#安寧

（優活健康網記者談雍雍／綜合報導）由於人口老化，人們對有尊嚴的死亡益加關注，對於死亡，應該抱持什麼樣的態度？是坦然面對？還是避而不談？什麼樣的決定才能讓我們臨終的生命有尊嚴？讓家人及親友沒有遺憾？「安寧療護」是結合醫學、宗教、法律、倫理、哲學、道德等各領域的現代生死學。其主要目的在使臨終者面對人生最後階段時，藉由良好的醫療照顧及宗教信仰的力量引導，能認識死亡並接受死亡，心中不生憂怖苦惱，進而安然面對死亡；同時也給予家屬精神上的支持與鼓勵，協助度過此一生離死別的時刻。病患可以住進醫院的「安寧病房」，也可以在家中由醫護人員「居家照護」；不管是居家照護或住進「安寧病房」，並不意味著等死，一樣能受到完整的醫療服務。在過去一般人的觀念裡，總認為「儘量延長患者的生命」，這是醫生唯一的使命；其實死亡也是生命的一部分，不管醫學再怎麼發達，人終究還是免不了一死。所以面對罹患重症、瀕臨死亡的病人，如何透過醫療和信仰，幫助病患解除身心的病痛，在人生最後的階段能夠活出「有品質的生命」，這才是臨終關懷的最大目標。有鑑於此，長照中心特別邀請彰化基督教醫院安寧緩和療護科許正眉個案管理師，於7月23日下午2時在彰化縣衛生局第1會議室，為護理人員演講「認識安寧療護」，藉以提昇專業人員的照護新知與服務品質。

(優活健康網新聞部／綜合報導)為因應癌症的社區醫療照護與安寧療護需求，南投醫院於今年辦理「癌症安寧療護社區服務計畫」，推展南投地區癌症安寧療護社區服務，擴大有關癌症醫療與安寧療護服務層面，共同為南投縣境內社區民眾與癌症病人、家屬提供更完善及延續性的醫療服務。南投醫院放射腫瘤科翁益強主任表示，癌症除了造成病人身體的不適，在其社會心理及靈性方面亦有不小的衝擊，甚至影響整個家庭。而病人在癌症治療的過程中，除到醫院就診或住院治療，最後通常會回到家中休養。所以除了正規的癌症治療之外，如何在社、心、靈方面幫助病人與家屬也是癌症醫療重要一環，而目前推動的「癌症安寧療護社區服務計畫」，即是嘗試連結南投市社區醫療群的醫療服務或轉介，讓病人住家附近的熟悉診所能成為癌症病人與家屬的靠山，社區醫院亦能提供社區診所醫療資訊交流，讓專業醫師相互支援下，協助癌症病人與家屬調適罹癌後的生活，提升其生活品質及改善家庭關係。南投醫院林克成院長表示，該院自民國九十七年成立南投縣境內第一個癌症防治中心以來，持續推動癌症防治並協助南投縣民就近接受高品質癌症治療服務，當病人罹患無法治癒癌症時，醫院設置安寧共同照護團隊，讓重症病人可以放心選擇回到自己的家，或離家近的社區醫院醫療。

(優活健康網記者談雍雍／綜合報導)一名單親媽媽李淑茹，為車禍中不治的兒子，圓滿器官捐贈的心願，年僅十八歲的李韋，奉獻了他的心、肝、腎、眼角膜、皮膚、骨骼後，讓六位生命垂危的病患重生，所捐贈的骨骼、皮膚日後能嘉惠更多病患。這份捨得，讓母親對孩子的愛得重生，李淑茹期待每個人都能顧好自己的身心，直到生命盡頭的那一刻，當離開陪著我們這輩子的軀殼時，能將最重要的器官，捐贈給等待一線生機的人，讓生命更有意義。「安寧療護」是近代醫學新興的專業領域，善生與善終的目標來自於醫療團隊「全人、全家、全程、全隊」的周全照顧。「器官捐贈」則是付出大愛，延伸生命的奉獻。在臺中市衛生局指導下，由中醫療區域管理委員會、臺中慈濟醫院共同主辦「安寧療護暨器官捐贈家屬支持團體論壇」。臺中市衛生局長黃美娜指出，此次邀請中區醫療機構參與活動，活動目的是透過經驗分享，促進末期病患得到更先進、積極、人性化的醫療照護模式，提供器官捐贈者的家屬更完整、更符合其需求的陪伴與協助，進而達到慈善醫療及生命教育目的。 在臺灣，有勇氣作下器官捐贈決定的病人家屬並不多，有感於捐贈者家屬極需要一個友善的捐贈環境以及安全聯誼交流平台，擬以捐贈者家屬的需求為基礎，結合衛生主管機關、中區器官勸募移植醫院以及財團法人器官捐贈移植登錄中心之社工關懷及社區宣導資源，讓中區的器官捐贈者家屬們日後無論在中區任何一家醫院，均可以在捐贈過程中獲得更完整、更符合其需求的陪伴與協助；同時亦能在關懷支持團體中結交新朋友、互相鼓勵支持。

