膽道、胰臟內視鏡超音波術
【文章出處】
腸胃道疾病與介入性治療網 http://www.endoscopy.com.tw/
傳統超音波檢查具安全無放射性、方便、價廉等優點，很適宜作為消化系統疾病的初步診斷工具。但對於後腹腔器官（例如胰臟）的檢查，因為音波的穿透力ㄗ洛H克服體表組織造成的音波衰減，也無法免除氣體干擾，檢查結果常不盡理想。因此有內視鏡超音波（endoscopic ultrasound 簡稱 EUS）之構想。1980年代初期，日、德、美專家利用內視鏡結合超音波探頭(將超音波探頭裝於內視鏡的前端)，經由內視鏡將超音波探頭送進人體內，儘量靠近檢查的部位進行超音波掃描，不但可避開腸氣之干擾，更可使用較高頻率的探頭，提高解像力，讓病灶無所遁形。胰臟與部份的膽管由於位處後腹腔，前有胃腸覆蓋．後有脊椎及厚重肌肉屏障，因此疾病診斷有些棘手。內視鏡逆行性膽胰攝影是診斷膽胰疾病的標準工具，不僅可以診斷，尚具治療的用途，但會有某些不希望的併發症如胰臟炎。若只是為了診斷，可用核磁共振造影術(MRCP)來取代，但缺點是價格昂貴，且無法進行治療。電腦斷層當然是診斷膽胰的絕佳工具，但具輻射性，且對於微小腫瘤的偵測，血管及淋巴結是否被侵犯，還有些不完美之處。因此，內視鏡超音波是診斷胰臟與膽系疾病的重要工具。目前針對小的膽胰病灶，內視鏡超音波是公認最好的影像診斷工具。
何謂膽道、胰臟內視鏡超音波檢查？
膽道、胰臟內視鏡超音波術是指將超音波探頭裝在內視鏡末端，放入胃或十二指腸內，隔著薄薄的腸胃壁，進行膽道、胰臟與鄰近血管或淋巴結病灶的超音波檢查。它有兩種掃描方式，一種是環狀掃描(radial scan) (圖一) ，另一種是線性掃描(linear scan) (圖二) ，視需求來使用。而機器本身也依掃描頻率不同有兩種不同的掃描儀。一種是7.5MHz 與12MHz可互相轉換頻率的內視鏡超音波探頭，另一種是12、20或30 MHz的細徑探頭，可放入膽胰管內檢查。前者是檢查膽胰腫瘤與鄰近相關構造的病灶；而後者主要是膽胰管黏膜與黏膜下的觀察。我們常用環狀掃描內視鏡超音波來觀察病灶，用線性掃描內視鏡超音波來作細針穿刺與其他治療之用。
哪些病人需要作膽道、胰臟內視鏡超音波術?
可以分兩方面來談，首先是胰臟部份。內視鏡超音波的研發，當初發現可很清楚看到胰臟這個器官。因此，舉凡胰臟的疑難雜症，均要靠內視鏡超音波來釐清。其適應症有：
第一部分是胰臟部份
(1)胰臟惡性腫瘤與慢性胰臟炎形成之假性腫瘤的區分
這兩種情形光靠傳統超音波與電腦斷層檢查，是很難區分的。必須藉助內視鏡超音波來增加其診斷正確率。比如前者有偽足（pseudo-podia）的內視鏡超音波像而後者則有管腔穿越腫瘤而過的情形（duct penetrating sign）
(2)胰臟癌的分期
真正可以完全切除的胰臟癌約佔百分之二十以下，所謂無法切除是指已經侵犯到血管，內視鏡超音波可以提供絕佳的解像力與判讀力，看是否癌細胞有否侵犯到鄰近的血管，可以避免不必要的手術。
(3)胰臟囊性腫瘤的區分（cystic neoplasm）
有大約百分之七十的胰臟囊性病灶是胰臟炎後造成的假性囊腫，而其餘的有些是所謂的囊性腫瘤，而後者又可細分為漿性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤，或管腔內乳突狀黏液性腫瘤等等，區分這些不同種類的腫瘤在臨床上是非常重要的，因為有些要開刀（後兩者），而有些觀察、追蹤即可（比如漿性囊腺瘤）。內視鏡超音波為診斷區分胰臟囊性腫瘤的重要工具。
(4)胰臟內分泌瘤的定位
胰臟內分泌瘤比如胰島素瘤通常很小，傳統超音波與電腦斷層往往無法發現，必須藉助內視鏡超音波，才有辦法定位。有時還須靠血管攝影，才有辦法讓它現身。目前針對小的胰臟內分泌瘤，內視鏡超音波是公認最好的影像診斷工具。
(5)胰臟假性囊腫的引流
內視鏡超音波除了診斷的功能外，還可以做治療之用。使用線形探頭的內視鏡超音波，在胃或十二指腸與假性囊腫間造一條通路，讓囊腫內的液體能流入腸胃道內，藉以消除這個假性囊腫，這就是所謂的內視鏡內引流法(internal drainage)。病人可以不用剖腹手術，達到引流的目的。除此之外，胰臟內視鏡超音波術的治療尚包括神經節阻斷術與注射治療等等。
第二部分是膽道部份
(1)膽囊息肉與結石的區別
有時大型息肉與未成型的膽沙或膽泥，在傳統的超音波影像上無法區分，尤其是大於1.0公分以上時。因為1.0 公分以上的息肉有癌變的可能，這時到底要切除膽囊與否，常讓醫生與病人進退維谷。利用內視鏡超音波可以解決這個問題，如果我們觀察到像香菇般有柄 (stalk)的影像，這種病灶比較像息肉，而有微弱的音響陰影(Acoustic Shadow)存在或是當體位改變而有形狀的變化的話，則比較像結石等，這比電腦斷層更可以提供正確的資訊。
(2) 膽管狹窄的鑑別診斷，必須要用特殊的內視鏡超音波
管腔內內視鏡超音波術(Intraductal EUS-IDUS)，管腔內內視鏡超音波術是使用內視鏡逆行性膽管攝影術的技巧，將內視鏡超音波探頭放置膽管內，施行超音波的檢查，可區別膽管腫瘤，外來壓迫或發炎所造成的狹窄。此外，某些不明原因胰臟炎的病人，實際上是膽結石所造成，可藉由管腔內內視鏡超音波術(IDUS)來診斷總膽管內的細小結石。
哪些病人不適合作膽道、胰臟內視鏡超音波檢查?
