#便血

隨著生活習慣的改變，國人罹患大腸直腸癌的人數也逐年上升，大腸(結腸)通常被區分為五個節段，分別是：升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸及直腸。就癌症發生的機率來說，直腸長度最短，但發生機率最高(約為30%)。天主教耕莘醫院新店總院血液腫瘤科 - 歐偉仁醫師指出，大腸直腸癌的症狀多樣化，也容易與痔瘡、習慣性便秘、減肥成功…等混淆，當出現下列症狀時，例、大便帶血、肛門出血、大便排不乾淨的感覺、排便習慣改變、糞便變得較細、體重減輕、貧血、頭暈、疲勞、腹痛…等，就要提高警覺了。千萬不要忽略早期症狀，而延誤救治機會。大腸直腸癌發生的原因很多，從家族性遺傳、飲食習慣、生活習慣…等等均有明顯證據。一般而言，癌症發生多在中年以後，且多為偶發性，少有家族遺傳。如果癌症的發生年齡較早、侵犯多位家族成員、體內多處器官…等，要及早提高警覺。歐醫師建議，一般民眾無家族史，可以從40歲開始，每年接受直腸指診；五十歲開始，每五年檢查糞便潛血檢驗和乙狀結腸鏡一次。如果具有家族史，應依照個別狀況不同與醫師討論，提前至30~35歲開始篩檢。大腸直腸癌治療，基本方法有三：手術、化學治療(含標靶治療)及放射治療。手術除了切除原發部位的癌症之外，還包含腸造口以及轉移部位的切除。放射治療一般用於直腸癌，因為直腸有腹膜固定住，照射時不會漂移造成無病部位放射線暴露。歐醫師表示，化學治療在早期癌症階段，以『治癒斷根』為目標；晚期癌症則以『症狀解除』、『拉長復發或惡化時間』、『維持良好生活品質』為主。化學治療傳統主要成分是 5-FU 與葉酸，近期開發的 Oxaliplatin 與 Irinotecan 與前兩者藥物合併使用，可以產生更好的療效。至於標靶治療(Avastin 與 Erbitux)則是以藥物接合癌細胞膜的接受器，對細胞質與細胞核內的化學訊號產生干擾，為病人帶來延長存活的機會。歐醫師強調不管是哪一種用藥，都必須與主治醫師討論後決定，量身打造，而不是如同在超級市場選購物品一般。但願每位民眾都能提高警覺，減少大腸直腸癌發生的機會。

什麼人需要做大腸鏡？若有下列情形者，建議應該接受大腸鏡檢查：● 有懷疑大腸癌之上述症狀者。● 潰瘍性大腸炎之患者。● 年紀大於五十歲，大便潛血反應陽性者。● 曾經罹患大腸腺瘤、大腸癌、乳癌、卵巢癌及子宮內膜癌之患者。● 家族史有大腸癌、遺傳性多發性腺瘤、遺傳性非多發性腺瘤及大腸直腸癌在接受大腸鏡檢查之前，最重要的工作就是大腸排空準備，也就是將大腸內殘餘的糞便完全清除。若能做到完善的大腸排空，則可減少病患接受大腸鏡時的不適感，同時更重要的是，可降低大腸息肉及早期大腸癌的誤診率。台北醫學大學附設醫院內科-張君照醫師指出，目前大腸癌的檢查，各大醫院大多採用電子內視鏡，其長度約130至160公分，可由醫師單人操作，或者加上一位助手採雙人操作。此外，目前世界上的趨勢逐漸採單人操作，單人操作的好處是，可以減少大腸過度伸長及插入時過度用力所造成的疼痛感。目前有所謂的「無痛性大腸鏡檢」，其實是以麻醉的方式，使患者暫時失去意識，以減少疼痛不適感。不過，「無痛性大腸鏡檢」也有其缺點，包括1.因麻醉所造成之心肺功能抑制；2.因病患不會反應疼痛感而相對增加腸穿孔之風險；3.必須自付麻醉的費用。大腸癌可治癒嗎？張君照醫師表示，大腸癌依照癌細胞侵犯的程度可分為四期，第一期可侵犯到大腸壁的肌肉固有層，第二層侵犯整層的腸壁、腹膜及附近相鄰的器官。以上第一期及第二期的大腸癌，均沒有淋巴結的轉移。