什麼樣的人適合「斷食善終」？醫揭「5類人」癌末、失智症皆上榜
哪些人適合斷食善終？
- 老衰、生命末期的病人
第一類是「老衰、生命末期」的病人。人類死亡的自然機制是器官逐漸衰竭，包括消化系統，所以會自然吃不下也喝不下。但是不論是一般醫護或者家屬，如果沒有這個觀念，以為病人要多吃多喝才能保有體力、免疫力，而強餵病人或者打點滴，其實病人是很受罪的，可能造成病人身體腫脹，甚至有胸水、腹水。
若經過心肺復甦術，病人吐血水、針孔也冒出水來的景象，縈繞在家屬腦海中，將造成很深的創傷和遺憾。當不能吃了，不想吃了，就順其自然，病人會出現「臨終脫水」現象，如乾枯的樹枝、落葉，神態安詳的往生。前台大加護病房的黃勝堅醫師就經常在演講中提到，病人在加護病房死亡，護理人員會請家屬去買大2號的衣服，因為病人身體腫脹穿不下以前苗條的衣服了 。
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有位95歲的婆婆，8個月前下肢水腫，醫師診斷心臟衰竭，給予藥物。最近兩週虛弱無法下床，不吃不喝，口吹泡泡，喉嚨有咕嚕咕嚕聲，有時昏睡、有時唉唉叫。婆婆的兒子很擔心，看母親不舒服，一直想送醫，媳婦覺得不妥，詢問我是否可以進行斷食往生。
我說這是婆婆已經臨終的表現，她自己在進行斷食了，這樣才能輕鬆啟程。還是可以準備食物餵她，若她不吃不要勉強，順其自然就好。我告訴她當婆婆清醒時，請家人跟婆婆道謝、道愛，讓她身體舒適。這媳婦很有心，放音樂給婆婆聽，幫她用精油按摩。過程中，婆婆偶爾可以吃半碗粥，1週以後連水都不喝，再過10天就在家人陪伴下安詳往生。
我只是遠距通話，安定家屬的心。臨終不送醫，避免無效醫療的折磨，就能讓老人家壽終正寢。家有老人或重病者，對臨終現象的認識以及具備照護的能力，實在非常重要。懂得向外求援也很重要。現在網路很方便，搜尋「安寧資源地圖」聯絡居住地縣市的居家安寧團隊，他們會來居家訪視，給予必要的醫療或安寧照顧。這些服務都有健保給付。
日本NHK電視台曾經製作一部紀錄片，並出版同名書籍《老衰死》。隨著人口老化，「老衰死」的比例逐漸增加。這些人除了高齡以外，並沒有特殊嚴重的疾病，沒有緣由的睡眠時間越來越長，進食量越來越少。有經驗的醫師和照護人員，並不會特別把病人叫起來吃東西，讓他們想睡就睡，醒來了想吃再吃，吃多少完全由病人決定，不強迫病人。
許多病人沒有什麼痛苦，也不需要任何醫療處置，在不吃不喝2週～1個月左右，平靜的走了。就像即將燃盡的蠟燭一樣，連進食的欲望都沒有，也沒有吸收食物的能力，自然的停止飲食往生。這時候如果人工灌食或者打點滴，只是讓病人因痰增加、身體腫脹而死，徒增其痛苦。書中引用了安寧照護（Hospice）的創始者，西西里．桑德斯（Cicely Saunders）留下的一句話：「Not doing but being.」不必再做任何事，只要陪在身邊就好。2022年5月開始，台灣政府將衰老者也列入安寧緩和醫療的健保給付項目中，若遇到上述老衰病人，睡眠增加，進食快速減少或者不願吃喝等情況時，也可以申請居家安寧照顧，在宅善終。
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- 疾病本身太痛苦，無法治癒的病人
