單獨化療更長、死亡風險也更低，成為目前肺癌治療的新趨勢。 醫師強調，以前沒有標靶與免疫藥物時，單純只用化療治療晚期肺癌，平均也只能延長1至2年生命，而現在已經有許多打擊腫瘤的武器，例如免疫療法合併化療，或免疫療法配合免疫療法，都能降低化療劑量，大幅減少副作用外，治療效果也顯著提升，存活時間也比以往更長。 肺癌威脅長年居高不下難抑制 勇敢面對及早發現治療才能拯救自己 雖然台灣吸菸人數下降，但肺癌發生率長期都居高不下，更是每年癌症死因之首，除了菸品危害外，空氣污染與遺傳也是引起肺癌重要原因，空氣中的細小危害物質，例如PM2.5，一旦吸入肺中，就會導致肺部受傷發炎，長時間受到空氣污染物侵害，癌細胞出現的風險也就不斷升高。 羅永鴻醫師呼籲，任何癌症治療，都是早期發現與及時治療，對抗癌症的效果就越好，衛福部已有肺癌篩檢計畫，符合資格民眾可以每兩年檢查肺部一次，一旦出現久咳不癒與血痰等疑似症狀，建議馬上就醫，確認肺部是否有腫瘤，勇敢面對病情並接受正規治療，才能真正掌握健康人生。 ( 圖/台北榮總胸腔部腫瘤科 主任羅永鴻醫師) ONC-TW-2300048 NV-103123-PR-01

43歲李小姐不抽菸、不喝酒，作息也正常，在乾咳兩個月後發現肺部有異狀，經就醫確診為肺腺癌第四期，腫瘤細胞已經從左肺轉移到右肺。在接受全民健保所提供基因檢測後發現並沒有EGFR、ALK、ROS1等突變基因，於是依照治療指引，接受化學治療。不過，療程中腫瘤雖一度有縮小跡象，之後卻因為產生抗藥性，腫瘤再度變大。 經醫療團隊建議以次世代基因定序檢測後，發現李小姐屬於BRAF V600E基因突變，所幸如今BRAF基因突變，臨床已有相對應的標靶藥物可使用；於是透過商業保險支付藥物費用接受治療，目前已經用藥超過一年半。現在，李小姐已經恢復正常作息、工作如常，返回原本的生活模式。 若能夠一開始就使用NGS基因檢測，及早找出自己的基因型，就能縮短或避免因化療產生的副作用困擾，也能儘早回歸正規生活。 罕見肺癌晚期，可透過NGS找出相對應的標靶藥物 臺北榮民總醫院胸腔部胸腔腫瘤科主任羅永鴻指出，依照台灣晚期肺癌藥物治療共識，對於晚期的肺癌患者，若確認為非小細胞肺癌，特別是肺腺癌時，臨床會針對幾個特定的基因型進行檢測，像是較罕見的BRAF、ALK、ROS1、MET、RET、NTRK、與KRAS以及常見的EGFR等。 「只是目前健保是採取一項一項進行檢測，不僅檢測時間較久，也需要個別送測檢體。」如果病患的經濟能力許可時，可以透過進行次世代基因定序（NGS）來一次了解可能的基因突變類型，進一步找出相對應的標靶藥物，及早進行治療規劃。 目前針對罕見肺癌已有越來越多相對應的標靶藥物可以針對特定基因型別來治療。已知的包括有EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、RET、NTRK、KRAS等基因突變，其中EGFR仍佔多數（約50%），「全民健保並沒有針對所有基因型都提供檢測給付，建議可先檢驗常見的EGFR基因型，若非EGFR基因突變者，再採取多基因檢測。」羅永鴻主任說，如果想要節省完整檢測的時間、且費用也能夠接受，可以一開始就做NGS，「檢測做得越完整，就越不會漏掉任何可以使用的標靶藥物。」 及早篩檢儘早治療，治癒機會將提高 NGS可以一次把有標靶藥物可使用的基因突變一次找出來，不但比較有效率，也可節省反覆檢測及等待報告的時間，讓醫師能更精準地擬定用藥的治療策略，掌握治療黃金期。羅永鴻主任指出，若能第一線就使用標靶藥物進行治療，從臨床來看治療效果都不錯，「此外，一些標靶治療的副作用相對較少，病患也較能保有生活品質。」 由於肺癌初期症狀不明顯，若已出現有久咳不癒、呼吸急促、咳血、胸悶胸痛、聲音沙啞、體重下降、食慾不振等，通常都已經是晚期了。他呼籲，國民健康署已針對高風險族群提供免費低劑量胸部電腦斷層篩檢，若符合資格：具肺癌家族史之50至74歲男性或45至74歲女性，且父母、子女或兄弟經診斷為肺癌，或者年齡介於50至74歲吸菸史達30包-年以上，有意願戒菸或戒菸15年內之重度吸菸民眾，就能接受免費篩檢，可早期揪出病灶，早期治療，治癒成功機率也相對較高。 （圖/臺北榮民總醫院胸腔部胸腔腫瘤科主任 羅永鴻醫師)