#淋巴

近年國人罹患癌病的機率愈來愈高，高科技放射治療為治療癌病的主要方法之一，在控制癌病及治癒率上，一直有極大的貢獻，但如何精準掌握放射劑量，則是醫界不斷追求的目標。在傳統放射治療中，常面臨無法完全將放射線限制在腫瘤範圍內之問題，在利用放射線殺死腫瘤細胞的同時，腫瘤周圍的正常組織免不了會受到一些放射劑量傷害，當腫瘤所受劑量愈高時，正常組織所受放射線劑量亦隨之升高。臨床治療上有時會為了不想使正常組織和重要器官受到太多放射線劑量，而降低給予腫瘤放射線劑量，如此一來腫瘤細胞可能無法得到足夠的致死劑量，進而影響整體放射治療效果。由於電腦軟體及硬體的進步神速，已經可以先從電腦斷層掃描(CT Images)中，將腫瘤和周圍正常組織間的解剖位置關係圖，以三度空間影像3D呈現，使放射線射束的入射形狀，跟隨著腫瘤的生長形狀不同而變化，給予腫瘤三度空間的順形放射治療。但是，腫瘤並非都是厚薄均勻的生長型態，要被治療的腫瘤體積有可能是呈內凹形、Ｃ字形，或是有如甜甜圈般將正常組織或重要器官（例如：脊髓）包圍在其中。此時三度空間順形放射治療，雖然可以順著腫瘤形狀給予腫瘤劑量，但仍很難避開包在腫瘤中間的重要器官，或是躲在腫瘤凹陷處的正常組織。近年來在美國及歐洲國家均急速發展強度調控放射治療技術-IMRT、影像導引放射治療技術-IGRT及2008年底FDA最新核准的動態式弧形放射治療VMAT(Volumetric Arc Therapy)。VMAT就是整合IMRT及IGRT功能，並且用快速螺旋方式治療的技術設備，為放射治療癌病的最新趨勢，可治療腦部腫瘤，進行分段式強度調控治療，腦腫瘤不必開刀，其效果非常令人滿意。也適合治療各種腦部腫瘤、顱底腫瘤、脊髓腫瘤、眼眶腫瘤、頭頸部癌（含鼻咽癌）、胸腔及縱隔腔癌、肺癌、膽管癌、胰臟癌、攝護腺癌、子宮頸癌等，為最優先考慮的目標。VMAT不僅做到三度空間順形治療，其最大特色是能藉由精密的電腦硬體及軟體設備，「調整控制放射線在腫瘤上的強度」及在每次治療時可立即取得3D電腦斷層掃瞄影像(CT Images)做超精確的治療定位，同時讓放射線隨著腫瘤厚度調弱、增強，除了順著腫瘤形狀外，亦考慮腫瘤體積各部位的厚薄不同，來給予「最適合的放射線強度」，如此可以更準確給予所需的放射線劑量到實際的腫瘤體積上，同時閃開躲藏在腫瘤中間或凹陷處的重要器官（例如：眼球、脊髓…），增加腫瘤控制率和降低正常組織併發症的機率，減少治療後之副作用，進而提升治療率、病人存活率及醫療品質。這正是VMAT超越傳統三度空間順形放射治療(3D Conformal)的最大優點及不同處，VMAT已成為未來放射治療的新趨勢及必行的方向。臺北醫學大學附設醫院特別引進，並派醫療團隊分赴德國海德堡-曼哈姆大學及美國西雅圖醫學中心接受完整訓練，放射腫瘤科主任暨癌症中心邱仲峰執行長，並優先取得國外完整訓練證書。動態式弧形放射治療VMAT5月起於本院啟用，提供更好的治療給病患。癌症的治療首重醫師們的團隊合作，目前臺北醫學大學附設醫院已成功組成11個不同癌別團隊，每週定期開會討論治療方針及對每個病例做最好的分析及治療。癌症中心邱仲峰執行長說：「有最好的團隊，加上最先進的治療設備，就是對病人最大的保障。」

