#子宮內膜異位

文／署立基隆醫院泌尿科 許汶蒼主任、婦產科 簡博賢醫師 輸尿管也會發生子宮內膜異位症，署立基隆醫院許汶蒼主任提到：子宮內膜異位出現部位以腹腔、卵巢及輸卵管等處居多，該院日前發現一名26歲大陸新娘及51歲婦人至泌尿科求診有嚴重之腎水腫現象，檢查後竟為輸尿管子宮內膜異位！26歲的大陸新娘因右腰痛持續八個月來泌尿科求診，超音波發現兩側腎水腫。進一步電腦斷層、輸尿管鏡檢查及順行性泌尿道攝影發現左側巧克力囊腫及雙側下端輸尿管狹窄疑似子宮內膜異位造成。在該院泌尿科及婦產科醫師通力下，完成雙側輸尿管膀胱重建及左側巧克力囊腫切除手術，術後針對子宮內膜異位病人接受荷爾蒙治療六個月，並在最近懷孕且腎功能恢復正常。另位51歲婦人無任何症狀，偶然超音波發現右側嚴重腎水腫，經電腦斷層及輸尿管鏡檢查發現右側中段輸尿管良性腫瘤，經輸尿管區段切除及重建手術後，病理檢驗為輸尿管子宮內膜異位，但有趣的是病人其他卵巢及腹腔並無病兆，而為原發於輸尿管的子宮內膜異位。署立基隆醫院婦產科簡博賢醫師表示：子宮內膜異位症為子宮內膜於子宮腔外的器官成長發育所致，最常見為卵巢造成巧克力囊腫、輸卵管及子宮直腸間的凹陷處等。約有百分之二十生育年齡的可能罹患此病，病人常因月經時下腹部疼痛、經血過多及腹脹甚至不孕症，而由婦產科超音波或腹腔鏡診斷。但仍有一小部分的子宮內膜異位症會經過血液或淋巴循環，像癌症轉移到其他器官成長發育，如消化器官、肺部組織及腦部都有案例報告。署立基隆醫院泌尿科許汶蒼主任說：泌尿道的子宮內膜異位症相當罕見，可發生於膀胱造成月經週期性的血尿，或於輸尿管造成腰痛甚至腎衰竭。輸尿管阻塞可能因子宮內膜於輸尿管旁的組織生長造成沾黏，如上述病例原發於輸尿管內的子宮內膜異位症更少見。許汶蒼主任提到：子宮內膜異位症雖然是良性，也有可能像癌細胞一樣，隨血流侵犯身體其他組織。建議於婦產科確認為子宮內膜異位症的病人，仍須做腎臟超音波的檢查，排除輸尿管的侵襲。很多病人為無症狀的腎水腫，可能引發腎衰竭，不可不慎！

二十多歲的陳小姐(化名）每當與男友天雷勾動地火之時，陰道卻因男方生殖器的進入而強烈痙攣，疼痛不堪，眼見婚事在即，性生活不美滿讓她苦惱極了。經醫師診斷後，才知道陳小姐因過去罹患子宮內膜異位症，對性事抱有恐懼，心理影響生理，一旦有異物入侵陰道，就會不自主陰道痙攣，疼痛不堪。光田綜合醫院婦產科蘇棋楓醫師表示，造成性交疼痛的原因可分為心理因素與病理因素；心理因素包括過往不愉快的經驗、性侵害造成的陰影等。而病理因素則包括陰道、骨盆腔、尿道或膀胱感染發炎、年紀大婦女陰道萎縮等。而子宮內膜異位症與陰道痙攣也會造成性交疼痛的問題。發炎造成的性交疼痛以塞劑或口服藥治療1~2週左右就可痊癒。而子宮內膜異位症若透過藥物治療無法有效控制的話，就必須以腹腔鏡手術清除異位增生的組織。陳小姐過去就是因子宮內膜異位症受盡苦楚，和男友親密時更是痛苦不堪，治療後，陳小姐仍然對性事抱持恐懼感，才會衍生陰道痙攣的問題。在醫師的建議下，陳小姐以心理建設和行為治療成功克服了性交疼痛的困擾。蘇棋楓醫師指出，許多女性對「性事」上的困擾羞於啟齒，不好意思到醫院求診，影響「性福」不說，骨盆腔發炎或子宮內膜異位症甚至會引發更嚴重的子宮沾黏，甚至造成不孕。建議有相關困擾的女性朋友應及早到醫院求診，早日重拾「性福」。 

