獲得胰臟組織的方法-內視鏡超音波導引下細針穿刺術

內視鏡超音波導引下細針穿刺術（Endoscopic Ultrasonography Guided Fine Needle Aspiration，簡稱EUS-FNA）的發展，主要是要釐清病灶是否屬惡性，淋巴結是否轉移及決定治療的策略。內視鏡超音波發展二十年來，雖將胰臟腫瘤的診斷率提高到80-95%，但對於腫大的淋巴結是良性或惡性，慢性胰臟炎併假性腫瘤抑或是胰臟癌的區別，仍有其極限。而今日凡事講求證據，組織學的證實才是最重要的。內視鏡超音波導引下細針穿刺術可以提供組織學的精確取得。自從1994年以來，內視鏡超音波導引下細針穿刺術已成為非常重要且有價值的診斷治療工具。

什麼叫做內視鏡超音波導引下細針穿刺術(EUS-FNA)?

內視鏡超音波導引下細針穿刺術是指在線形掃描的內視鏡超音波影像導引下，使用細針穿刺病灶，取出組織，做細胞學或組織學診斷，來決定此病灶是惡性或良性。
其目的是
１)確定診斷，避免其他不必要的侵襲性檢查。
２)確定癌症分期便於日後的治療方針，例如根除性手術或姑息療法。３)穿刺術可與內視鏡超音波檢查時一起施行，可縮短疾病診斷的時間，節省醫療資源，病人也可以提早治療。對於位於後腹腔的胰臟病灶，可經由只有幾毫米厚的胃壁或十二指腸壁，進行穿刺與組織吸取。比起電腦斷層與腹部超音波細胞穿刺術，必須穿越幾公分的距離，癌細胞的散播自然少很多。另外，內視鏡超音波可將病灶放大許多，即使微小病灶也可精確穿刺到，比起電腦斷層與腹部超音波準確率高。

哪些病人適合做胰臟內視鏡超音波導引下細針穿刺術呢？

１) 性質不明的胰臟腫瘤，不知道是慢性胰臟炎造成的假性腫瘤，還是原發性的胰臟癌抑或是神經內分泌性腫瘤的病人，是最佳的適應症。２)鄰近腸胃道腫大的淋巴結，究竟是炎症性的或是腫瘤性的（原發或轉移），也需要靠EUS-FNA來做鑑別診斷。
３)胰臟腫瘤合併之腹水之惡性之確認，即使腹水很少也抽得到。
４)最後，不要忘記內視鏡超音波導引下細針穿刺術除了是很有用的診斷工具外，它還能做治療．像胰臟炎後的假性囊腫引流，就需要它來做穿刺引流。
另外，胰臟癌造成頑固性疼痛，也可以用內視鏡超音波導引下細針穿刺術來做神經節阻斷術（Neurolysis）達到止痛的目的。

哪些病人不適合做內視鏡超音波導引下細針穿刺術呢？

血管位在穿刺的路徑上時，最好不要做內視鏡超音波導引下細針穿刺術，因為怕會造成出血。此外，囊腫樣的胰臟病灶，尤其是懷疑分泌黏液者，雖然西方國家醫師會進行穿刺，但東方國家則不建議做穿刺，因為有報導穿刺後腫瘤散播之病例。另外，因凝血問題而無法矯正者，也不適合做內視鏡超音波導引下細針穿刺術。

病患的術前準備

病人要接受內視鏡超音波導引下細針穿刺術前必須充分明瞭這個檢查的適應症、操作過程可能之併發症與填寫同意書。檢查前一天要空腹十二小時以上，可門診約診檢查，但最好是住院中施行，較為妥當。檢查前會給予病人靜脈注射麻醉，一般我們常用的是Midazolam或 propofol或 mida zolam併用pethidine等藥物，以減少病人的疼痛，並防止病人因疼痛而移動身體，造成操作上的危險。病人的生命徵象，例如心跳、血壓、血氧濃度，必須嚴密監測。麻醉之前，先給病人吃去泡劑，肌肉注射腸胃道鬆弛劑，及喉嚨作局部麻醉之後，讓病患左側臥，檢查過程與內視鏡超音波類似，但時間或許會久一點，視病情而定。另外，術前應檢查血液、生化方面，評估是否有凝血方面的問題，若有服用阿斯匹靈或其他抗凝血劑時，最好停藥一星期以上，比較安全。

如何操作內視鏡超音波導引下細針穿刺術呢？

要操作細針穿刺一定要使用線形的超音波掃描儀，因為出針的方向與掃描的方向平行，才能刺到目標。穿刺針目前有三種可供選擇，構造上是大同小異，主要是把手，外管與鋼絲通條。要執行穿刺時，鋼絲通條要放入外管管腔內，與把手組合一起後，再固定在內視鏡生檢孔上。當內視鏡超音波找到目標物後，先用都卜勒超音波掃描穿刺路徑上是否有血管經過。若有的話，盡量避開血管，然後瞄準病灶後，先將通條回拉一點，讓針變得更銳利，然後出針命中目標。接下來用空針套上外管，保持負壓抽吸，然後來回穿刺數次，以讓檢體能進入外管的管腔，做細胞學檢查。

一般來說，約需15－30分鐘完成一次細針穿刺檢查。至於要做幾次才算完成，端視有否拿到足夠的組織而定。抽出來的檢體必須馬上做成玻片，然後染色顯微鏡下觀察。玻片的製作有兩種，一種是乾片，即在空氣中自然風乾再染色。令一種是溼片，即先予以固定後再染色。我們常用75%的酒精來作固定液。若有細胞病理學家在旁，操作者可隨時諮詢，更可提高診斷率。

術後應注意哪些事情？可能有哪些併發症？應如何處理？

術後通常建議二小時之後方可進食，這是希望避免因喉嚨麻醉後食物誤入氣管之故。基本上，內視鏡超音波導引下細針穿刺是一種安全的檢查方式，發生併發症的機會很少。根據一篇文獻的報導，大概是2%，經歸納不外乎以下幾種：
１)出血：在穿刺的地方出血，一般會自動止血，頂多幾西西的血量。２)穿孔：很罕見，大部分發生於內視鏡強行通過狹窄處所造成的，與穿刺動作沒有關係。
３)感染：穿刺囊腫病灶，有14%的機率會感染，因此，總是在穿刺後要放引流管。
４)胰臟炎：有時做胰臟穿刺時會造成胰臟發炎指數(amylase)升高，但臨床上卻沒有腹痛的情形發生。
５)腫瘤細胞意外散播於穿刺路徑（tumor seeding）的問題：這是尚未確定卻值得關心的議題，從很多文獻得知，超音波導引下經皮穿刺的病人，腫瘤細胞散播的情形非常少見，但為了預防起見，穿刺針經過的地方，開刀時應予以切除，以免後患。

結論

內視鏡超音波導引下細針穿刺可以提高胰臟疾病的診斷率，區別良性與惡性的病灶，確定病人治療的方向與評估病人的預後，是一種非常有價值的診斷工具。不僅如此，內視鏡超音波導引下細針穿刺還可以做為治療之用，譬如假性囊腫引流、神經節阻斷術、基因治療等等。因此可預期內視鏡超音波導引下細針穿刺將內視鏡治療帶入一個新的紀元。