耳鳴、暈眩、偏頭痛⋯恐是大腦太敏感!醫解析「1關鍵」病因難診斷

耳鳴、暈眩、偏頭痛⋯恐是大腦太敏感!醫解析「1關鍵」病因難診斷

2024/10/21
耳鳴是非常複雜的症狀,同時也是身體疾病的警訊。光田綜合醫院耳鼻喉頭頸部部長賴仁淙於《耳鳴的腦內大革命》一書中,分享耳鳴的相關知識,包括耳鳴原因、症狀與其他疾病的關係,並率先提出「耳蝸性偏頭痛」的革命性觀念,幫助讀者找對病因,對抗耳鳴帶來的困擾。以下為原書摘文:

耳科醫師最大的困惑:耳鳴

「耳鳴」(Tinnitus)一詞源於拉丁語「tinnire」,意思是「ring」。幾乎每個人一生中都至少經歷過一次耳鳴。雖然大多數情況下,這些聲音會在幾秒、幾分鐘或幾小時後消失,但有一部分人的耳鳴是持續的,並影響到日常生活品質。

聲音在人類的生存環境中很重要,對語言的發育和交流具有重要作用。經驗會賦予聲音不同的涵義,引起不同的情緒反應,耳鳴雖為無意義的聲音,但同樣會引起各種不同反應,包括情緒波動、壓力、睡眠障礙、注意力不集中等。

在1980至2015年間的科學研究文獻指出,耳鳴的發病率在5.1~42.7%之間,隨著年齡增長和長期暴露於雜訊之中,發病率亦有所增加。25%的耳鳴患者主訴耳鳴影響到日常生活,1~3%的患者則宣稱受到嚴重影響。

有關耳鳴的文字記載,最早見於3600多年前的古埃及。西元前4至5世紀,古希臘哲學家、醫學家希波克拉底(Hippocrates)描述耳鳴,認為主要原因是靜脈搏動引起的。中醫醫學經典《黃帝內經》的〈靈樞.口問〉篇則記載:「人之耳中鳴者,何氣使然?岐伯曰:耳者,宗脈之所聚也,故胃中空則宗脈虛,虛則下溜,脈有所竭者,故耳鳴。」

耳鳴的歷史雖然久遠,但人們長時間對耳鳴的認識處於混沌狀態。在過去混沌的時代,各種奇葩的治療方法可謂五花八門,使用過的方法甚至包括頭顱開窗、吸鴉片和大麻、吃顛茄、瀉藥、各種草藥,以及放血療法等。

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近代醫學界對耳鳴的認識,早期認為耳鳴來源於耳朵,70~90%的耳鳴患者可檢測到聽力下降,因此有很長一段時間,醫師認為耳鳴的原因是來自耳部病變。他們觀察到生活中聲音有互相掩蔽的效果,因此將掩蔽用於治療耳鳴,也曾嘗試耳部手術治療,但根據一項醫學研究,414例聽神經瘤患者切斷聽神經後,僅40%耳鳴獲得改善,和安慰劑的效果相似。

臨床中,很多聽力下降的患者並無耳鳴,而聽力正常者在絕對安靜的環境下也會出現耳鳴;耳鳴患者的響度與聽力下降也沒有關係,這提示了耳部病變不是造成耳鳴的全部原因。

對耳鳴最具革命性的認知,是耳鳴的出現須有中樞神經系統參與,賈斯特波夫(Jastreboff)是最早的研究者之一,他提出耳鳴的產生與中樞神經系統相關的模型。

賈斯特波夫首次提出耳鳴的神經生理學模型,他認為外周聽力損失只是耳鳴的啟動因素,證實成熟的聽覺系統仍有重塑能力,可以調整自身適應聽覺環境的任何變化。當外周聽力損傷後,在聽覺系統內、外都會產生以補償聽力損失為目的的神經重塑,因而在重塑過程中產生耳鳴。

這個過程是耳朵到大腦的通路,這種自下而上的機制,是指當耳朵受到損傷、傳遞的資訊不夠時,大腦就開始使勁工作來彌補不足,於是產生了耳鳴。這個理論可以解釋一些耳鳴現象,比如外耳道異物、耵聹栓塞、各種類型的中耳炎(尤其是積液性中耳炎)、梅尼爾氏症、聽神經瘤、雜訊性耳鳴,醫學中叫做「繼發性耳鳴」。

耳鳴只是已知疾病的一個症狀,但是猶如頭痛能找到原因的繼發性頭痛其實不多。繼發性耳鳴僅占一小部分,大部分耳鳴患者找不到病因,叫做「原發性耳鳴」。找不到原因的原發性耳鳴,成為醫學上的一大挑戰。耳科醫師往往無從著手,只能告訴患者要和耳鳴做朋友,殊不知患者整日魔音繞梁,真的是一種煎熬。