今年四十九歲的王小姐(化名)，近幾年常發燒腎臟發炎，以為是感冒到診所求診，且腹部超音波已告知右側腎臟水腫，她不以為意。直到今年四月才到臺北市立聯合醫院和平院區求治。經醫師檢查發現，原來是子宮內膜異位作祟。當時王小姐住院還曾高燒經39度，後來腰部放了一條導管，以排出腎臟血水或尿液（經皮穿腎尿液引流）才退燒。經腹部電腦斷層發現輸尿管肥大，研判可能輸尿管腫瘤，合併腎水腫。核子醫學腎功能檢查顯示右邊腎臟已完全失去功能。臺北市立聯合醫院和平院區泌尿科醫師賴昱維指出，當時做輸尿管鏡檢查發現整個輸尿管都被腫瘤塞住，進而損及腎臟功能，且輸尿管切片病理報告為子宮內膜異位。賴昱維認為，王小姐的子宮內膜已跑到右邊輸尿管，組織內部形成一團息肉，造成輸尿管完全阻塞，無法順利排尿。與王小姐討論後，為了避免反覆腎臟發炎腰痛，且右側腎臟已完全失去功能，於是施行腹腔鏡右側腎臟輸尿管切除手術，術後第一天就可進食，第三天就可以出院。術後傷口較小、較美觀，也較不疼痛。他表示，子宮內膜異位症雖然是良性，也有可能像癌細胞一樣，隨血流侵犯身體其他組織。子宮內膜異位症發生於泌尿道的機率約12%，發生在膀胱、輸尿管、腎臟的比率為40：5：1，累及輸尿管大部位於下1/3段，單側常見。一般而言，輸尿管良性腫瘤會採取保守性治療，讓輸尿管保持通暢以維護腎功能完整。王小姐一年以前就知道右邊腎水腫，卻沒有積極治療，到最後整顆腎臟壞掉。因反覆腎臟發炎腰痛且右側腎臟已完全失去功能，賴昱維建議將右邊腎臟輸尿管切除，手術方式有傳統開刀與腹腔鏡手術。他說，與傳統開刀方式比較，腹腔鏡手術傷口小、失血量較少、術後較不疼痛且復原較快。

子宮內膜異位症是造成女性不孕症的主要原因之一，如果子宮內膜異位症的病灶發生在卵巢，卵巢就會在每次月經來潮的時候出血，久而久之，卵巢就會長出裡面充滿積血的「巧克力囊腫」。患有子宮內膜異位症的女性，除了有不孕症的問題以外，也會有痛經和性交疼痛的問題。臺安醫院婦產科 - 周輝政醫師指出，卵巢巧克力囊腫一直是不孕症醫師的一大挑戰，過去認為巧克力囊腫和子宮內膜異位症，會在腹腔裡面分泌某些對卵子有害的物質，影響受孕和胚胎著床的能力，因此許多醫師會建議先開刀清除巧克力囊腫以後，再進行試管嬰兒。最近芬蘭的Tampere大學婦產科，針對患有巧克力囊腫的不孕症患者進行治療效果分析，其中有45位患者卵巢有巧克力囊腫（其中有36位曾經因為巧克力囊腫開過刀），另外55位都曾經因為巧克力囊腫開過刀，目前則沒有巧克力囊腫。研究結果卻發現卵巢有巧克力囊腫的一組，試管嬰兒的成功率並不比另一組差。主持研究的Tinkanen醫師認為，巧克力囊腫是一種復發率很高的疾病，通常開刀之後第一年就有百分之八到百分之十一的病人會重新長出巧克力囊腫。醫師為了減少復發率，會更徹底的清除巧克力囊腫的病灶，結果導致要切除更多的卵巢組織。因此開刀以後進行試管嬰兒的治療時，就需要用到更大量的排卵藥物，所能取到的卵子也較少。周輝政醫師表示，在同一個研究中有提到，過去大家一直認為巧克力囊腫會增加流產的機會，但是這一個研究的結果發現，巧克力囊腫並不會影響到胚胎的著床。因此Tinkanen醫師認為1到7公分的巧克力囊腫，並不會影響到試管嬰兒的成功率。Tinkanen醫師也提到，這篇研究並不代表所巧克力囊腫都不需要開刀，如果無法確定腫瘤的性質，或是有厲害的經痛症狀，仍然必須考慮開刀。如果只是因為不孕症需要進行試管嬰兒治療，倒是並不一定需要先進行巧克力囊腫的切除。周輝政醫師建議必須先和醫師討論各種治療的可能性，以後由醫師判斷最好的治療方針。

