耳鳴、暈眩、偏頭痛⋯恐是大腦太敏感！醫解析「1關鍵」病因難診斷
耳科醫師最大的困惑：耳鳴
「耳鳴」（Tinnitus）一詞源於拉丁語「tinnire」，意思是「ring」。幾乎每個人一生中都至少經歷過一次耳鳴。雖然大多數情況下，這些聲音會在幾秒、幾分鐘或幾小時後消失，但有一部分人的耳鳴是持續的，並影響到日常生活品質。
聲音在人類的生存環境中很重要，對語言的發育和交流具有重要作用。經驗會賦予聲音不同的涵義，引起不同的情緒反應，耳鳴雖為無意義的聲音，但同樣會引起各種不同反應，包括情緒波動、壓力、睡眠障礙、注意力不集中等。
在1980至2015年間的科學研究文獻指出，耳鳴的發病率在5.1～42.7%之間，隨著年齡增長和長期暴露於雜訊之中，發病率亦有所增加。25%的耳鳴患者主訴耳鳴影響到日常生活，1～3%的患者則宣稱受到嚴重影響。
有關耳鳴的文字記載，最早見於3600多年前的古埃及。西元前4至5世紀，古希臘哲學家、醫學家希波克拉底（Hippocrates）描述耳鳴，認為主要原因是靜脈搏動引起的。中醫醫學經典《黃帝內經》的〈靈樞．口問〉篇則記載：「人之耳中鳴者，何氣使然？岐伯曰：耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴。」
耳鳴的歷史雖然久遠，但人們長時間對耳鳴的認識處於混沌狀態。在過去混沌的時代，各種奇葩的治療方法可謂五花八門，使用過的方法甚至包括頭顱開窗、吸鴉片和大麻、吃顛茄、瀉藥、各種草藥，以及放血療法等。
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近代醫學界對耳鳴的認識，早期認為耳鳴來源於耳朵，70～90%的耳鳴患者可檢測到聽力下降，因此有很長一段時間，醫師認為耳鳴的原因是來自耳部病變。他們觀察到生活中聲音有互相掩蔽的效果，因此將掩蔽用於治療耳鳴，也曾嘗試耳部手術治療，但根據一項醫學研究，414例聽神經瘤患者切斷聽神經後，僅40%耳鳴獲得改善，和安慰劑的效果相似。
臨床中，很多聽力下降的患者並無耳鳴，而聽力正常者在絕對安靜的環境下也會出現耳鳴；耳鳴患者的響度與聽力下降也沒有關係，這提示了耳部病變不是造成耳鳴的全部原因。
對耳鳴最具革命性的認知，是耳鳴的出現須有中樞神經系統參與，賈斯特波夫（Jastreboff）是最早的研究者之一，他提出耳鳴的產生與中樞神經系統相關的模型。
賈斯特波夫首次提出耳鳴的神經生理學模型，他認為外周聽力損失只是耳鳴的啟動因素，證實成熟的聽覺系統仍有重塑能力，可以調整自身適應聽覺環境的任何變化。當外周聽力損傷後，在聽覺系統內、外都會產生以補償聽力損失為目的的神經重塑，因而在重塑過程中產生耳鳴。
這個過程是耳朵到大腦的通路，這種自下而上的機制，是指當耳朵受到損傷、傳遞的資訊不夠時，大腦就開始使勁工作來彌補不足，於是產生了耳鳴。這個理論可以解釋一些耳鳴現象，比如外耳道異物、耵聹栓塞、各種類型的中耳炎（尤其是積液性中耳炎）、梅尼爾氏症、聽神經瘤、雜訊性耳鳴，醫學中叫做「繼發性耳鳴」。
耳鳴只是已知疾病的一個症狀，但是猶如頭痛能找到原因的繼發性頭痛其實不多。繼發性耳鳴僅占一小部分，大部分耳鳴患者找不到病因，叫做「原發性耳鳴」。找不到原因的原發性耳鳴，成為醫學上的一大挑戰。耳科醫師往往無從著手，只能告訴患者要和耳鳴做朋友，殊不知患者整日魔音繞梁，真的是一種煎熬。
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「高敏感大腦」致耳鳴、頭痛