是否接受安寧緩和醫療的決定權應該是歸給病人自己，由病人充分了解相關醫療資訊後才決定，無病人的決定為何，醫療團隊也都將盡力照護。署立南投醫院放射腫瘤科主任翁益強表示，當立法院修正安寧緩和醫療條例三讀通過後，安寧緩和醫療的發展又往前跨了一步。只是身為安寧緩和醫療臨床工作一份子，除了持續與相關醫療人員溝通與辦理教育外，如何與社會大眾對話，讓民眾對安寧緩和醫療有正確認識，更是刻不容緩的事。翁益強首先必須澄清，安寧緩和醫療條例只是安寧緩和醫療中的一小部分，所謂安寧緩和醫療是一種醫療模式的選擇，希望此醫療模式能獲得專業的醫療照護與好的生活品質，並最終能善終。所以當病人在病情惡化且侵入性治療效果不彰時，則可以考慮選擇安寧緩和醫療，醫院會有一組安寧療護專業團隊來協助，並與原來醫療團隊一起幫助病人與家屬面對此醫療困境。但是否接受安寧緩和醫療的決定權應該是歸給病人自己，翁益強解釋，病人在充分了解相關醫療資訊後才決定，且不管病人如何決定所有醫療團隊都會盡力照護病人。通常是否選擇安寧緩和醫療與其選擇安寧緩和醫療的內容，是與病人當時對自己生命意義的看法與身處之生活社會環境有密切關係。因此每一位病人的醫療需求都不會一樣，即使是願意接受安寧緩和醫療之病人，對於選擇安寧緩和醫療內容也可能會有不同，例如：是否接受嗎啡？是否一定要輸血？是否要放鼻胃管？是否要打點滴？…等等都是可以選擇的；當然病人呼吸喘時是否要插管？也是安寧緩和醫療中一種醫療抉擇。只是插不插管與是否善終非等號，因為有些病人選擇插管是為了要器捐，完成病人器捐心願應該算是善終。翁益強強調，事實上不是生病的人才需要考慮安寧緩和醫療的醫療抉擇，因為任何人若不是生慢性重病，有時只是遭逢意外或一些急性病症都可能發生生命危險的情況，若無事先規劃與事前臨終醫療意願的表達，一旦在無意識下面對臨終醫療時，可能會受苦於無效醫療的折磨，較難獲得善終。翁益強最後表示，近年來在癌友團體聚會時常以學習安寧療護心得為題，讓癌友與家屬學習同理心的溝通、學習尊重病人醫療自主權、鼓勵追求人生意義、與為善終做準備等，而這些正是安寧緩和醫療帶給社會大眾最大的幫助。延伸閱讀「完成四道人生」：http://www.uho.com.tw/pantology.asp?year=2011&mon=4&id=396

文／胡文郁 台灣大學護理學系所副教授暨台大醫院護理部副主任 臨床實務上，華人社會文化忌諱談論與「死亡」相關的議題，加上華人重視「家庭或家族」觀念，台灣多數家屬常強烈要求要隱瞞或部分告知病情，通常醫師會依家屬的意見，來決定是否告知病人，致使病人不了解死之將至；末期病人常在醫護人員或家屬「持續評估與等待告知機會」的過程中，因病況急遽變化，意識不清而喪失「生命自主」的機會，造成病人未能有機會參與末期醫療決策。傳達壞消息給病人或家屬是末期醫療照顧相當困難責任之一，需要不斷練習的重要課題。臨床實務上，醫護人員礙於告知溝通技巧的不熟練，擔心發生醫療糾紛，不願意主動告知癌末病人病情，「醫師、病人與家屬」的互動形式，大致可歸納出「坦誠公開、相互偽裝以及懷疑封閉」三種末期病情告知的認知與溝通型態，後二者容易讓病人產生猜測病情的「不確定感」或「焦慮感」，甚至抱著虛假的希望，無法做好死亡準備，甚至產生「無法交代後事或完成心願」的遺憾。末期病情告知的重要台灣已於2000年立法通過「安寧緩和醫療條例」，率先成為亞洲第一個立法施行自然死法案（Natural Death Act）的國家，也是台灣在推展生命末期照護及尊重個人「生命自主權」發展的一個重要里程碑。其立法精神為「期使醫護人員能協助末期病人，有機會自主性地選擇符合自己想法與意願的末期醫療照顧」。