#癌末

在台灣癌症持續蟬聯國人十大死因之首，衛生署國民健康局公佈99年癌症登記報告，平均每5分48秒就有1人罹患癌症，比前1年快了14秒。當癌症進展到末期的時候，不管是病人或是家屬，身心都一定十分煎熬！如何給予好的照顧，讓病人在最後一段時間可以走的舒適，就是很值得探討的！

（優活健康網編輯部／綜合整理）一般聽到轉往「安寧病房」，一時會帶給病人或家屬巨大的衝擊，儘管病人已經和癌症纏鬥多年，家屬也知道相當辛苦，卻仍然不捨、放不下，客觀上明白已經走到疾病末期的階段，但內心不一定真的接受，專業的醫護團隊可以幫助病人和家屬接受這個狀態，啟動安寧緩和醫療的告知通常由醫師來做，但是接下來，團隊中的專業人士，包括護理師、社工師、心理師，甚至是靈性關懷師都會協助他們「真正接受這個事實」，看似簡單的一件事，但是從獲知病情走到可以面對並接受病情，已到達臨終階段，其實在心理調適上是一段極為困難的適應歷程，病人與家屬的心理都面臨了希望感與存在意義失落的危機。家屬情緒的穩定是此階段能否順利適應的關鍵，因為病人因病情的關係，在此階段除了身體的虛弱外，心理承受著更大的情緒壓力，在面對病情無法再接受積極治療的失落，同時死亡的威脅更加逼近，病人在情緒上便出現極度需要依附家屬的支持。然而，家屬本身也有自己情緒上的課題要面對，除了給予病人支持外，本身亦有預期性悲傷的課題，可謂是雙重煎熬。醫療團隊，在這個階段提供的支持，會在於重新協助家屬發覺個人或家庭的力量，透過過往生命經驗整理與家庭互動關係，來尋找支撐現有困境的力量。此外，因為此階段病人與家屬情緒上的緊密相互依靠，團隊亦會透過一些會談或活動協助病人與家屬開展此階段的疾病適應能力，甚至對生命的意義與價值建構不同的視角。接受之後並不是等死等死不是安寧緩和醫療的作為，那麼，接受之後要做一些什麼樣的事情？第一步，先確保病人的生活品質。改善的重點，在於減輕病人症狀的困擾，以癌症來講是症狀的減輕與消除，包括噁心、嘔吐、腹脹（指腹部積水，很多癌症疾病會轉移到腹腔，產生腹部積水的情形）、呼吸困難、水腫、飲食困難、無法吞嚥、腸阻塞等，緩解這些症狀，才能達到真正改善病人的生活品質。第二步，讓病人完成想做的事情。在生命終點之前，還有什麼事情要做的呢？趙可式教授曾提出「四道人生」――道謝、道歉、道愛、道別，給出了基本的方向。很多時候，在進行四道人生並不僅僅止於口頭上的表達，事實上，還必須評估病人到底在乎什麼？舉例而言，一個「道歉」背後蘊藏的意涵，可能同時包含病人與家屬雙方，對於事件重新的解讀與包容；而「道謝」的過程，經常夾帶著雙方歷經艱辛與體諒的互動事件。臨床上有些病人，年輕時衝動易怒，老讓家人傷心，對家庭的不聞不問，等到有一天自己生病了，甚至到了末期，家人卻必須回頭照顧病人，面對這樣的情景，病人難道心中可以坦然面對嗎？於是這種煎熬的情緒若經由「四道人生」的引導，協助雙方釋懷，對彼此而言，便成為此階段最重要的意義。（本文摘自／傾聽情緒──罹癌長輩與家屬的心理照顧／博思智庫出版

（優活健康網新聞部／綜合報導）最近主播傅達仁因不堪癌症末痛苦，至瑞士接受安樂死，讓社會關注「安樂死合法化」議題，大眾似乎對安寧療護有些誤解。安寧療護起源自英國，主要是讓癌末病人減輕痛苦，也讓病人不做無效醫療，享受生命中最後的美好。癌症病人、漸凍人等　為可接受安寧療護對象郭綜合醫院安寧居家護理師吳俐雯說明，安寧療護的核心精神為「當末期病人無法從治癒性的治療獲益時，給予病人疼痛控制及其他症狀緩解，心理、社會及靈性層面之照顧，協助病人及家屬獲得最佳生活品質」。