不只米酵菌酸⋯「這些食物」都有毒！盤點「超兇細菌」吃一點就致命
海鮮中毒還是農藥中毒？
2003年，台中市民組成的旅行團到南部旅遊最後一天，打算用完午餐準備打道回府。這趟三天兩夜旅遊在東港沒有吃到海鮮有點遺憾，所以團員們都對這唯一的海鮮大餐充滿了期待。
事後有一個住院的病人跟我說，他們從餐廳側門進入時，看到路邊停了一輛救護車。我開玩笑地問：「事情還沒發生，老闆就預知你們會中毒，所以先叫了救護車在等你們喔？」事實上，根據後來的新聞報導及某醫院醫師發表在醫學雜誌上的文章得知，那輛救護車是要載一個年紀稍大的主廚。
這位主廚在遊客還沒到的時候，就不舒服倒地不起，因此餐廳叫了119救護車，準備將他送醫院急診。新聞報導指向主廚可能是中風，但我猜測他應該是煮好某一道菜或湯品之後，自己在試味道時也中毒了。
團員們進到餐廳時，桌上已擺好各式海鮮料理，有韭黃炒蟹腳、炒海瓜子、清蒸鱸魚、蔥爆海蝦、海鮮炒麵、櫻花蝦炒飯、三杯雞肉、鮮魚湯等，都是大家許願希望大快朵頤的料理。沒想到開動後不到10分鐘，各桌就陸續發生有人激烈嘔吐、冒汗、腹痛、走路不穩，甚至突然倒地、抽搐的情況。現場一團混亂，哀叫聲、求救聲、呼叫家屬聲此起彼落。
在消防救護隊陸續到達後，所有病人被分送到高雄幾家醫院，較嚴重的人則被送入最近的大醫院插管急救。對於中毒物質眾說紛紜，有專家說這可能是河魨毒素中毒、麻痺性貝類中毒，或者是某種不知名的毒。各個急診室醫師處理完病人後，開始請教南部一些研究海洋生物的學者專家，準備送檢體去做檢測。
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開完會回家途中，我在統聯車上看到電視新聞播放，第一則焦點新聞就是旗津海產中毒事件。報導中說已經聯絡好海洋大學的教授，準備協助檢測海洋生物毒素。記者描述著中毒發生的過程，也訪問了現場用餐的民眾，我腦海裡馬上浮出一個診斷——納乃得農藥中毒。
當時，衛生署剛好在全國幾家大型醫院成立「毒化災緊急醫療救護應變準備」研究計畫，我馬上拿起電話連絡負責毒化災計劃的衛生署官員，告知他高雄發生的這起中毒事件，應該和之前南投中毒事件一樣，是納乃得農藥造成，建議他治療及檢驗方向應該修正往農藥中毒去檢測。
果然在第三天傍晚，官方的檢驗結果就確認部分食物裡的毒物是納乃得農藥。根據報導，韭黃炒蟹腳的納乃得含量為380ppm、炒海瓜子含量更是高達1113ppm。毒物確定後，整個案件的偵查方向就會比較正確，在醫療上的照護也能讓病人儘快恢復健康。
不過，這事件的解決過程有點可惜，沒有在第一時間就確定診斷方向，可能是臨床表現不夠「典型」，在慌亂且大量病人湧現的壓力下，急診醫師無法做出正確判斷。也或許早年高屏地區曾經歷過幾次嚴重的麻痺性貝類毒集體中毒事件，當時造成的傷害記憶猶新，因此這次事件發生也被朝向該方向判斷。
由於是來自海鮮餐廳的大量傷患，大家想到的就是「食物中毒」加上「海產中毒」，所有人的目標全部朝向「麻痺性貝毒」或是「河魨毒」處置，卻沒有人想到竟然會有人在海鮮餐廳的廚房下毒。從分析數據來看，病人確實呈現出非完全一致的殺蟲劑中毒臨床表徵。
當「非典型」表徵出現時，臨床醫師該如何持續進行診斷或修正，這需要有經驗的醫師從旁協助。當時缺少一位有經驗的急診毒物學醫師參與現場診療，也是錯失早期正確診斷的原因之一。
殺蟲劑納乃得中毒，病人臨床上應該會表現出全身濕透的流汗、瞳孔縮小、心跳緩慢等三項急診醫師比較會去注意的副交感神經過度刺激的「典型病徵」。然而，這些病人一送進急診只有6人被發現心跳太慢，而且是2、3小時後才出現的。