自從1987年全世界使用第一個抗愛滋病毒感染藥物後，相關愛滋病毒藥物臨床研究與研發試驗就不斷地在進行著。經由這些抗愛滋病毒藥物作用，控制病毒複製，患者免疫系統得以重建，也減少伺機性感染症發生，大幅提升患者生活品質。臺北市立聯合醫院昆明院區藥劑科藥師陳秉弘表示，現階段愛滋病治療是以三種至四種不同抗愛滋病毒藥物組合為主，稱為高效能抗愛滋病毒治療（highly active antiretroviral therapy；HAART）或者稱為雞尾酒治療。其組成包含兩種核酸反轉錄抑制劑，併用一種非核類反轉錄抑制劑，或併用一種蛋白抑制劑的抗愛滋病毒組合。他說，從國內外使用經驗和觀察研究發現，患者在服用藥物後，可以大幅降低血漿裡的病毒量，升高CD4淋巴球數，一旦CD4淋巴球數提升後，伺機性感染症發生就會下降。因此，高效能抗愛滋病毒治療確實讓病症轉變成為一個長期、可控制的慢性疾病。陳秉弘指出，由於抗病毒藥物必須長期且按時服用，患者如不按時服用藥物，造成血中藥物濃度不足，病毒容易對藥物產生抗藥性，如此一來，便會減少往後可供選擇藥物機會。因此，為了加強藥物使用的遵從性，在開始投藥前，應先充分溝通後，選擇最適合的藥物，以最方便、最有效、副作用最少的藥物組合，達到長期控制病毒複製、恢復免疫功能目的。他還提到，國內近幾年來靜脈毒癮者感染愛滋病毒累積人數大增，藥癮者可藉著參與「美沙冬替代療法」來降低感染愛滋病毒風險。值得注意的是，若是合併有感染愛滋病毒的靜脈毒癮者，因為某些抗愛滋病毒藥物會降低美沙冬濃度，所以美沙冬劑量必須調整增加，才不會引起鴉片戒斷症狀。「預防愛滋有一套、健康幸福一把罩」，陳秉弘最後再次呼籲，要有忠實單一性伴侶，並且正確、全程使用保險套，不要與他人共用被血液污染的針具與稀釋液，最好不要有注射海洛因或服用成癮藥物，才是預防愛滋病不二法門。

蜂窩組織炎是一種皮膚傷口的細菌感染(常見的細菌包括俊鏈球菌、葡萄球菌大腸菌、嗜肉菌等)。細菌經由傷口侵入真皮和皮下組織，釋放毒素，而在組織空隙內滋長，引起局部組織炎性反應。人體的皮下脂肪層是一區區像蜂窩狀的組織，所以如果這個區域發炎腫大，就稱之為『蜂窩性組織炎』。為恭紀念醫院 - 感染科 - 張恩本醫師表示，蜂窩性組織炎發生的部位，可能是以往曾經外傷的部位，或是皮膚本身已經有病變的地方。最常侵犯臉部、頸部及腳部等部位，並可經淋巴系統侵犯到周邊結締組織。初期特徵包括：‧紅：傷口及其四周表面潮紅。‧腫：受傷部位表面輕微隆起。‧熱：被感染之區域較其他正常區域溫度稍高。‧痛：患處受牽連區域會持續疼痛或有化膿現象。隨後其範圍會逐步擴大，同時也會出現發燒、畏寒、全身倦怠、淋巴腺腫、頭痛或關節痛等症狀。這表示細菌已經侵入血液而循環全身，嚴重時甚至會引發敗血症而死亡。張恩本醫師指出，容易罹患蜂窩性組織炎的高危險群包括：一、抵抗力低者：包括糖尿病患者、痛風患者、老年人、肝功能受損、免疫力較差或使用免疫抑制劑者、嬰兒、營養不良等。