第二類是疾病本身太痛苦，無法治癒，情況只會越來越壞，如癌症末期、慢性肺病、慢性肝病、慢性腎衰竭、心臟衰竭等。我遇到幾位癌症末期病人，雖然接受止痛和鎮定治療，還是痛不欲生。兒女告知斷食善終的方法以後，他們開始斷食，也許是知道痛苦可以提早結束，下定決心後病人就變得比較平靜了。
有位病人吃了20幾年安眠藥，決定斷食當天竟然沒有服藥就可以睡了。因為水分進得少，痰減少、水腫改善，也減少了不適，後來都能輕鬆、平靜地離開。
有一位58歲大腸癌末期的女性患者腸阻塞住院，一直吐膽汁，腹脹、腹痛，判定無法手術。醫師給了靜脈營養輸液，結果所有症狀都更嚴重。病人抱怨太辛苦了，要放棄治療。她兒子上網查到斷食善終觀念，要求醫師停止靜脈營養，點滴的量也降到最低，只提供嗎啡減少疼痛。
結果嘔吐減少、腹水減少，就沒有那麼痛苦了，媽媽終於能夠安睡，第四天在睡夢中安詳離開。她兒子很高興自己的建議讓媽媽的最後一哩路走得平靜。他心中感到安慰，特地寫信來感謝我。我說：「不要忘記感謝你自己。媽媽很高興你幫了她大忙，她在天上會保佑你一切平安順利的！」
- 尚有決策能力、罹患神經肌肉退化性疾病者
第三類是尚有決策能力罹患神經肌肉退化性疾病者，如大腦退化、帕金森氏症、漸凍症、小腦萎縮症、肌肉萎縮症等。因為退化性疾病沒有特效藥，只會持續惡化，終將完全失能，可以依據其自由意志進行斷食往生。這就是國外所謂的自主停止飲食（Voluntarily Stopping Eating and Drinking，VSED），也符合我國「病人自主權利法」的規範。
通常我會請病人用手機錄下自己的意願（預立照護錄影），作為佐證，保護家人以及協助的安寧緩和團隊。因為他們已經嚴重失能，去預約特別門診簽署「預立醫療決定書」，勞師動眾，多所不便，沒有簽也沒關係。我母親當初就沒有簽署，因為去醫院不方便，再者若進入醫療體系需由兩位醫師鑑定，需符合規定的條件，過程繁瑣，還有極高的機會遇到醫師完全無法同理而拒絕的。
「預立醫療決定書」主要是適用於目前健康的一般成人，萬一發生意外或急症時，送到醫院，醫師可以從健保卡的記錄，知道病人對於是否施與心肺復甦術、維生治療做選擇。若是遇到無法有效治療的狀況，選擇拒絕延命治療。
第三類個案以嚴重腦中風和失智症的病人佔最多，前者病發之時家屬都存著病人能夠復原的希望，大多極力搶救，也有雖然簽了拒絕急救同意書，所有的積極治療還是都做了。失智症者多半在吸入性肺炎以後，就被插鼻胃管，插了就拔不掉了。其實每次換管，都可以決定是否要再插，但是多數人不知道有這個選擇，也少有人敢做此決定，畢竟攸關生死，壓力太大。
帕金森氏症也是常見的神經退化疾病，到末期語言與吞嚥功能明顯出現障礙時通常已經沒有行動能力，但仍神智清醒，可以自主決定何時要斷食往生。若是1週內減量到完全不吃，水分也減到最低，全程2～3個星期可以解脫。若是吞嚥功能逐漸衰退，建議掛復健科找語言治療師學習細心手工餵食，直到完全無法進食，自然往生。因為不捨而插鼻胃管或胃造口（後者較舒適，不必每個月換管），就可能需要忍受插管臥床的生活多年。尊重病人的意願為主，畢竟家人無法代他受苦，若當事人留念人世，那就提供最好的照顧。
- 癱瘓臥床，意識不清的病人