平均每分鐘接近100下的心跳，很難讓臨床醫師往「有機磷或氨基甲酸鹽殺蟲劑」中毒這個方向去思考。不過，有6個人在3小時後被發現心搏太慢，這倒是一個很好的提示。
這些病人出現心搏太快的症狀，至少有2個機轉可以說明：第一是交感神經系統的神經節過度刺激所導致，有時還會伴隨血壓上升及稍微放大的瞳孔；第二是血管中樞還有反應時，中毒導致大量流汗或腹瀉，體液大量流失，這時可能會有代償性的心搏加快。因此，當就醫後打上點滴、補充了體液後，這個代償作用消失，才出現心搏過慢的現象。這也是為何中毒診斷必須隨時注意病人的狀況變化而診定。
由於一開始大家想的是「麻痺性貝毒」，因此病人身上出現的症狀或表徵很容易被引導向「麻痺性貝毒相關」。這裡有個需要被注意的重點，就是事件爆發的速度相當快，潛伏期非常短。短短幾分鐘內，接觸到食物的人就陸續出現中毒症狀。
衛生主管機關定義所謂的食物中毒，是2個人以上共同吃下某些食物發生不舒服症狀，就可稱為食物中毒。這個事件涉及上百人，以食物中毒事件來應變處理，毫無疑慮。不過，在食物中毒事件處理中，我們常需要注意所謂「潛伏期」，也就是從暴露後到出現症狀中間延遲多久時間？根據潛伏期，來推測可能的致病因子是什麼？
尤其是一些細菌性食物中毒案例，吃下遭到污染的食物，細菌進入腸胃道中需要時間繁殖，增生至一定的菌落數或產生足量的毒素，才會導致傷害症狀的產生，而不同的細菌性食物中毒，其潛伏期也有些差異。
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台灣最常見的食物中毒
台灣最常見的腸炎弧菌食物中毒，其潛伏期範圍很廣，約4～24小時；金黃色葡萄球菌食物中毒潛伏期則短至1小時，長至6小時左右，平均為2～4小時，其潛伏期較短的原因，有人認為是大量的細菌毒素所造成。
而沙門氏桿菌食物中毒主要來自食用受污染的蛋和肉類，潛伏期可以從6小時至長達3天左右都有可能；肉毒桿菌食物中毒的潛伏期為12～48小時，其毒性則來自細菌產生的毒素——肉毒桿菌毒素（botulotoxin）中毒。
另外，最近常見存在灰塵中的仙人掌桿菌，其在食品中的帶菌率可以高達20～70%。這個細菌造成的食物中毒有兩種型態，第一種型態潛伏期短，只有1～5個小時，有時候半個小時內就會產生症狀，稱為嘔吐型。
毒的原因常和米飯或澱粉類製品有關，米飯放置於室溫時間過長是常見的污染途徑。另一種稱為腹瀉型，和肉類製品被污染有關，潛伏期可以長達8～16小時。若此中毒事件是急診醫師懷疑的麻痺性貝毒或河魨毒造成的傷害，治療起來可能就沒那麼容易了。
海鮮中毒的原理
根據衛福部資料顯示，台灣每年因河魨毒素中毒的案例並不多，不過偶爾還是會有群聚的現象，因為很多人認為河魨肉味道鮮美，令人趨之若鶩。台灣的河魨因種類、地域及季節不同，而有毒性強弱之分，其中河魨的內臟卵巢、肝臟含有劇毒，腸、皮膚則含有強毒。不過也有部分河魨的魚肉一樣含毒，像是橫紋多紀魨就幾乎全身都含有大量河魨毒素。
河魨毒屬於神經毒素，毒性比氰化物強約1250倍（以小動物50%的死亡率劑量來比較）。而且它不是蛋白質毒素，所以不會隨高溫烹煮而失去毒性，也不會因曬乾或用大量鹽醃製而消除。因此，坊間製作的「香魚片」如果誤用到有毒的河魨魚來製作，吃到這種香魚片就可能產生中毒情況。