這些患者對病菌的抵抗力較弱，較易罹患蜂窩性組織炎。糖尿病患者常會造成局部壞死性筋膜炎而須截肢，甚至死亡。痛風患者本來關節就易受尿酸結晶的侵蝕，因此更要小心細菌的感染。二、有開放性傷口者：如外傷、拔智齒、香港腳等。外傷是造成細菌入侵的主要原因，必須謹慎處理。持續的復發或是出現紅、腫、熱、痛種種症狀時，就必須要特別小心，有異狀一定要就醫，有時表面的癒合並不能代表內部細菌已被徹底瓦解。至於要如何診斷？張恩本醫師說，蜂窩性組織炎通常可由皮膚外觀診斷，通常醫生會建議做血液檢驗、傷口組織採樣培養，有助於與小腿靜脈血栓區別。小腿部位受感染而造成蜂窩性組織炎，其症狀與特徵相似於小腿靜脈血栓，都有熱、痛、腫等症狀。關於蜂窩組織炎的治療目前以抗生素為主，首先必做血液培養 (Blood Culture) 及敏感試驗 (Sensitivity Test) ，再依結果選用正確的全身性抗生素。常用的抗生素為 Penicillin 或 Oxacillin，通常七至十天即可痊癒。但若當傷口已形成膿瘍，必須採外科手術的切開引流與傷口的擴創處理。更嚴重時，醫師將視病情決定是否做局部皮層重建、植皮或截肢等整型手術。若手或腳嚴重感染，可提高四肢、降低活動量、多休息。防治蜂窩組織炎，張恩本醫師提醒，應隨時保持個人良好衛生習慣。感染之傷口，不論有多微小，都需注意是否有傷口感染現象發生，若有香港腳應及早治療。此外，保持正常的生活作息及習慣，避免熬夜及酗酒等不良習慣，以免降低身體免疫力。防微杜漸，才能避免可怕的蜂窩性組織炎。

慈濟骨髓幹細胞中心周邊血幹細胞捐贈已滿700例，花蓮慈院院長兼任幹細胞中心主任石明煌說，周邊血幹細胞捐贈已在多數先進國家廣泛進行，而且有20年以上經驗，技術發展已成熟穩定，慈濟近幾年的每年捐髓案例已有7成多，希望在2013年能全面以周邊血幹細胞取代骨髓幹細胞。 慈濟骨髓幹細胞中心送出周邊血幹細胞第699、700例，由中國廣州南方醫院曹睿技師來花蓮慈院取髓，將搶救兩名分別罹患急性淋巴性白血病、急性骨髓性白血病的病人。 這兩名周邊血幹細胞捐贈者，一位是活潑、善良的單親媽媽，一位是開朗卻非常低調的青年男子。 獨立扶養兩個孩子的捐贈者，去年十月接獲電話得知可能有機會捐髓，心想「怎麼可能那萬分之一的機會，會落在我身上，最好不要來騙我」，經志工細心解說後，掛了電話，隨即開心地和孩子擁抱在一起，祈求第二次的比對也能吻合。抽取幹細胞時，她雖然有些緊張，但更高興有機會能盡自己的力量救人，她笑得很開心。 另一名捐贈者，正是周邊血幹細胞捐贈的第700例，抽取幹細胞當天剛好是他的生日，志工原本要為他慶生，但他低調的婉拒，他認為，捐髓不是偉大的事，好人好事也不需張揚，而且捐髓已是最好的生日禮物。他在得知可以救人後，就以跑步運動來增進強健自己的健康，希望對於血癌病患能有幫助，很歡喜救人、最期盼病患能移植後健康的活下去。 慈濟成立骨髓資料庫至今已滿15年，志願捐髓者已將近32萬人，至今天骨髓捐贈移植案例數已有27國1823例。