安寧團隊中包括醫師和護理師，及社工師、心理師、安寧志工等。可以接受「安寧療護」的對象包括以下10種，(1)癌症末期病人、(2)漸凍人、(3)老年期及初老期器質性精神病態（如失智症）、(4)其他大腦變質（如中風）、(5)心臟衰竭、(6)慢性氣道阻塞、(7)肺部其他疾病、(8)慢性肝病及肝硬化、(9)急性腎衰竭及(10)慢性腎衰竭。安寧照護包括病房內及出院照護安寧療護的申請時機為，經2位專科醫師判定疾病已進入末期、無法救治，近期內有死亡的可能性時，就能啟動安寧療護機制。而安寧照護模式，包括共同照護及居家療護。「安寧共同照護」為末期病人在急性病房，經原照護團隊照會安寧團隊後，和原照護團隊共同照顧病人。「安寧居家照護」為提供疾病末期病人出院後續照護，以居家照顧方式，提昇末期病人與家屬生活品質。安寧居家護理服務項目有：1）症狀控制／含疼痛、呼吸困難、噁心、嘔吐等常見末期症狀控制。2）指導家屬照顧病人基本生理需求，如洗頭、洗澡、口腔護理等。3）管路更換，及傷口照護。4）代取藥、代採檢體及送檢。5）當病人需入院接受照護時，主動提供轉介安排住院相關服務。6）病人與家屬心理社會及靈性照護。7）善終準備。8）病人往生後家屬之哀傷撫慰與後續追蹤。安寧療護善終　留下更多時間、空間給最愛吳俐雯護理師表示，安寧療護是協助每個人在終點前的這一段路，可以自在、輕鬆，甚至可以帶點笑容，讓病人不需花太多力氣與病痛相搏，且可以留下更多時間和空間，給自己最愛的人。活著是最好的禮物，善終是最美的祝福。

（優活健康網記者陳承璋／綜合報導）把癌末病人送進安寧病房就是等死？許多癌症病人，在發現自己罹癌時，癌細胞已嚴重的轉移到身體的各個部位，當醫師判定未來所以有的治療都將無效時，可能會建議病患接受安寧照護，讓自己能有尊嚴的離開人世，也讓家人能好好「放下」讓病人走得沒有遺憾，然而，根據國民健康署的調查指出，我國癌症病友高達四成都認為安寧照護，只是在等死！安寧照護不等於等死　民眾觀念有待加強國健署指出，爲了解國內癌末病友對於安寧療護認知，國民健康署於100-101年委託調查研究，研究調查2468名癌症末期病友與2115名家屬。其中56.5%癌症病友、78.0%家屬表示聽過安寧療護，此結果較93年調查的42.1%及64.4%為高，但僅有46.2%的病友及61.6%的家屬可以正確地認知，安寧療護為「讓病人心靈舒適生活有尊嚴之照顧方式」。值得注意的是，仍有39.3%的病友、28.5%的家屬認為安寧療護是消極地「等死」。此結果顯示台灣在安寧療護推廣多年後，雖民眾知曉度提升，但對於其理解仍有待加強。國健署指出，安寧療護並非是消極地「等死」或「放棄治療」，而是在醫師的專業評估後，避免持續無效的治療、檢查，增加病友的痛苦，並且協助病友與家屬面對死亡，能夠共享最後的時光。對此，健康署署長邱淑媞也說，安寧療護強調尊重臨終病人自主權，免除末期病人不必要的急救處置，以確保病患的醫療權利並維護其生命尊嚴。

（優活健康網記者陳承璋／綜合報導）在台灣，每年有數萬民眾，因為罹患癌症，而必須提早離開人世。但是，癌症不僅僅是對病患個人帶來身心衝擊，而是整個與這些病患住在同一個屋簷下的所有人，甚至是所有親友都必須一同承擔苦痛與煎熬。而粗估，台灣每年達百萬人，必須一同面對癌症所帶來的痛苦與心靈壓力，因此，癌末病人的安寧照護，就顯得相對重要，也讓所有相關的人事物，能夠在一場暴雨中，重新出發，使陽光照進。少女不幸罹患卵巢癌　只想打電話給家人說我想你像是台中榮總醫院，一名不幸罹患卵巢癌的李小姐，她年紀僅二十歲，就必須面對上天如此不公平的對待，李小姐曾說，生病之後，覺得物質沒有這麼重要了，每天會想要打電話給家人說，「我想你」，因為那相當重要。