第四類是癱瘓臥床，意識不清或有失智現象而無決策能力的病人。可以會診安寧緩和科簽署安寧緩和家屬同意書，拒絕心肺復甦術，拔除餵食管，或者移除呼吸器。這些病人若健康時曾經交代將來不要插管臥床，可以告知安寧緩和醫師，以為參考。拔管的條件是病人符合「末期」的定義。
有些醫師願意有彈性的認定這種無復原機會的嚴重身體機能衰竭者為「末期」。但是也有很高機率，醫師認為病人情況穩定，還沒有到「近期內死亡為不可避免的程度」，而不願意簽署安寧緩和意願書。此時只有兩個方法，一個是換醫師，一個是帶回家。在家中進行斷食往生。最好有居家醫療或居家安寧的團隊，或雇用有安寧經驗的照服員或看護幫忙，斷食過程中家屬可以比較安心。
我感覺到居家安寧的醫師比大醫院的醫師有較高的機率願意簽署安寧緩和家屬同意書。畢竟他們的工作型態，有更多機會與病人、家屬接觸，也了解病人的家庭環境和經濟情況，更能夠感受到病人和家屬的痛苦與壓力。
找我諮商的案例，此種狀況佔了一半。最短的插管臥床4個月，最長的已經臥床20幾年。家屬深切感受病人躺在那裡非常受罪。想到長輩以前有交代不要插管臥床，常自責怎麼違背了長輩的心意。但是當初疾病發生突然，尊重醫師的建議，也期待病人可以得到復原。發現無復原機會，通常身體狀況會逐漸惡化，家人心中不忍，此時要求醫師拔管，已經很少醫師願意了。經濟情況不好的，還要努力的張羅醫療和照顧的費用，或者家人自己照顧，照顧者也身心俱疲，甚至因此生病。
這類意識不清、長期臥床的病人，進行斷食往生的過程最為單純、平順。第一週逐漸減少進食量，給兩天水分，然後完全斷水，平均2～3個星期就往生了，很少超過1個月。時間的長短與何時斷水最有關係，完全斷水7～10天（用藥給少量的水，定期用棉棒濕潤口腔），最多2星期就離開了。沒有接受侵入性醫療處置，病人沒有什麼痛苦，臨走前也沒有什麼明顯的症狀，常常前一刻看起來還在睡覺，下一刻就平靜的走了，有些人還面帶笑容呢！家屬都說，長輩面貌安詳，看起來就像睡著了。
- 未雨綢繆者
第五類是未雨綢繆者。有許多資深醫師、讀者、斷食往生家屬向我反映，對於死亡不再恐懼，因為知道將來若是老衰重病、疾病無法治癒，或者生活品質低落、無自理能力時，可以在家自主斷食。不去安養院，也不接受無效的醫療，舉辦生前告別式，在家人陪伴中自然往生。有幾位癌症患者表示因為知道有斷食往生方法，感到心安。有位斷食善終家屬表示「善終真美好！」，這也是她所期許的目標。
哪些人不適合斷食善終？
反過來說，是否有不適合斷食往生的狀況？基本原則是：所有經由治療可以得到復原的病人都不符合相關規定。目前尋求斷食往生，而我沒有辦法幫忙的是罹患精神疾病者。雖然有極少數的國家，罹患難以治療的精神疾病，有難以忍受的痛苦時，可以申請安樂死。但是大部分的國家，還沒有列入，台灣的病主法等也都沒有考量到慢性精神疾病病人的善終權。
有一位81歲的母親，照顧55歲嚴重憂鬱症30年的女兒，心力交瘁。哽咽的跟我說：女兒如果無法解脫痛苦，她也沒有辦法放心的離去，聽了真心酸。嚴重的精神疾病比起身體疾病其治療更加困難，我們有何依據認為精神疾病不如身體疾病來得痛苦？精神疾病的長照悲歌，是嚴重被忽視的另一個社會問題。
（本文摘自／有一種愛是放手——《斷食善終》2，從第一手個案經驗、觀念迷思到法規醫療協同，拿回生命自主權，有尊嚴、無懼無憾的安詳離世／麥田出版）