有些人因咽喉部解剖位置異常、食道狹窄、幽門狹窄、有穿孔之虞時、重症病人有吸入性窒息之危險，或排斥內視鏡檢查者，均不建議做膽道、胰臟內視鏡超音波檢查。
病患術前之準備
病人要接受膽道、胰臟內視鏡超音波檢查前必須充分明瞭這個檢查的適應症、操作過程可能之併發症與填寫同意書。檢查前一天要空腹八小時以上，不需要住院，門診約診檢查即可。檢查前會給予病人鎮靜劑，一般我們常用的是pethidine，腸胃道肌肉鬆弛劑Buscopan。喉嚨作局部麻醉之後，讓病患左側臥，檢查過程與做胃鏡類似，但時間或許會久一點，視病情決定。如果需要實施穿刺、生檢或引流等步驟，則術前還要再檢查血液、生化方面，評估是否有凝血方面的問題。若有服用阿斯匹靈或其他抗凝血劑時，最好停藥一星期以上比較安全。在操作穿刺、生化或引流時有些醫師會給予病人麻醉，可以使用Midazolam或 Diazepam併用Propofol等藥物，減少病人的疼痛並防止病人因疼痛而移動身體，造成操作上的危險。
如何進行膽道、胰臟內視鏡超音波?
觀察胰臟疾患用的環狀內視鏡超音波探頭比較大，而線性探頭比較長，進入食道時要小心，需配合病人吞嚥動作，順勢滑入。內視鏡超音波探頭會放在胃之上半部及十二指腸進行觀察。當探頭放在十二指腸時病人會較不舒服。而管腔內內視鏡超音波術 (IDUS)，則利用內視鏡逆行性膽胰管攝影術的技巧，將細徑內視鏡超音波探頭置入膽管或胰管內，施行膽胰管之超音波的檢查，可清楚確認病灶所在。此種技術，國內只有少數醫學中心在做。
術後應注意哪些事項?可能有哪些併發症?應如何處理?
術後通常建議二小時之後方可進食，這是希望避免因喉嚨麻醉後食物誤入氣管所故。基本上，內視鏡超音波檢查是一種非常安全的檢查方式，發生併發症的機會很少。曾有人報導過有食道穿孔的情況發生，不過這是因為食道本身就有問題才會發生，不然正確操作之下發生併發症的機會是少於千分之一。萬一有併發症發生，比如腹痛或出血，應立即禁食，給予輸液補充、X光檢查，看是否有臟器穿孔產生的游離空氣(free air)。若有穿孔產生，應會診外科醫師。但不見得馬上得開刀，可密切觀察一、二天，視情況再決定。
結語
內視鏡超音波在膽胰疾病的診斷，其重要性是無庸置疑的，因為它可以左右治療的方式。重要的是它可以很接近病灶且可以使用高頻率音波，讓病灶更清楚呈現出來。對於腫瘤是否可以完全切除，也就是血管是否受到侵犯，可以分辨的很清楚。如此，病人倘若無法根除腫瘤，就不需要剖腹手術了。膽胰內視鏡超音波除了診斷之外，還有治療的功能。譬如胰臟假性囊腫的引流、胰臟癌的局部注射化學療法、或神經節阻斷止痛療法等。隨著機器精進與微創手術觀念普及，內視鏡超音波在膽胰疾病的診斷與治療上，為一項主流。 
(圖一) 環狀掃描(radial scan)的超音波探頭
(圖二) 線性掃描(linear scan)的超音波探頭，可伸出針，執行細針穿刺檢查