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「高敏感大腦」致耳鳴、頭痛

診間,有位51歲的清瘦女子自稱來自台中清水的高美濕地,主訴這一年多來雙側耳鳴,右側大於左側。剛開始只有右邊鳴聲,斷斷續續的,晚上睡覺時比較明顯,幾個月後就連白天也可以聽見。最近,另外一隻耳朵也變得明顯了。

耳鳴嚴重干擾了她的睡眠。半夜常常醒來,腦鳴嚴重,響到她心慌意亂。她的理學檢查正常,聽力只有兩側高頻不對稱聽損,我仔細翻閱她的舊病歷,查到20年前她有反覆暈眩發作前來醫院求診過。大約在生完第二胎之後,她曾暈眩發作,每次數小時,掛急診時被診斷為梅尼爾氏症。之後轉去耳鼻喉科,診斷修正為「偏痛頭相關之暈眩」。

這名患者在少女時代就時常頭痛,吹到海風,遇到秋冬季節、睡不好或是生理期前後經常發作,因此她的耳鳴我診斷為耳蝸性偏頭痛,屬於高敏感大腦。

從家族史來看,她的母親常常頭痛,姊姊之前耳鳴發作,採用荷爾蒙治療後耳鳴改善許多。由於患者停經已經兩年且無乳癌的患病家族史,因此我先試用荷爾蒙補充療法。果然,3個月後,耳鳴、失眠、半夜易醒、心悸明顯改善,同時減少了焦慮、咽喉異物感、頭昏眼花等症狀。這個案例是30年來在我的門診中經常出現的高敏感大腦原型女性,有顯著的偏頭痛家族史。

「前庭性偏頭痛」是暈眩門診常見的診斷,有些伴有低頻聽損,很容易被誤認為突發性耳聾或是梅尼爾氏症。引起的暈眩症有3大高峰期:青春期、生產後幾年,以及更年期。患者男女比例約為1:5。天氣忽冷忽熱、變化大,或是體內環境變化大時(生理期前後)特別容易誘發。

前庭性偏頭痛發作約80%不會伴隨頭痛,而以單純暈眩、耳鳴出現,因此許多患者並不知道是偏頭痛體質的機轉引起的。很多女性年輕時患有偏頭痛,經過幾年,頭痛平息了很長一段時間;生完第二胎之後,因為體內荷爾蒙改變,高敏感大腦的釋放機制轉化成反覆暈眩發作(類似偏頭痛或變形的偏頭痛)。

大腦釋壓系統的釋放方式

但是,經過10多年的平靜期,到了更年期階段,體內大量缺乏雌激素,身體上百個和雌激素有關的組織器官遭遇空前的壓力,這時敏感的大腦壓力釋放機制就選擇了第三條高速公路——耳蝸系統。這是原發性耳鳴(腦鳴)時常表現的形式。

由此可見,大腦釋壓系統在同一個體的壓力釋放方式,可以在不同年齡,以完全不同的方式獨立呈現。耳鳴、暈眩、頭痛這三條主要的釋壓神經通路獨立出現的情況很常見;也就是說,前庭性偏頭痛暈眩發作時,80%患者是不伴隨頭痛的。同樣地,耳蝸性偏頭痛急性耳鳴發作時,80%患者不伴隨任何頭痛症狀。

大腦的釋壓系統未必需要由掌管頭痛的三叉神經來參與,這個新觀念的提出與求證至關重要,更是目前臨床上最需要突破的轉捩點。前庭性偏頭痛是發作性暈眩症最常見的診斷,是我30年來苦口婆心宣導的觀念,但是國際制定的診斷標準把偏頭痛的剛性診斷當作前提條件,造成臨床上一半以上的病人無法診斷,或是錯誤地統稱「梅尼爾氏症」。

1979年,「良性復發性暈眩症」(BRV)被提出之後,目前國際上也逐漸接受良性復發性暈眩症等於偏頭痛,是變型的偏頭痛。耳蝸性偏頭痛面臨了同樣的迷惑,一定要有偏頭痛的診斷為前提,在臨床診斷上其實是偏頗的,因為耳鳴本身就是更高級的頭痛。

當然,高敏感大腦並非皆表現於頭痛、暈眩、耳鳴如此規律性的三部曲;以反覆暈眩症為最早發症狀,10幾年後才耳鳴,至更年期後開始頭痛發作的「反向三部曲」,在實際病例中也不在少數。

綜合言之,頭痛、暈眩、耳鳴三部曲常見於同一個病人,在不同的年紀單獨發生。女性在青春期多以頭痛表現,更年期後則多以頭暈表現。這三條路徑,異曲同工,卻是殊途同歸。

(本文摘自/耳鳴的腦內大革命/時報出版)


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