住院時在藝術治療師的引導下，製作了父親節卡片送給爸爸，她說愛要說出口，把握當下，生命最重要的是好好努力過每一天。在這些癌末病人，即將離世的時候，最重要的就是要「圓夢」，雖提早離開人世，留下許多遺憾與不捨，但台中榮總醫院緩和照護病房的志工張寶方就說，從每位患者的圓夢活動，一直到每每對患者與家屬的細心關懷，志工們的內心充滿了不捨卻也感動，也希望病人在離世前不留下任何遺憾！對此，台中榮總緩和照護病房在十周年慶當中，主任黃曉峰表示，踏入緩和病房的人們，雖然有時伴隨著一點感傷氣息，但此時的她們，是在學習道謝、道歉、道愛、與道別。看似容易的話語，再此時成為病患人生裡最後一堂重要課題。何謂「善終」？簡單的說，就是把目標從「治癒」轉成「善終」、轉成好的「照顧」。亦是「生死兩相安」。要離開的人，沒有遺憾；留下來的人也是平安的。

（優活健康網記者廖詠琦／綜合報導）不少人都希望可以「身心健康」，比起進步的醫療來幫身體健康做把關，心靈的快樂健康似乎更需要受到自己加倍重視！大林慈濟醫院為癌症病人洪秀娟舉辦畫展圓夢；洪秀娟表示，自己二十多年來走訪台灣各地，以水墨揮灑出心中的感動，希望能將義賣所得幫助更多的病人。她的先生蔡宗合表示，由於忙於警察勤務，去年一場毫無預警的肺腺癌，讓洪秀娟吃足了苦頭！原以為在接受開刀治療後能夠康復，卻沒想到老天爺又給了更大的考驗，在今年檢查出癌細胞轉移到腦部，讓全家人頓時陷入一片愁雲慘霧。隨著太太逐漸模糊的視線、虛弱不堪的身軀，即使現在只能躺在病床上與癌細胞抗戰，但她仍然勇敢，期盼將自己的畫作舉辦義賣展覽，並把義賣後所得捐給醫院，幫助更多癌症病患。任教於南投縣虎山國小老師的她， 累積了近三十年的畫作，各地的大海美景是她主要的創作靈感，她說因為畫海景讓心胸感到寬廣，那種大海遼闊隨魚跳躍，天空空曠任鳥飛翔，無牽無掛、自由自在，所以特別喜歡。負責主治洪秀娟的大林慈濟醫院神經外科醫師吳宗憲說，雖然在電療治療過程時，難免會因為副作用而不舒服，但洪秀娟還是很勇敢地坦然面對一切，接下來也將繼續下個階段的化學治療，目前的狀況還算穩定。

文／胡文郁 台灣大學護理學系所副教授暨台大醫院護理部副主任 臨床實務上，華人社會文化忌諱談論與「死亡」相關的議題，加上華人重視「家庭或家族」觀念，台灣多數家屬常強烈要求要隱瞞或部分告知病情，通常醫師會依家屬的意見，來決定是否告知病人，致使病人不了解死之將至；末期病人常在醫護人員或家屬「持續評估與等待告知機會」的過程中，因病況急遽變化，意識不清而喪失「生命自主」的機會，造成病人未能有機會參與末期醫療決策。傳達壞消息給病人或家屬是末期醫療照顧相當困難責任之一，需要不斷練習的重要課題。臨床實務上，醫護人員礙於告知溝通技巧的不熟練，擔心發生醫療糾紛，不願意主動告知癌末病人病情，「醫師、病人與家屬」的互動形式，大致可歸納出「坦誠公開、相互偽裝以及懷疑封閉」三種末期病情告知的認知與溝通型態，後二者容易讓病人產生猜測病情的「不確定感」或「焦慮感」，甚至抱著虛假的希望，無法做好死亡準備，甚至產生「無法交代後事或完成心願」的遺憾。末期病情告知的重要台灣已於2000年立法通過「安寧緩和醫療條例」，率先成為亞洲第一個立法施行自然死法案（Natural Death Act）的國家，也是台灣在推展生命末期照護及尊重個人「生命自主權」發展的一個重要里程碑。其立法精神為「期使醫護人員能協助末期病人，有機會自主性地選擇符合自己想法與意願的末期醫療照顧」。