第三期為侵犯整層大腸壁並有淋巴結的轉移，第四期則為遠處器官的轉移，例如肝、肺等。大腸癌各期的五年存活率約為八十五％，六十％、四十％及五％。所以可以了解到，大腸癌愈晚期其治癒情形愈差。近年來在日本的研究發現，若是早期大腸癌只侷限於黏膜處，可以經由內視鏡黏膜切除術來治療，其治療率高達百分之百，而且病患不需要接受外科手術切除一部分的大腸，可維持正常生理狀態。但若有淋巴結的侵犯，則必須接受化學治療或合併放射治療。「預防勝於治療」及「早期發現，早期治療」，是預防及治療大腸癌的不二法門。目前有許多研究發現，第二型環氧化與大腸癌的發生有關，所以有許多臨床試驗正在使用非類固醇類消炎藥或阿斯匹靈，來預防大腸癌的發生及大腸息肉變大。此外，多吃青菜蔬果以及養成良好的排便習慣更是重要。張君照醫師提醒，屬於大腸癌的高危險群，應定期接受大腸鏡檢查，若有大腸息肉或是只侵犯黏膜層的早期大腸癌，則可經由內視鏡治療，達到良好的預後效果。

大腸癌依據其外型及發生機轉可分為兩類，第一類為隆起型惡性腫瘤，第二類為扁平或凹陷型惡性腫瘤。由於前者佔大腸癌的大部分，且是由大腸息肉轉化而來。後者與基因突變有較密切關係，可能是直接經由黏膜細胞的惡化而發展為大腸癌。總之，大腸癌的發生主要和年紀、飲食及生活習慣、炎性大腸病（如潰瘍性大腸炎及克隆氏疾病）、遺傳等因素有關。常見大腸癌的症狀，包括便血、大便習慣改變、裡急後重、腹脹、腹部摸到腫塊、貧血、體重減輕，但必須注意的是，早期大腸癌幾乎完全沒有症狀。台北醫學大學附設醫院消化內科主任張君照醫師提醒，對於大腸癌高度危險群，必須接受大腸癌的篩選。大腸癌的篩選大多採用大便潛血反應檢查，再加上乙狀結腸鏡的檢查，但是根據新英格蘭醫學期刊報告，若只做大便潛血反應檢查及乙狀結腸鏡的檢查，仍有二十五％的患者無法發現已罹患大腸癌。張君照醫師指出，因為有一部分大腸癌發生的位置，是在右側的大腸（包括升結腸及盲腸），而乙狀結腸鏡的檢查無法深入此處。此外，根據日本國立癌症中心的報告，近年來，右側大腸癌的發生率有相對增加的情形。所以，大腸癌的篩選必須依賴完整的大腸鏡檢查。雖然下消化道鋇劑雙重造影，也可做為大腸癌的篩選，但其缺點是，對大腸息肉或早期大腸癌的檢測率低於大腸鏡檢查，且無法取出病灶組織，進一步做病理切片檢查。息肉大小與大腸癌有關嗎？根據研究，大腸息肉轉變為惡性大腸癌的機會，與息肉大小有關，息肉愈大，罹患惡性大腸癌的機會也愈大。若息肉小於二公分，有八~十五％機會可能轉變為大腸癌，息肉為二公分及三公分以上者，為大腸癌的機會分別為十四~二十二％及二十一~三十三％。張君照醫師表示，所以若經大腸鏡檢查發現有大腸息肉，最好能取出部分組織或接受大腸鏡息肉切除術，做完整的病理切片檢查，以判斷是否有惡性大腸癌存在及癌症侵犯的程度。

根據衛生署96年癌症統計，結腸直腸癌及胃癌分居第三及第五名，又因現代人生活步調緊張、飲食精緻化，罹患腸胃癌的族群年齡越來越低。臨床病例曾經有一位22歲的年輕男性，才感到身體不適就醫，就已經是晚期胃癌，癌細胞並且出現轉移。而要預防這一類疾病奪去生命的最佳方法，除了飲食注意之外，就只有及早發現才能及早治療。正值事業巔峰的韓國女星張真英，才剛拿下「青龍獎」以及「大韓民國電影獎」的最佳女主角，34歲的她，去年底也悄悄退出演藝圈，開始接受胃癌的治療。這個情況讓有關癌症的預防醫學，再度引起注意。聯安預防醫學機構副院長曾碧娟表示，腸胃道健康的篩檢方式包括糞便淺血、上消化道攝影、腸胃內視鏡、正子攝影等，其中以腸胃內視鏡檢查的準確性最高，即使影像醫學也無法完全取代，但許多受檢者仍因害怕侵入性的腸胃鏡檢查，拒絕接受篩檢。