從護理角色淺談早期療育

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早期療育的實施為改善兒童發展遲緩的狀況，激發最大的潛能，提供兒童家庭支持性的服務，進而降低社會成本與提升兒童人權。早期療育是一個由社會福利、衛生及教育等專業人員，以團隊合作方式，依發展遲緩之特殊兒童之個別需求，提供必要之服務(兒童福利法施行細則，1994)。教育部（2006，3月23日）特殊教育通報網資料統計發現，各縣市學齡前階段身心障礙兒童為8,871人，但學齡階段身心障礙兒童確達35,805人，其通報人數差異太大，主要原因為大多身心障礙兒童並未被早期診斷，而是入學後發現問題才接受療育，顯見許多發展遲緩的嬰幼兒錯過療育黃金期，並增加發展過程中醫療與教育資源的成本。

護理人員為健康體系中的一員，除需認識早期療育的知識和相關法規，更應積極參與早期療育的工作。尤其護理人員對於醫療專業知識與資源深具了解，且護理的養成教育為提供個案多角度的協助，在專業團隊成員中實為個案管理師之最佳人選。而要在早期療育的團隊中扮演好角色，除了需徹底的發揮護理專業，更需熟知早期療育的相關知識與資源，早期發現、早期通報、協助將個案轉介至相關單位接受後續療育服務，聯合專業整合性服務協助解決兒童的家庭，醫療，社會福利及教育相關問題，對於每位特殊兒童與其家庭來說，都將是一大福祉。

壹、我國早期療育的歷史背景

早年我國實施障礙兒童的早期療育歷程與方式，多半以民間宗教或慈善組織為主；民國70年開始有少數醫療院所發展復健醫學或兒童心智科，對障礙嬰幼兒提供鑑定與醫療復健服務。民國80年，北市政府委託心路文教基金會成立『心愛兒童發展中心』，主要服務0~3歲的嬰幼兒。民國81年智障者家長總會成立，為發展遲緩兒童的療育開啟另一盞燈，隔年兒童福利法及施行細則施行。民國83年開始試辦發展兒童早期療育服務，同年，內政部委託伊甸基金會推動0~6歲障礙嬰幼兒職能評估及個案管理。此外，行政院衛生署於民國86年成立『發展兒童聯合鑑定中心』：針對孩子的身心發展狀態、功能及身心特質、做為專業診斷及擬定未來治療訓練計畫。

近兩年與早期療育有關之法規與政策更是積極推動，如國民健康局出版『0-6歲兒童發展成長量表』；內政部兒童局規劃『發展遲緩兒童早期療育服務個案管理系統』，成立『個案服務通報轉介與個案管理中心』，落實全面性的篩檢與追蹤。尤其國民健康局從今年（民國95年）開始，積極推動發展遲緩兒童的篩檢工作，其中護理人員更是扮演極重要的角色，期望能藉此落實早期發現以及早期的療育信念。
 
貳、名詞解釋

■ 早期療育(early intervention)：

指由社會福利、衛生、教育等專業人員以團隊合作方式，依未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭之個別需求，提供必要之治療、教育、諮詢、轉介、安置與其他服務及照顧(兒童福利法施行細則，1994)。

早期療育的內涵意義，則如圖一所示。能在早期發展時期發現障礙，經由醫院、學校以及社福單位提供兒童及其家庭，個別與特殊性的服務，如評鑑、特殊教育等。因三歲以前兒童的腦部可塑性較大，故為黃金療育期，及早發現發展遲緩並予適當的療育，除可減少障礙程度，防範障礙造成的傷害，將兒童能力發揮到最大程度。

■ 發展遲緩：

指認知發展、生理發展、語言與溝通發展、心理社會發展或生活自理技能等方面有異常，或可預期會有發展異常之情形，而需要接受早期療育服務之未滿六歲兒童 (兒童福利法施行細則，1994) 。發展遲緩可能發生的原因，包括：

1. 環境因素：病毒感染、營養不良、服用不當藥物等因素。

2. 中樞神經先天畸形：小腦症等。

3. 遺傳基因突變或染色體異常。

4. 生產過程缺氧、低血糖、顱內出血或早產等因素。

5. 後天因素：腦膜炎、腦炎、頭部外傷、癲癇或中毒等因素。
 
參、早期療育的工作內容

早期療育為跨專業團隊（transdisciplinary team）合作工作，其專業人員包括醫師、護理人員、職能與復建治療師、心理師、社工人員、營養師、幼教與特教老師以及語言、聽力及視覺治療師。在早期療育的領域裡，護理人員本著護理深厚的養成教育與訓練過程，實為舉足輕重之角色。美國母嬰護理委員會提出護理人員在早期療育的角色，包括：

1. 幫助有危險性或現存的健康或發展需求的兒童及家庭做診斷及處理。

2. 檢視並評估兒童及家庭的心理、生理與發展特徵，以早期鑑定、轉介，並接受療育。

3. 與家屬及專業團隊間一起作計劃、輔導。

4. 提供早期療育措施給家屬，以促進兒童及家庭的健康與發展階段。

5. 評值護理照顧所提供給兒童及家庭的成效；也就是能依據整合性服務計畫，協助個案獲得最大的利益，並且促使個別障礙者與其家庭能夠更接近所需服務。

而依據三級預防的概念描述，早期療育的工作內容為：

初級預防(primary prevention)：為預防性的介入措施。相關醫療單位的護理人員應協助實施全民衛生教育、推廣施行婚育夫婦健康檢查以及施行遺傳諮詢等。尤其是針對高危險群的婦女，如患有特殊疾病或生物缺陷的母親、低社會經濟狀況的母親以及懷孕青少女提供諮詢或追蹤服務。