且條例中有明確指出「醫生為末期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告知病人或家屬，但當病人有明確意思表示欲知病情時，應告知主治醫師有告知末期病情的責任與義務｣。故醫療人員應盡量尊重病人對生活品質與生命存活期的價值觀、喜好與期望，讓病人有機會在有行為決定能力的情況下，及早進行思考或決定其期望的末期生活與醫療方式，並讓醫療代理人也能瞭解其意願。家人之間也能有機會與病人一起討論病人生命末期的相關醫療事項、及早進行死亡準備並完成心願與安排後事，讓病人獲得尊嚴死亡且達善終。末期病情告知的原則與策略「讓末期病人了解末期病情」實為落實安寧緩和醫療條例及簽署ADs意願書，以選擇符合自己意願的末期醫療照顧模式之重要關鍵。所謂「告知（disclosure）」是指將事情公開化或讓對方知道，告知的內容包含：「誰告知（who）、何時告知（when）、告知誰（whom）、如何告知（how）以及告知什麼（what）」等。要向病人告知癌末病情是一件不容易的事，末期病情告知的簡要四原則（ACTs）如下：告知前的評估與準備 ( Assessment and preparation ) 與家屬進行溝通（Communication with family）告知過程的方式與內容 ( Truth-telling process）告知後的支持與追蹤（Support and follow up）詳細內容，請見行政院衛生署發行之醫療人員「癌末病情真相告知參考指引」與家屬與病人的指導單張，網址：http://health99.doh.gov.tw/EducZone/edu_detail.aspx?CatId=21568。想了解更多相關訊息，請上「台灣癌症基金會」：http://www.canceraway.org.tw/

文／胡文郁 台灣大學護理學系所副教授暨台大醫院護理部副主任為落實安寧緩和醫療條例及簽署ADs意願書，以選擇符合自己意願的末期醫療照顧模式之重要關鍵。在告知的簡要四原則（ACTs）下，還包括了評估病人的特性與意願、家屬情緒的處理、告知的方式以及病人反應的追蹤，這些要項的觀察與處理，是為了讓病人與家屬有更多的時間來做更好的安排與準備，讓生命的最後一刻不再有遺憾。告知前的評估與準備（Assessment and preparation）評估病人的特性與意願：首先醫護人員可以用提問的方式，向病人或家屬開啟談論末期病情的話題，關懷病人對疾病與治療的感受，如：「您可以說一下你目前身體的狀況…？」。接著評估與瞭解末期病人自己「想了解末期病情的個人意願為何」是首要的工作，如：「您對自己病情的瞭解…？」、或「您想要瞭解自己目前病情或治療狀況嗎？」…等。花些時間讓癌末病人有機會表達其自主決定。告知病情前，先評估病人慣用的語言（母語）及溝通方式、病人所處之社會文化與經濟背景、認知能力、對疾病與死亡的看法或感受等，判斷病人是否為得知病情後調適不良的高危險群。病情告知內容的計畫與自我準備：醫師是癌末病情的主要告知者。告知前，先思考與組織要提供病人病情相關內容後，並確定有足夠的資訊及會談時間。與病人談論的時機：最好尊重「病人」的決定。並主動和「護理人員、社工師、臨床心理師及宗教師」等醫療團隊成員，共同合作收集訊息，並與家屬建立病情告知的共識。準備適切地會談環境：安排「安靜且具隱私的告知環境」，主動邀請病人期望出現的人，並避免使用電話告知末期病情。與家屬進行溝通（Communication with family）同理家屬的情緒：針對不願告知末期病情的家屬，聆聽其想法，讓家屬有時間抒發其情緒及感受。並讓家屬了解醫療團隊人員將會給予支持和協助，共同做為病人最有力的後盾。接受並協助家屬處理低潮或負面的情緒與行為反應：讓家屬瞭解告知末期病情後，病人可能會出現不相信、絕望、自責或憂鬱等低落情緒，這都是可預期的正常反應，不要過於擔心或害怕。