且條例中有明確指出「醫生為末期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告知病人或家屬，但當病人有明確意思表示欲知病情時，應告知主治醫師有告知末期病情的責任與義務｣。故醫療人員應盡量尊重病人對生活品質與生命存活期的價值觀、喜好與期望，讓病人有機會在有行為決定能力的情況下，及早進行思考或決定其期望的末期生活與醫療方式，並讓醫療代理人也能瞭解其意願。家人之間也能有機會與病人一起討論病人生命末期的相關醫療事項、及早進行死亡準備並完成心願與安排後事，讓病人獲得尊嚴死亡且達善終。末期病情告知的原則與策略「讓末期病人了解末期病情」實為落實安寧緩和醫療條例及簽署ADs意願書，以選擇符合自己意願的末期醫療照顧模式之重要關鍵。所謂「告知（disclosure）」是指將事情公開化或讓對方知道，告知的內容包含：「誰告知（who）、何時告知（when）、告知誰（whom）、如何告知（how）以及告知什麼（what）」等。要向病人告知癌末病情是一件不容易的事，末期病情告知的簡要四原則（ACTs）如下：告知前的評估與準備 ( Assessment and preparation ) 與家屬進行溝通（Communication with family）告知過程的方式與內容 ( Truth-telling process）告知後的支持與追蹤（Support and follow up）詳細內容，請見行政院衛生署發行之醫療人員「癌末病情真相告知參考指引」與家屬與病人的指導單張，網址：http://health99.doh.gov.tw/EducZone/edu_detail.aspx?CatId=21568。想了解更多相關訊息，請上「台灣癌症基金會」：http://www.canceraway.org.tw/

文／胡文郁 台灣大學護理學系所副教授暨台大醫院護理部副主任為落實安寧緩和醫療條例及簽署ADs意願書，以選擇符合自己意願的末期醫療照顧模式之重要關鍵。在告知的簡要四原則（ACTs）下，還包括了評估病人的特性與意願、家屬情緒的處理、告知的方式以及病人反應的追蹤，這些要項的觀察與處理，是為了讓病人與家屬有更多的時間來做更好的安排與準備，讓生命的最後一刻不再有遺憾。告知前的評估與準備（Assessment and preparation）評估病人的特性與意願：首先醫護人員可以用提問的方式，向病人或家屬開啟談論末期病情的話題，關懷病人對疾病與治療的感受，如：「您可以說一下你目前身體的狀況…？」。接著評估與瞭解末期病人自己「想了解末期病情的個人意願為何」是首要的工作，如：「您對自己病情的瞭解…？」、或「您想要瞭解自己目前病情或治療狀況嗎？」…等。花些時間讓癌末病人有機會表達其自主決定。告知病情前，先評估病人慣用的語言（母語）及溝通方式、病人所處之社會文化與經濟背景、認知能力、對疾病與死亡的看法或感受等，判斷病人是否為得知病情後調適不良的高危險群。病情告知內容的計畫與自我準備：醫師是癌末病情的主要告知者。告知前，先思考與組織要提供病人病情相關內容後，並確定有足夠的資訊及會談時間。與病人談論的時機：最好尊重「病人」的決定。並主動和「護理人員、社工師、臨床心理師及宗教師」等醫療團隊成員，共同合作收集訊息，並與家屬建立病情告知的共識。準備適切地會談環境：安排「安靜且具隱私的告知環境」，主動邀請病人期望出現的人，並避免使用電話告知末期病情。與家屬進行溝通（Communication with family）同理家屬的情緒：針對不願告知末期病情的家屬，聆聽其想法，讓家屬有時間抒發其情緒及感受。