診間，有位51歲的清瘦女子自稱來自台中清水的高美濕地，主訴這一年多來雙側耳鳴，右側大於左側。剛開始只有右邊鳴聲，斷斷續續的，晚上睡覺時比較明顯，幾個月後就連白天也可以聽見。最近，另外一隻耳朵也變得明顯了。
耳鳴嚴重干擾了她的睡眠。半夜常常醒來，腦鳴嚴重，響到她心慌意亂。她的理學檢查正常，聽力只有兩側高頻不對稱聽損，我仔細翻閱她的舊病歷，查到20年前她有反覆暈眩發作前來醫院求診過。大約在生完第二胎之後，她曾暈眩發作，每次數小時，掛急診時被診斷為梅尼爾氏症。之後轉去耳鼻喉科，診斷修正為「偏痛頭相關之暈眩」。
這名患者在少女時代就時常頭痛，吹到海風，遇到秋冬季節、睡不好或是生理期前後經常發作，因此她的耳鳴我診斷為耳蝸性偏頭痛，屬於高敏感大腦。
從家族史來看，她的母親常常頭痛，姊姊之前耳鳴發作，採用荷爾蒙治療後耳鳴改善許多。由於患者停經已經兩年且無乳癌的患病家族史，因此我先試用荷爾蒙補充療法。果然，3個月後，耳鳴、失眠、半夜易醒、心悸明顯改善，同時減少了焦慮、咽喉異物感、頭昏眼花等症狀。這個案例是30年來在我的門診中經常出現的高敏感大腦原型女性，有顯著的偏頭痛家族史。
「前庭性偏頭痛」是暈眩門診常見的診斷，有些伴有低頻聽損，很容易被誤認為突發性耳聾或是梅尼爾氏症。引起的暈眩症有3大高峰期：青春期、生產後幾年，以及更年期。患者男女比例約為1：5。天氣忽冷忽熱、變化大，或是體內環境變化大時（生理期前後）特別容易誘發。
前庭性偏頭痛發作約80%不會伴隨頭痛，而以單純暈眩、耳鳴出現，因此許多患者並不知道是偏頭痛體質的機轉引起的。很多女性年輕時患有偏頭痛，經過幾年，頭痛平息了很長一段時間；生完第二胎之後，因為體內荷爾蒙改變，高敏感大腦的釋放機制轉化成反覆暈眩發作（類似偏頭痛或變形的偏頭痛）。
大腦釋壓系統的釋放方式
但是，經過10多年的平靜期，到了更年期階段，體內大量缺乏雌激素，身體上百個和雌激素有關的組織器官遭遇空前的壓力，這時敏感的大腦壓力釋放機制就選擇了第三條高速公路——耳蝸系統。這是原發性耳鳴（腦鳴）時常表現的形式。
由此可見，大腦釋壓系統在同一個體的壓力釋放方式，可以在不同年齡，以完全不同的方式獨立呈現。耳鳴、暈眩、頭痛這三條主要的釋壓神經通路獨立出現的情況很常見；也就是說，前庭性偏頭痛暈眩發作時，80%患者是不伴隨頭痛的。同樣地，耳蝸性偏頭痛急性耳鳴發作時，80%患者不伴隨任何頭痛症狀。
大腦的釋壓系統未必需要由掌管頭痛的三叉神經來參與，這個新觀念的提出與求證至關重要，更是目前臨床上最需要突破的轉捩點。前庭性偏頭痛是發作性暈眩症最常見的診斷，是我30年來苦口婆心宣導的觀念，但是國際制定的診斷標準把偏頭痛的剛性診斷當作前提條件，造成臨床上一半以上的病人無法診斷，或是錯誤地統稱「梅尼爾氏症」。
1979年，「良性復發性暈眩症」（BRV）被提出之後，目前國際上也逐漸接受良性復發性暈眩症等於偏頭痛，是變型的偏頭痛。耳蝸性偏頭痛面臨了同樣的迷惑，一定要有偏頭痛的診斷為前提，在臨床診斷上其實是偏頗的，因為耳鳴本身就是更高級的頭痛。
當然，高敏感大腦並非皆表現於頭痛、暈眩、耳鳴如此規律性的三部曲；以反覆暈眩症為最早發症狀，10幾年後才耳鳴，至更年期後開始頭痛發作的「反向三部曲」，在實際病例中也不在少數。
綜合言之，頭痛、暈眩、耳鳴三部曲常見於同一個病人，在不同的年紀單獨發生。女性在青春期多以頭痛表現，更年期後則多以頭暈表現。這三條路徑，異曲同工，卻是殊途同歸。
（本文摘自／耳鳴的腦內大革命／時報出版）
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