近幾年，除了自骨髓取造血幹細胞之外，也自2003年8月開始自周邊血收集造血幹細胞、且逐年增加的年捐贈者已超過7成，並在去年十二月啟用第二收集室，今天完成第700例。 石明煌院長說，周邊血幹細胞捐贈已在多數先進國家廣泛進行，而且有20年以上經驗，技術發展已成熟穩定，根據研究顯示周邊血造血幹細胞與骨髓造血幹細胞移植比較，對受贈病人而言，中性球及血小板恢復較快、移植毒性較小、無疾病存活率對部分疾病較高、免疫系統恢復較快、復發機會減少等；對於健康的捐髓者，周邊血幹細胞的安全性較高，且疼痛不適感恢復較快，無麻醉相關危險性。慈濟骨髓幹細胞中心的目標是希望在2013年全面以周邊血幹細胞捐贈取代骨髓幹細胞。

今年似乎特別冷，冷氣團一波接著一波來襲。「體質虛寒、面色蒼白」，經常會「四肢冰冷、腹痛腰酸」的您，是否對這股冬意感到困擾與不安呢？台北醫學大學附設醫院 - 傳統醫學科黃中瑀醫師建議有這類困擾的民眾，或許可以考慮「溫灸薰臍」。中醫認為臍部是屬於任脈經絡的「神闕」穴，與十二經脈相聯，內與臟腑相通，對包括腸胃、泌尿、生殖、精神、心血管系統機能均有調整作用，同時也能增強機體免疫力，有預防保健的功用。 灸法則是利用艾絨，溫灼皮膚穴位，達到溫通經絡、調和氣血之目的。黃中瑀醫師指出，傳統醫學不僅以灸療來治病，更用來預防疫癘溫毒等疾病。古人選擇秋天進行灸療，可使冬天不怕冷，正是配合節氣的養生方式。薰臍療法是灸法的一種，是選擇適當藥物，如川芎、生薑、木香、丁香、大黃、肉桂等活血理氣藥攪拌為末，納入臍穴中，並經由艾灸的熱力滲透經絡，可以治療身體上的病痛與不適，達到溫腎健脾、保健養生的功效。黃醫師表示，薰臍療法可改善氣血循環，增進局部淋巴循環，讓肌肉有緊實的功效，達到「溫中散寒、提升免疫功能」的目的，並同時有「縮小腹」的功能。適用「薰臍療法」的情況有以下幾種：1.虛寒體質，即經常易手腳冰冷、面色蒼白。可改善氣血循環，達到溫腎健脾，而脾主四肢，「脾氣健則四肢暖」。2.過敏體質，易打噴嚏、流鼻水者可改善氣血循環「提補腎氣、增強免疫力」。3.痛經、甚至嘔吐者。可改善氣血循環與增強，而達到「改變氣色、美麗膚質」的效果，暖宮袪寒。4.容易拉肚子或便秘等腸胃不適問題。可改善氣血循環，達到溫腎健脾、保健養生的功效。5.遺尿、頻尿、多尿的人可改善氣血循環，達到溫腎健脾、保健養生的功效。6.失眠、焦慮症、多夢。可改善氣血循環，使陰陽調和。所謂「陽氣入陰，則人能寐」。7.大腹便便，「虛胖」、「中廣」體質。可改善氣血循環，增進局部淋巴循環，讓肌肉有緊實的功效，並同時有「縮小腹」的功能。但是，黃醫師也提醒，對於熱燥體質、糖尿病、中風、或感冒發燒者，均不宜使用；或使用後有口乾、目澀、煩躁等上火症狀，則建議宜由醫師評估再做使用。建議一週一次為佳。