曾碧娟指出，大多數的受檢者排斥腸胃鏡檢查，主要是害怕疼痛。為提高腸胃鏡的篩檢率，聯安於民國89年領先國內健診業界，首創無痛腸胃鏡服務，至今超過42,000位受檢者在無痛、舒適的過程中完成腸胃鏡檢查，有效降低受檢者的不安，並為953位受檢者早期發現腸道病變，協助轉診治療。為了讓無痛腸胃鏡成為聯安最大的賣點之一，曾碧娟表示，聯安去年特地延攬一個麻醉團隊，同時引進新式的短效安眠藥物，其特色在於會讓受檢者在深度睡眠的情況下，安全地完成檢查，服務滿意度達98%，且幾乎沒有暈吐等不適現象發生。為了力求低風險、高舒適的麻醉經驗，麻醉護理長王翠蘭表示，在進行無痛麻醉前，必須透過心電圖等檢查，先評估受檢者的健康狀況，再依據體型、生活習慣、個別需求等因素，專業評估、給予適量的麻醉藥劑，讓受檢者在深層睡眠中進行檢查，自然甦醒後繼續進行其他檢查。王翠蘭說：完整、清楚的溝通是創造美好麻醉經驗的不二法門，對於聯安而言，麻醉工作，從前端溝通及現場接觸時就開始了！初期的電話諮詢，告知受檢者接受腸胃鏡檢查的必要性；進到聯安後，由護理人員說明無痛麻醉的安全及舒適性，幫助受檢者安心；進入內視鏡室後，由麻醉護理長以「聊天、關心」的方式，鬆解受檢者緊張情緒，進而拉進距離、獲取受檢者的信任，在最放鬆、愉快的情境下、安全舒適的環境中，進入睡眠狀態並完成檢查。王翠蘭說，每個環節的醫護人員善盡職責，才能幫助受檢者克服障礙，在最放鬆的情緒下，了解腸胃道的健康狀況。如此的服務，在去年12月為700位受檢者進行無痛腸胃鏡檢查，滿意度更達100%。受檢者趙先生表示，原本對腸胃鏡檢查是恐懼、排斥的，但在諮詢及護理人員說明下決定接受檢者，又透過麻醉團隊的說明了解檢查流程，最後在麻醉護理長的引導下，卸下防備想著自己近期美好的旅遊經驗，沒想到真的夢到在日本旅遊，醒來後心情很愉快，原本最不願面對的，反而成為當天最滿意的一項檢查。而長期服用安眠藥物幫助睡眠的受檢者王小姐則說：「我從來沒有這種深度睡眠的經驗，沒想到無痛腸胃鏡檢查可以這麼舒服，當時一度懷疑沒做檢查」。聯安預防醫學機構副院長曾碧娟呼籲，定期的健康檢查是預防醫學最重要的基礎，新型麻醉已讓可受檢者克服種種生理、心理上的不適應，千萬不要因為害怕腸胃鏡而逃避檢查，如此才能及早發現問題、提早治療。延伸閱讀：http://www.uho.com.tw/focus/dr/index.asp?id=471&page=1

國內十大癌症排行榜中，大腸直腸癌的發生率95年由第三升至第二，僅次於肝癌，而其死亡率也只在肝癌、肺癌之下，高居第三，對國人的威脅正逐漸竄升。而這類患者除少部分與家族遺傳有關，大多是飲食與生活習慣所導致，最常見原因是抽菸、喝酒與飲食油膩、攝取紅肉等。天主教耕莘醫院永和分院一般外科-姚逸興醫師指出，大腸癌病人最常見的症狀是大便帶血，一般人往往誤以為是痔瘡出血，自行買藥治療，結果病情越來越糟，等到發現是癌症時已來不及。其次，罹患大腸癌容易便祕、大便習慣改變、或排便後覺得解不乾淨，到後來甚至大便變細，這是因為腫瘤變大，阻塞腸子，就如同家中水管阻塞、水流變小一樣，而這些都是初期到中期的症狀，一旦體重減輕、腹痛、腹脹、甚至腹水出現，癌症可能已進入中後期，姚醫師提醒，若有上述症狀，應儘速就醫。要診斷大腸癌，肛門內診加糞便潛血反應檢查，是最常用的初步診斷，若糞便潛血呈陽性，則必須接受大腸鏡檢查或大腸攝影，再配合病理切片，幾乎可以診斷出百分之九十以上的患者。有些人以為抽血可以篩檢大腸癌，並不正確，因為抽血檢出大腸癌的機率僅百分之六十，一般用於手術後追蹤。