大多數女性可能都搞不清楚「子宮肌瘤」和「子宮肌腺瘤」的差別。一般說來，「子宮肌瘤」是子宮肌肉層的細胞發生變化，在雌激素的刺激下異常增生，慢慢形成一個硬梆梆的肌肉瘤，與周邊的組織界線清楚，因此切除時可拿掉整個腫瘤，不會傷害到周圍正常肌肉組織。子宮肌腺瘤、子宮肌腺症、子宮腺肌症則是同一疾病的不同表現與翻譯。「子宮肌腺瘤」是子宮內膜由子宮腔內直接穿透進入子宮肌肉層，而在肌肉層內衍生新的子宮內膜組織，就像子宮內膜異位跑到骨盆腔內；因此有人稱子宮內膜異位為子宮外異位，而子宮肌腺症為子宮內異位。天主教耕莘醫院永和分院婦產科－胡偉敏醫師說明，子宮肌腺瘤的患者，其子宮內膜通常四散在子宮肌肉層各處，尤其以子宮後壁的肌肉層內最常見，有時會集中一處，類似一團腫瘤，這時才稱為「子宮肌腺瘤」。由於並非單獨的腫瘤，因此要切除「肌腺瘤」而不傷到肌肉組織是不可能的。很多時候，子宮可能同時存在肌腺症和肌腺瘤，不少患者也合併有子宮肌瘤，有人甚至在子宮外還有子宮內膜異位症！子宮肌腺瘤有時並無症狀，但當症狀出現，通常是子宮變大、骨盆腔疼痛和經血過多。胡偉敏醫師表示，經痛是最常見的，可以是嚴重絞痛或類似刀割、針刺般的疼痛；有的子宮會整個成球狀增大或局部增大；月經量可能很多還帶血塊，嚴重者會導致貧血，且經期會滴滴答答拖很長。臨床上，子宮肌腺症的診斷主要依賴症狀、內診和超音波檢查。超音波掃瞄可見子宮整個腫大起來、子宮壁增厚；而聚成一團的肌腺瘤，也可藉由超音波與肌瘤辨別，因為肌腺瘤沒有外圍莢膜，肌瘤則有。腫瘤指數CA-125也可協助診斷，肌腺症患者血清中的CA-125指數大都會上升，但也有不少病例是在正常範圍內，所以這個指標僅供協助診斷及追蹤治療成果之用。「子宮肌瘤」的原因單純，治療也簡單。「子宮肌腺症」則相反，手術無從切起，最好的療法是切除子宮。如已完成生育，尤其四十歲以上婦女，經痛嚴重影響生活品質時，切除子宮是一勞永逸的辦法。若部份切除，常需加上止痛藥、抗痙攣藥等藥物療法；情況較輕者，也可單採藥物治療，雖能改善症狀、控制病情，但停藥後常會恢復原狀，因此唯有想生育或排斥手術者，才建議嘗試。

醫學界認為，不正常的生殖器構造可能會在一些高危險族群的婦女引起子宮內膜異位症。 鄭丞傑醫師指出以下是一些容易造成經血倒流的疾病，以及處理方法： 《子宮頸閉鎖》不論是先天性或後天性子宮頸的狹窄，都可以用子宮頸擴張術治療。《雙角子宮》在經期時，比較會有較多的出血量，月經常會延後，性交有疼痛。手術是將子宮內的隔間切除。單角子宮及其他類似的疾病也會造成同樣的症狀。《子宮積血》由於子宮的異常或阻塞，以致經血累積在子宮腔內。如果從下面沒辦法引流出月經血，則一般是以腹部手術切開子宮，再併用抗生素治療。《處女膜閉鎖》這是在陰道口有一薄肉覆蓋，但沒有開口，通常醫師會在處女膜切一開口引流經血。《子宮後屈》一般並不積極處理，除非有病灶，正常約有1/5的婦女是先天就子宮後屈的。《處女膜狹窄》指處女膜的開口只有針孔般大小，切一開口引流經血即可。《陰道隔間》通常雙陰道多合併雙子宮，也是手術切開再併用抗生素治療。