眾所週知身心是一體的，然而一般人，甚或醫療人員對疾病往往偏重身體的層面，較輕忽與壓力有關的「心理」層面，導致對疾病的病因或治療未臻完善。處於二十一世紀高遽變性、競爭性的大環境下，鮮有人不具壓力。事實上，生活本身就是一種壓力，而心理現象時時存在，或可說：時時皆心理、處處俱壓力。奇美醫院精神科 李添誠醫師表示，對壓力來源而言，社會心理壓力可歸於外在性的，另有內在性的生理壓力源，此兩類壓力源持續作用後將相互影響並加速惡化。例如，就癌症患者而言，除病痛直接帶來的生理壓力外，因對病情、治療或預後的認知所引起的情緒反應，又會增強壓力的影響效果。壓力會引起強烈的生理與情緒反應，進而導致血壓的升高，面臨壓力的感受若是不確定性、壓迫性或危險性時，會產生焦慮；若感受是失落的，會產生憂鬱；感受是挫折的則情緒反應是憤怒。李添誠醫師說，研究已證實情緒對邊緣性高血壓個案確有影響：焦慮與憤怒顯著地使個案的收縮壓及舒張壓上升；反之，愈快樂則收縮壓愈低，短暫的心理壓力、焦慮、憤怒或哀傷等情緒反應均會引起心臟搏動速度和血壓的變化，精神生理的研究亦顯示壓力會促進、加劇心律的障礙，即使無明顯的心臟疾病，亦可引發竇性心搏過慢，陣發性心室上心搏過速，房性和室性早搏，嚴重者更會造成致命的心律失常，如心室顫動。李添誠醫師表示，受到壓力時，消化道常明顯地表現出其生理反應，有腸胃症狀的病人，其中約一半左右是激躁性腸胃症候群的患者，最近的研究顯示社區中具此症候群症狀的人有百分之六十從未因此就醫，女性的患者是男性的二到三倍，在已開發國家較普遍，且近年來發生率有增加的趨勢，可能跟壓力、生活型態與飲食的改變有關；激躁性大腸症候群主要是便秘、腹瀉兩樣症狀常交互出現，適當的藥物治療雖可暫時緩解症狀，然處於巨大壓力下，藥物治療效果則不佳，欲達較佳之治療效果，仍須協助其各種情緒的改善及有效地舒解生活的壓力。 糖尿病之病因為多種因子構成，包括遺傳、體內功能不平衡及壓力，在各種壓力影響下，血糖濃度會驟增，病人也會因壓力及情緒的變化而使病情惡化；因此，適當的避壓、減壓可使糖尿病獲得較好的控制。另外，免疫系統可保護我們免於感染，壓力可直接擾亂免疫系統，使人容易受到感染，亦即壓力會造成免疫力下降，增加微生物感染的機率，有些臨床研究已證實學生於考試前罹患上呼吸道感染的機率比平時高，在面臨壓力時潛伏在體內的疹病毒或結核菌復發的機率亦較高；癌症之發生也和惡化與免疫力之下降有關，壓力既會降低免疫功能，自會助癌症細胞一臂之力 ，尤其是作用於T型淋巴細胞，許多罹患癌症的病人，發現其T型淋巴球數目明顯地減少。過度或持續過久的壓力影響層面既深且廣，對於疾病，更是如此。以上僅就幾種常見的身體疾病簡略介紹其關聯性。當一個現代人，對於壓力的管理，如預測、避免或減少壓力源應有起碼的概念。良好的壓力管理，可避免疾病之發生，即便不幸罹病，亦可減輕症狀的惡化，讓疾病更易於治療或加速痊癒的能力。