在農委會漁業署的公告中，只有黑鯖河魨、白鯖河魨等無毒河魨魚種，可以販售或加工成「香魚片」。衛生署則規定若無毒可食用的河魨作為包裝販售的「香魚片」，必須清楚標明河魨魚種。
在台灣，「香魚片」使用的魚種不少，主要是越南進口的沙腸魚或剝皮魚、竹仔魚等無毒魚類，再加上業者做好魚類標示規範，會產生問題的產品已經少見。會出現問題的，幾乎都是自己捕撈、製作及食用，或是外籍移工誤認、誤食。
從衛福部近幾年的統計資料來看，最常出現非細菌性中毒的海鮮食品，是所謂的組織胺毒素中毒（Histamine Poisoning）。台灣四面環海，漁產豐富，不過夏季氣候炎熱，漁獲如果冰存不當，就有機會造成組織胺中毒風險。
這種中毒常發生於不新鮮的鮪魚、鯖魚、鰹魚等鯖科魚類，所以又稱為鯖科魚類中毒（scombroid food poisoning）。這些呈紡錘形「青皮紅肉」的深海魚，富含高營養價值魚油及動物蛋白質，成為許多家庭餐桌上的海鮮佳餚。但是若保存不當，這種魚體蛋白質中含量很多的組胺酸（histidine）就會被共生細菌的組胺酸去羧酶（histidine decarboxylase）作用生成組織胺。
一般超過攝氏16度，組胺酸就容易被細菌作用成組織胺，累積在魚體內。由於組織胺對熱非常安定，即使加熱也不易破壞，因此一旦生成，就不容易去除。而魚肉中含100毫克以上的組織胺就會造成中毒現象。
臨床顯示，只要吃下超過500mg/kg的組織胺，10～60分鐘就會產生中毒症狀，發作速度很快，而且症狀可能會延續兩天。常見症狀有皮膚潮紅、蕁麻疹、皮膚癢、腹部絞痛、腹瀉、視力模糊及疼痛等，比較少呼吸道症狀，尤其是呼吸衰竭。治療上可使用抗組織胺。
除了鯖科魚類之外，不新鮮的鬼頭刀、旗魚、秋刀魚、沙丁魚等也會發生組織胺中毒，不過臨床上較為少見，反而是另一種台灣很常見的食用魚——虱目魚（milkfish）容易造成組織胺中毒，飲食上還是必須留意。
除了海鮮之外，食物中毒也有可能來自植物，如發芽的馬鈴薯。茄科植物（如馬鈴薯）一般含有些微有毒生物鹼，而馬鈴薯所含的生物鹼主要成分為茄鹼（solanine）。吃下過量茄鹼可能會產生急性中毒，常見症狀包括頭痛、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，中毒潛伏期多在食用後2～24小時。
當然，生活中還有其他可能的毒素或毒物，當急診醫師面對這麼多病人的中毒意外時，必須在很短時間內找出可能的答案，想辦法讓嚴重中毒病人的生命徵象可以穩定下來，著實不容易。除了可尋求其他領域的專家幫忙鑑定外，也可致電北榮毒藥物諮詢中心24小時諮詢專線，與經驗豐富的醫師及諮詢師們共同協助醫治。
【防毒小知識】
- 若是吃到受細菌汙染的食物會造成食物中毒。
- 細菌等病原進入身體後需要時間增殖到一定數量，才會對人體造成危害，因此通常不是以分鐘為單位產生症狀。
- 可能出現在食物中的生物毒素包含：
- 河豚毒
- 麻痺性貝毒
- 組織胺毒素
- 發芽馬鈴薯中的茄鹼
- 大花曼陀羅
- 姑婆芋
- 樹薯
- 綠褶菇
- 當疑似發生食物中毒事件，除應盡速將患者送醫治療，並保留食用的食物與食材，或是病人嘔吐物，以便後續送驗確認。
- 確保用餐環境衛生、不隨便取用不知名食物，是預防食物中毒的不二法門。
（本文摘自／然後，你就中毒了：來不及後悔的毒物真相，跟著醫師秒懂食品安全、藥物危害、野外傷害、環境工災等致命毒害／創意市集出版）
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