一旦確診為惡性腫瘤，必須儘快接受手術治療，術後有時須合併放射或化學治療。姚逸興醫師表示，過去直腸癌病患常因腫瘤擴散嚴重，須做永久性人工肛門，改由腹部排便；現在醫學發達，藉由術前的輔助性化學治療與放射治療，可以有效減少癌細胞擴散，免去永久性人工肛門之苦。近年來運用腹腔鏡進行大腸切除術，開刀傷口變小，更大幅減少術後疼痛。此外，已知有大腸息肉者，姚醫師建議應每年定期檢查，因為部分大腸癌是由息肉演變而來。預防勝於治療，凡年滿四十五歲民眾，最好安排每年定期健康檢查，飲食方面更須注意，避免抽菸、喝酒，而太油膩的食物也最好少碰為妙。

所謂便血是指大便中出現血液或有潛血反應，它的原因可能是消化道出血、或腫瘤、也可能是肛裂或痔瘡及急性感染性腸炎等等。它們的鑑別診斷及治療方式各有不同。身體某部位出血，通常都會引起患者的驚慌，像尿血、咳血、吐血，進一步就會去找醫師求診，但消化道出血，可不一定了，有時是黑色的大便，有時是含血的大便，更有時是沒甚麼特殊的。針對「便血」該怎麼辦，或是擦衛生紙時有血時，臺安醫院一般內科蔡青岩醫師提出，絕大部分的便血，出血處都在下消化道裏，所謂的下消化道是指空腸或以下的腸子，包括部分的小腸、大腸及肛門。那麼上消化道出血，就不會有便血嗎？蔡醫師指出，這當然是錯，很多人以為「上邊」出血，是黑色大便。雖然大部分的胃、十二指腸出血，病人通常解黑色大便，但是若是在短時間急速，大量出血，一樣是紅色鮮血從肛門流出，這種可是大出血，會要人命的。那怎麼區分兩者呢？聰明的醫師，除了觀察生命現象外，另外會插根鼻胃管，便知道結果。下消化道出血，有那原因呢？以成人而言最常見的慢性下消化道出血是痔瘡及大腸腫瘤。最常見的急性下消化道出血是憩室及血管病變（Angiodysplasia），患者有否注意到，因為便血而住院的病人並不多，醫師通常一聽病人吐血，二語不說，立刻辦住院，便血住院的人就少多了，這是有原因的，因為絕大部分的下消化道出血都比較和緩，而且都是間歇性的。 下消化道出血的原因很多，蔡醫師僅就常見的原因介紹。首先是肛門周圍疾病，像痔瘡、肛裂，患者會有鮮紅色的血在衛生紙上，或是滴血、或是大便周圍塗著血。內痔是不痛的，肛裂可是很痛，這些通常是在解硬便、或是用力擠大便後發生。程度一般都很輕微，但是也有例外，某些肝硬化病人會在肛門形成靜脈曲張，出現血流如注的情況。通常醫師會做個直腸鏡或乙狀結腸鏡。蔡醫師提醒，患者要多吃含食纖維質的食物，多喝開水、多運動，保持規則的排便習慣，不舒服時，溫水坐浴、或使用一些塞劑，如果情況還是很困擾時，可找直腸肛門外科醫師！接下來是腫瘤病變，良性或是惡性腫瘤均有可能造成便血，依不同的位置，造成便血的模樣上也同同，當然必須同時考慮其他症狀。長在直腸或肛門時血可能是在大便周圍，合併有裏急後重，大便解不乾淨感覺；乙狀結腸、下行結腸，血可能混在大便中或大便習慣改變，大便變細了，更上方的腸子，可能就純粹以貧血表現或摸到一個硬塊了，檢查上可做大腸鋇劑攝影或大腸鏡檢。尤其是若合併體重減輕，肚子有硬塊，那可要小心了。蔡青岩醫師強調，如果檢查出大腸癌，事先的評估，對往後的預後是很重要。如果發現是息肉，施行鏡檢時把它切掉即可，但須要記得往後的追蹤。至於憩室出血或Angiodysplasia出血，這些均好發於年紀大的病人，後者更與某些疾病有相關，如長期先腎，主動脈瓣疾病。臨床上表現為急性出血，診斷上時常須要以血管攝影證實。 其他還有那些便血原因呢？像急性感染性腸炎，如痢疾、大腸桿菌0157感染；炎症腸病變如克隆氏病、潰瘍性大腸炎、缺血性大腸炎、放射性大腸炎、或不明原因性的大腸潰瘍等。