一位50多歲女性，日前因天氣不錯，與家人外出踏青，不慎遭蟲咬傷，返家後發現小腿皮膚有紅點狀，心想昆蟲咬傷，不以為意，便自己擦藥局買來的藥膏，但三、四天了一直沒好轉，後來，大小腿甚至出現紅、腫、熱、痛，並且發高燒並發冷，因此被家人送到該院急診，經診斷為嚴重的蜂窩性組織炎，血液的細菌培養也培養出鏈球菌，經過多日的針劑抗生素治療，發燒的問題才漸漸改善，腳的紅腫也慢慢回到原狀。行政院衛生署新竹醫院感染科郭漢岳醫師表示，蜂窩性組織炎的主要症狀為皮膚區域的紅、腫、熱、痛，主要發生在足背、小腿、手背等地方，發炎的區域一般集中一處，沿周圍擴散，有時會順著淋巴的循環由小腿一路向鼠蹊部發炎，雖然疼痛為蜂窩性組織炎常見的症狀，不過疼痛一般都是在碰觸到發炎地方才會發生。若發炎區域較大，有可能會引起發燒、發冷等症狀。一般引起蜂窩性組織炎的病原菌為鏈球菌及金黃色葡萄球菌，都是存在於皮膚的細菌，當表皮有受傷或破損時，細菌會順著破損處進入體內，若菌量太多或人體免疫或循環狀態不好，就可能引起組織的發炎。因此，發生蜂窩性組織炎的主要危險因子有皮膚缺損(傷口、香港腳、泡水過久)、循環不佳(動脈或靜脈阻塞、放射線治療後)、免疫不佳(糖尿病、肝硬化、洗腎)、體重過重等。一般而言，若病患有糖尿病、肝硬化等免疫不佳的情形，或是該區域血液循環太差，就有可能會感染到更深層的皮下脂肪及肌肉層，並會產生化膿的現象，此時就需要將膿瘍引流，嚴重時可能要手術切除感染部位，甚至截肢。郭漢岳醫師指出，蜂窩性組織炎的治療以抗生素為主，輕微的蜂窩性組織炎可以使用口服的抗生素，若症狀較嚴重，則需要先以針劑治療，甚至先作血液培養，找出致病菌再投藥。若有膿瘍產生，則需要手術將膿去除或引流。若在不碰觸發炎部位也會有劇痛，則要考慮已侵犯到肌膜，需評估是否要緊急手術。一般用藥到症狀消失兩到三天為止。郭漢岳醫師提及，針對有些病患已改善所有能改善的危險因子，但仍然一再發生蜂窩性組織炎，則有文獻建議可以使用抗生素做長期的預防。在國內主要以每月一次的長效型盤尼西林肌肉注射以預防之，且就其門診患者的施打情形，此方法確實能減少蜂窩性組織炎的發作次數，只是每次都須要作盤尼西林測試；若怕痛的病患也可以口服盤尼西林來治療。不論是肌肉注射或口服治療，一般建議先治療六個月，再評估停藥後是否有復發的情形。建議民眾發生蜂窩性組織炎時，還是要請醫師診治，不要自己買抗生素吃，以求正確的診斷和治療。除了治療之外，找出危險因子並儘量加以控制是很重要的，因為若不將危險因子改善，復發的機會就會很高。郭醫師提醒，蜂窩性組織炎雖然只是皮膚的感染，然而一旦細菌向深層侵犯，也會引起嚴重的併發症，早期診治及治療才能保護我們的健康。而保持健康的生活習慣也是預防蜂窩性組織炎的不二法門。

腋下的硬塊如果出現的時間很短，不一定是淋巴腺方面的問題，數天內的腋下腫塊如果合併有紅腫熱痛的話，極有可能是皮脂囊腫（Fpidermal cyst）合併發炎。臺安醫院一般外科蔡尚達醫師表示，淋巴腺所在的部位比較深，一般需要由專業的醫生來作鑑別才能明顯，當然兩者不論透過藥物或其他可行的方法會消失的話，癌症的機會就接近零了。如吃藥痊癒之後又復發，如花生粒般大小，這一定要確定的所在才行，建議再看第二位專科醫師，腋下淋巴腺的部位，深在腋窩之內，除非大至1.5公分以上，否則不易自行察覺。較表淺的皮脂腺囊腫一旦有腫大很容易被觸摸得到，兩者的處理則完全不同，一定要慎重。