次級預防(secondary prevention)：指以幼兒為重心的介入措施。護理人員應積極參與醫療院所的新生兒加強療護、監管個案篩檢與通報、聯繫社會行政單位的參與以及協同其他專業人員，提供促進發展的療育課程，如依據兒童發展任務（developmental tasks），提供正常發展技能的訓練；生活自理能力的補救教學；認知基本要素的反覆練習，包括注意、記憶、知覺動作協調；社會技能的演練和應用，包括情緒發展、自我概念、生活規範等；以及學科預備能力之培養，如讀、寫、算等預備技巧（preacademic skills）以及運筆的手眼協調訓練，即所謂的書寫預備能力（prewriting skills）等。

臨床上常用的篩檢量表如丹佛發展篩檢測試量表（Denver Developmental Screening Test, DDST）、學齡前兒童行為發展量表（Chinese Children Development Inventory, CCDI）或簡易兒童發展篩檢評估量表等。

三級預防(tertiary prevention) ：為兼重幼兒及家庭的介入措施。透過專業護理人員，整合各領域之專業人員，使發展遲緩兒童的潛能充分發揮，儘量過正常或接近正常的生活並視兒童不同的發展問題，不同的家庭狀況而提供不同的醫療、教育、社會福利服務，並兼顧完整與連續性。

肆、實施步驟
 
■ 早期發現：產前檢查，新生兒先天性代謝篩檢，高危險嬰幼兒監測及兒童健康檢查。

■ 早期通報：兒童福利法施行細則第13條明定「從事與兒童業務有關之醫師、護士、社會工作員、臨床心理工作者、教育人員、保育人員、警察、司法人員及其他執行兒童服務業務人員，發現有疑似發展遲緩的特殊兒童，應通報當地直轄市縣市主管機關」（兒童福利法施行細則，1994）。發現的管道可經由產前檢查、新生兒篩檢、健兒門診、社區護理、醫療院所之發現以及幼兒托育園所的通報。

■ 轉介：針對發展遲緩兒童與家庭的需要，運用個案管理技巧，協助轉介至相關單位接受後續療育服務。

■ 評估鑑定：專業團隊評估其神經生理、心理、智能、動作、語言溝通、學習、社會適應性及家庭功能等。

■ 早期療育：專業整合性服務協助解決兒童的家庭、醫療、社會福利及教育相關問題。
  
以早產兒為例，當早產兒出生後會經歷一連串的新生兒加護病房的醫療處置，此時護理人員應依據早期療育的流程，提供相關的護理措施與支持。尤其更應提供家庭心理支持。當順利通過加護療育階段後，接下來應著力於出院準備服務的規劃：提供持續性支持，協助轉銜以及滿足嬰兒特殊性照顧需求，此外，居家照護計畫亦應列入療育計劃。

伍、補助原則

依據台北市社會局（2006）發展遲緩兒童療育補助規定，有關補助對象、內容與原則，說明如下：

一、補助對象：為持有衛生局特約醫療單位開具之綜合評估報告書或發展遲緩診斷證明書（但單純構音障礙或異常、注意力缺損、過動症等除外），或領有身心障礙手冊者；未領有身心障礙者津貼、身心障礙者托育養護費用補助及育兒補助；或已達就學年齡者經鑑定安置輔導委員會同意暫緩入學者（緩讀以一年為限）。

二、補助內容：一般戶每人每月最高補助金額為新臺幣參仟元整，低收入戶每人每月最高補助金額為新臺幣伍仟元整(二者合併計算)；包含（1）療育訓練費（2）交通補助費：每次赴診補助金額為新臺幣貳佰元整(若於同一天於同一家醫院進行二種以上療育項目者，以一次赴診計算)。

三、補助原則：發展遲緩兒童應於立案之身心障礙福利機構，或縣市衛生局特約醫療單位之兒童相關科別、耳鼻喉科、眼科及針炙科等實際進行療育；補助以實報實銷方式申請，門診及評估不予補助；補助項目包括認知學習、物理、職能、語言、感覺統合、音樂及遊戲治療等。

陸、結論

許多家庭面臨「家有發展遲緩兒」的問題與困境，但同時有為數不少的身心障礙兒童仍未被發現通報，其主要原因為目前早期療育的評鑑與篩檢還不夠普及與完善，以及缺乏確實的管理與轉介。依據兒童福利法細則（1994）規定，當發現疑似發展遲緩的特殊兒童，應通報當地直轄市縣市主管機關；其中發現的管道可經由產前檢查、新生兒篩檢、健兒門診、社區護理、醫療院所之發現以及幼兒托育園所，然施行過程極具困難，如經費與人力的不足、運作的形式不一、未通報的展遲緩兒童比例高、各領域專業人員對通報制度認知不同、社會大眾對早期療育服務概念不清、未通報罰則未訂定以及資源分配不均等，皆嚴重影響早期療育的施行與成效。

有鑑於此，身為醫療團隊之一的護理人員更應加強早期療育相關關法規與流程，與早期療育中心以及兒童教育發展中心形成跨專業連結，協助早期鑑定早期治療，協助家庭獲得充份的支援。家庭才是兒童永久性的場所，期望在早期療育的過程中，除了能增進父母與專業人員的合作，共享特殊幼兒相關資訊，執行完整療育計畫，將特殊幼兒的發展需求納入照護服務體系中，同時希望能促使早療計畫能更具彈性與便捷性。

﹝資料提供：台南護專護理教師  黃惠滿﹞