現在我們要先談的是卵巢囊腫，一般有部分實心組織的卵巢瘤，則是贅生的，前者全部都是良性，後者大約20％是惡性的，不過臨床症狀和檢查，不見得能夠百分之百在沒有手術的情形下辨別出來。■ 功能性囊腫有些時候，不知道是什麼原因，卵巢在某一個週期不排卵，而使得濾泡持續增大，通常大到2.5公分以上時，就有人稱之為囊狀濾泡。大到3.5公分以上，則稱之為濾泡囊腫，不過這樣的分類在臨床上沒有多大的意義，因為濾泡囊腫有時甚至可以大到10公分，而由於都是良性，處理方法都是觀察一陣子再看看。如果有排卵，則正常本來就會形成一個黃體，但有時不知何故，黃體內部出血並形成囊腫異常長大，變成黃體囊腫，常常大到四、五公分左右，有時也可以大到七、八公分以上。鄭丞傑 醫師表示針對濾泡囊腫和黃體囊腫的處理，觀察是最好的辦法，通常過幾天到兩週左右，大部分會自動消失，因此婦產科醫師都會告訴患者，月經一結束就再來照一次超音波，如果一點都沒縮小，才考慮是非功能性囊腫。一般而言，如果是會消失的，在兩個月經週期，亦即八週之內都會消失，不必打針吃藥，月經過後再看一次超音波就對了。有趣的是，黃體囊腫有時會意外在性交中被撞破，而引發內出血及劇烈的下腹痛，這種情形通常發生在下次月經將來之前十天之內，激烈的性行為之後(大都有性高潮)，這時候超音波檢查會看見有內出血，但妊娠試驗是陰性，而月經也沒有過期不來，所以不是子宮外孕。處理的方法還是先觀察，如果血紅素持續下降，可用腹腔鏡手術止血，如已自然止血，則不必積極介入治療。卵囊黃體囊腫來自於妊娠荷爾蒙hCG對卵巢的過度刺激，常見於使用排卵藥，以及葡萄胎、絨毛膜癌的時候，超音波檢查可以協助判斷，不過囊腫本身還是良性的。妊娠黃體瘤常常是在剖腹產時被意外發現的，有實心部分，亦即不是只含液體的「水瘤」，不過這仍屬功能性囊腫，產後會自動消失。多囊性卵巢( PCO)其實不是個腫瘤，只是卵巢比一般大，且內含許多小於1公分的小囊泡，它合併的問題是肥胖、不孕、稀發性月經等，如果不加以理會，長期下來容易引發子宮內膜增生及子宮內膜癌。功能性的囊腫，除非發生扭轉或破裂，否則大都沒有症狀，或者只有一點下腹不適、腹脹等。一般而言，如果大於8公分，而且觀察一兩個月都不縮小或消失，可用腹腔鏡手術摘除之，如果發生扭轉或破裂，只要生命跡象穩定，仍可使用腹腔鏡處理，否則開腹手術也相當簡單。另外一種也十分常見的卵巢囊腫叫做子宮內膜異位囊腫，我們將在下回詳細討論。

子宮內膜異位組織如果長在神經末梢或特定器官會產生的症狀，典型症狀有3D：1. Dysmenorrhea（經痛）2. Diarrhea（腹瀉）3. Dyspareunia（性交疼痛）靠近坐骨神經的子宮內膜異位組織也許會造成背痛，在子宮表面的子宮內膜異位則大多沒有症狀。但有25~30%的子宮內膜異位患者是完全沒有症狀的。 【鄭丞傑 醫師指出，常見症狀如下】 《經痛》子宮內膜異位患者的最常見症狀是月經痛，經痛表示經血流出困難，婦科醫師所謂的「原發性經痛」是指沒有明顯器官病變的骨盆疼痛，而子宮內膜異位引起「繼發性經痛」。《性交疼痛》表示在性交時疼痛或有困難，也是子宮內膜異位患者的常見症狀之一。如遇到這種情形，可請對方避免太過深入，以免造成子宮及異位的內膜陷入直接受到撞擊的位置。《背痛》道格拉斯陷凹有子宮內膜異位也會造成經期背痛，子宮內膜異位會與子宮同步在經期產生經血，而這些血卻沒有排出的途徑。患者大多抱怨當她站立時就感到背痛，因此，當這種背痛在月經時期發生，就該懷疑有子宮內膜異位症。《排便疼痛、便血、經期腹瀉或排便次數增加》月經期間腹瀉、排便疼痛或便血可能意味著子宮內膜異位症。長在腸道或直腸上的子宮內膜異位會出現這些症狀。《不孕》25~40%的不孕婦女有子宮內膜異位症，除了經痛之外，不孕是子宮內膜異位症的症狀中最需治療的，也是對子宮內膜異位的相關研究最多的。根據統計：有30~50%的子宮內膜異位症患者會發生不孕症，相對的，在所有的人口中，只有15%的人有不孕症的困擾，顯示子宮內膜異位症造成不孕的機率是一般人的二至三倍。更重要的是，年齡大於25歲的婦女，罹患不孕症最大的原因即子宮內膜異位症。 《經期不規則》經血過多、經期過長（超過七天以上）、常伴有子宮肌腺症（Adenomyosis），也就是子宮內膜異位侵犯子宮肌層，這些症狀又因每個人的月經週期不同而更形複雜。《其他症狀》例如，腸胃道不適、週期性的下腹不適，也可能是子宮內膜異位症的症狀，容易被忽視。