有時家屬會因為自己無法接受家人面臨生命末期的情況，而無法有效地處理末期病情告知的情境，此時，病人或家屬所爆發的情緒，可能會讓醫護人員很不舒服，醫護人員宜先協助家屬調整自己的心情，請試著給予他們時間和隱私能夠面對目前的困境，讓家屬也成為照顧末期病人的助力。建立醫護人員與家屬間的互動與共識：醫護人員可以針對病人的個人特性與情況，與家屬充分溝通和討論，必要時，主動召開「家庭會議」，瞭解家屬不願告知的原因以及產生的壞處，協助家庭成員能夠接受病人的末期病情，並與醫療團隊人員達成告知病人末期病情的共識與方向。告知過程的方式與內容（Truth-telling process）告知內容：每位病人在得知醫療病情訊息時，有可能有不同的反應，故病情告知的方式與說明的內容，應視病人的特質與反應進行調整。內容應包括預後、目前所提供的醫療處置以及後續的協助與轉介服務。儘量以緩和漸進的方式告知病情，需要時，應分次或多次地告知，並與檢視病人瞭解病情的程度。告知的方式與態度：向病人解釋病情時，宜詳細地說明且盡量清楚明白；言語表達與態度上要誠懇，宜注意自己的肢體語言，以同理和親切地態度，仔細聆聽並接受病人的情緒；使用病人可以瞭解的語言或字句告知病情。提供病人充分的時間與機會詢問病情，並誠實且清楚地回答病人的提問，提供符合病人照顧需求的資訊，以選擇適切性的治療。分次告知：當病人剛得知負向的消息衝擊時，注意力可能都專注在此壞消息，不容易接收太多的資訊。故末期病情並非一次告知即可完成，也不是僅將訊息傳達給病人後，就結束完成告知的工作。醫護人員要有「分次告知」或「重覆解釋」的心理準備，必要時，將會談重點用草稿或圖表記錄下來，需要醫師時，可以進行多次地解釋或重複說明重要的訊息。處理病人或家屬的反應：觀察病人或家屬的語言反應及肢體語言，宜使用同理的語詞，如：「我感到遺憾，有些事情我必須告訴妳……」、「這個不好的消息讓你感到難過…」，並儘量避免與病人或家屬爭執及過度防禦。告知後的支持與追蹤（Support and follow up）鼓勵病人表達並同理病人的情緒：告知病人末期病情後，醫師仍要持續追蹤病人知道病情後的反應，以及知道末期病情對病人的意義是什麼？排定後續安排的會談，適時提供心理情緒、社會及靈性方面的照顧，需要時，可以轉介其他專業人員的協助，陪伴癌末病人渡過人生低谷期，但不能因而逃避這種醫病關係。引導病人表達自己的情緒感受，及擔心的問題，並留下便於病人聯絡的方式，持續提供病人後續地照顧，給予支持陪伴，讓病人及家屬不要有被放棄的感覺。確認病人對資訊瞭解的程度：確認病人對末期病情了解的程度與感覺，給予符合實際的希望；盡量將告知病情的相關訊息，提供給其他醫療團隊相關人員。病情告知是一種「動態的互動過程」，其中有許多地方，需要仔細拿捏，尤其須視個人與個別家庭而異。紀錄會談的內容並予以追蹤：結束會談時，簡要地記錄會議內容，並確立下一步的計畫。如：排定後續的會談時間，並確認病人及家屬明瞭您不會離棄他們，如：「我們會一直照顧您」、「您想要我幫您什麼？」；並說明未來有哪些醫療照顧可供選擇。總之，癌末病情告知常被視為一種溝通藝術，著重在「人性化溝通」的動態過程，良好的溝通技巧是病情告知及進階醫療照護計畫討論成功的關鍵，有時醫護人員進行不當地病情告知，反而會造成末期病人、家屬或醫護人員的傷害。故醫護人員需要培養察覺病人特質、家屬情緒反應以及工作環境獨特之處的敏感度，讓我國癌末病人在生命末期仍能保有生命的自主與尊嚴。詳細內容，請見行政院衛生署發行之醫療人員「癌末病情真相告知參考指引」與家屬與病人的指導單張，網址：http://health99.doh.gov.tw/EducZone/edu_detail.aspx?CatId=21568。想了解更多相關訊息，請上「台灣癌症基金會」：http://www.canceraway.org.tw/