骨折應先處理血管栓塞、傷口清創　開放性骨折　才要搶時間開刀

（商業周刊1348期 整理者黃秀美） 

意外引起的肢體骨折，產生的劇痛常讓人難以忍受，到底什麼情況下須開刀？須開刀時，為何有時不建議馬上動刀？常讓患者及家屬擔心骨頭會不會因此長不好，而心急如焚。

「砰！」不管是因外力撞擊或是高處墜落，導致的骨頭斷裂意外，只要患者意識還清醒，必定會有痛徹心扉的感受。

人體的骨骼結構，外側是白色堅硬的骨皮質，內側有海綿狀的骨髓腔，骨髓腔面有骨內膜，內有脂肪細胞及造血細胞。在骨皮質外層，則包覆著骨外膜，分布著神經、血管及造骨細胞。

骨頭的血管營養，三分之二來自骨內膜，另三分之一，則來自骨外膜。完全骨折時，骨內膜會完全斷裂，骨外膜上很細很小很密集的神經，在斷骨端碰撞時，就會引起難以忍受的劇烈疼痛。

但骨折時，不見得一定要開刀。即使要開刀，也不見得要馬上做。在開刀後，往往會建議要盡快恢復肢體的活動，常讓患者及家屬覺得難以理解。

本週由專攻創傷骨科的莊仕勇醫師，告訴你骨折治療與復健的關鍵之道。

閉鎖性骨折，先打石膏止痛

「明明痛得要命，骨頭斷了，不是趕快把骨頭接一接就好了，幹麼要那麼麻煩，先打石膏固定？」是許多骨折患者及其家屬，常有的疑問。

事實上，斷骨沒有與外界相通的閉鎖性骨折，只要能先把變形的骨頭，拉回復位，調整到比較正常的位置，再花個五到十分鐘，打上石膏固定，就可降低組織持續的炎症反應，同時，大幅減少斷骨端神經碰撞而引起的劇烈疼痛，可等到隔天，或是三、五天，甚至一個星期後再開刀，大都不會影響到病情。若為了怕麻煩，不肯先打石膏固定，就算一直打止痛針，止痛的效果也很差。

當患者受傷送醫後，最優先需要處理的，並不見得是眼睛看得到的骨折，而應先排除患者是否有生命徵象不穩定，以及其他重要器官的損傷，如：肺部挫傷或腹部內出血的狀況等，以免因呼吸、心跳不穩、腹膜炎、休克而危及生命。

同時，也要觀察骨折後，從骨髓中流出來的脂肪，有沒有引起腦部、肺部、心臟等器官的小血管脂肪栓塞，讓患者出現頭痛、焦躁不安、呼吸會喘、心跳變快、心悸，或在皮膚出現紫斑的症狀，這是臨床上，更須馬上處理的急症，可能會發生在骨折後的二十四到七十二小時左右。

開放性骨折，先清創再開刀

而骨折後，須趕快動手術的，主要是斷骨穿刺出皮膚的開放性骨折。這類骨折被外界感染的機會比較高，較有可能導致骨髓炎，一般建議六到八小時的黃金時間內要開刀。

一般來說，若是十公分以內，沒有被嚴重污染的開放性骨折傷口，可以用大量生理食鹽水沖洗及手術清創後，直接做骨折固定。

但若是有污染性的傷口、嚴重的軟組織損傷，或傷口過大無法完全縫合，則須視情況做暫時性的外固定，待傷口完整無感染後，再做永久性的骨折固定。

舉例來說，曾有位患者摔車，造成開放性骨折後，又不幸掉到臭水溝裡，雖然傷口只有一點點，但在清創觀察的三、四天後，果然出現大範圍的感染，造成壞死性的筋膜炎。臨床上，此類狀況等到兩週左右傷口清創感染控制後，才再做骨折手術的固定，對患者來說，是比較恰當的選擇。

鋼釘打久，小心骨質疏鬆

至於哪些骨折，才需要動手術呢？跟骨折的位置有很密切的關係。上臂的肱骨，不一定要手術，往往只要打六到八週的石膏，就有機會痊癒，但若是靠近手腕的橈骨，如果位移比較厲害，就建議要動手術固定，以免影響到未來手部的精細動作。

大腿股骨的完全骨折，絕大部分一定要開刀，因股骨的骨骼很粗很大，即使是開刀固定，都還需要花四個月到八個月，才能慢慢長好。若不開刀，很有可能會長不好、長歪，出現長短腳。

而小腿的脛骨，約承受身體六分之五的重量，若骨折後斷骨的長度短一公分以上、往內翻的角度超過五度，往外翻的角度超過十度，就會影響到下肢功能，也建議要開刀固定。

緊靠脛骨旁的腓骨，由於承受身體的重量較少，再加上只要脛骨有固定好，腓骨靠在脛骨上，就可以有機會復位、長好，即使有骨折，多半不需要開刀，尤其是接近膝蓋的腓骨，緊鄰腓總神經，若開刀時，不小心造成損傷，反而會導致垂足，走路時腳板提不太起來，比較容易跌倒，得不償失。

目前，包括股骨以及脛骨的骨折固定，大都是採用骨髓內的互鎖式鋼釘，把鋼釘直接打進骨髓裡，再從骨皮質打個洞，將互鎖式鋼釘固定好，讓骨頭能穩定的成長。部分骨折，則適用骨釘、骨鋼板固定。

但由於人體的骨頭有「用進廢退」的傾向，當骨頭旁有骨釘、骨鋼板或骨髓內有鋼釘在作承重、保護時，這段骨頭的骨皮質可能會因不承受而造成的骨質疏鬆，甚至痠痛的情況。因此，待一年到兩年，骨折癒合後，就必須再動個手術，把髓內的鋼釘及或骨釘、骨鋼板取出來。骨皮質上的螺絲洞，約一個月到兩個月就會長起來，但剛開始要留意不要用力碰撞，以免脆弱的骨皮質，再度骨折。

【延伸閱讀】3招改善骨折後活動力
骨折後很多人不太敢動，常會造成關節的僵硬或肢體活動度受限。事實上，一拆掉石膏或做完骨折手術，就可以在醫師的指導下做活動，肌肉彈性跟血液循環會比較好，也可逐漸改善肢體活動度。
1.近端肱骨骨折：手臂平舉，手心向下，手肘彎曲，盡量往對側的肩膀靠近。
2.遠端橈骨骨折：手腕關節往上，在不痛的範圍內，逐漸增加關節活動度。
3.小腿脛骨骨折：平躺，腳尖往上勾，再往下踩，可增加下肢的血液循環。

小檔案＿值班醫師　莊仕勇
經歷：美國南加州大學生物醫學工程博士
現職：三軍總醫院骨科部科主任、國防醫學院骨科學系副教授
專長：創傷骨科、脊椎微創手術、關節重建及人工關節手術

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