並讓家屬了解醫療團隊人員將會給予支持和協助，共同做為病人最有力的後盾。接受並協助家屬處理低潮或負面的情緒與行為反應：讓家屬瞭解告知末期病情後，病人可能會出現不相信、絕望、自責或憂鬱等低落情緒，這都是可預期的正常反應，不要過於擔心或害怕。有時家屬會因為自己無法接受家人面臨生命末期的情況，而無法有效地處理末期病情告知的情境，此時，病人或家屬所爆發的情緒，可能會讓醫護人員很不舒服，醫護人員宜先協助家屬調整自己的心情，請試著給予他們時間和隱私能夠面對目前的困境，讓家屬也成為照顧末期病人的助力。建立醫護人員與家屬間的互動與共識：醫護人員可以針對病人的個人特性與情況，與家屬充分溝通和討論，必要時，主動召開「家庭會議」，瞭解家屬不願告知的原因以及產生的壞處，協助家庭成員能夠接受病人的末期病情，並與醫療團隊人員達成告知病人末期病情的共識與方向。告知過程的方式與內容（Truth-telling process）告知內容：每位病人在得知醫療病情訊息時，有可能有不同的反應，故病情告知的方式與說明的內容，應視病人的特質與反應進行調整。內容應包括預後、目前所提供的醫療處置以及後續的協助與轉介服務。儘量以緩和漸進的方式告知病情，需要時，應分次或多次地告知，並與檢視病人瞭解病情的程度。告知的方式與態度：向病人解釋病情時，宜詳細地說明且盡量清楚明白；言語表達與態度上要誠懇，宜注意自己的肢體語言，以同理和親切地態度，仔細聆聽並接受病人的情緒；使用病人可以瞭解的語言或字句告知病情。提供病人充分的時間與機會詢問病情，並誠實且清楚地回答病人的提問，提供符合病人照顧需求的資訊，以選擇適切性的治療。分次告知：當病人剛得知負向的消息衝擊時，注意力可能都專注在此壞消息，不容易接收太多的資訊。故末期病情並非一次告知即可完成，也不是僅將訊息傳達給病人後，就結束完成告知的工作。醫護人員要有「分次告知」或「重覆解釋」的心理準備，必要時，將會談重點用草稿或圖表記錄下來，需要醫師時，可以進行多次地解釋或重複說明重要的訊息。處理病人或家屬的反應：觀察病人或家屬的語言反應及肢體語言，宜使用同理的語詞，如：「我感到遺憾，有些事情我必須告訴妳……」、「這個不好的消息讓你感到難過…」，並儘量避免與病人或家屬爭執及過度防禦。告知後的支持與追蹤（Support and follow up）鼓勵病人表達並同理病人的情緒：告知病人末期病情後，醫師仍要持續追蹤病人知道病情後的反應，以及知道末期病情對病人的意義是什麼？排定後續安排的會談，適時提供心理情緒、社會及靈性方面的照顧，需要時，可以轉介其他專業人員的協助，陪伴癌末病人渡過人生低谷期，但不能因而逃避這種醫病關係。引導病人表達自己的情緒感受，及擔心的問題，並留下便於病人聯絡的方式，持續提供病人後續地照顧，給予支持陪伴，讓病人及家屬不要有被放棄的感覺。確認病人對資訊瞭解的程度：確認病人對末期病情了解的程度與感覺，給予符合實際的希望；盡量將告知病情的相關訊息，提供給其他醫療團隊相關人員。病情告知是一種「動態的互動過程」，其中有許多地方，需要仔細拿捏，尤其須視個人與個別家庭而異。紀錄會談的內容並予以追蹤：結束會談時，簡要地記錄會議內容，並確立下一步的計畫。如：排定後續的會談時間，並確認病人及家屬明瞭您不會離棄他們，如：「我們會一直照顧您」、「您想要我幫您什麼？」；並說明未來有哪些醫療照顧可供選擇。總之，癌末病情告知常被視為一種溝通藝術，著重在「人性化溝通」的動態過程，良好的溝通技巧是病情告知及進階醫療照護計畫討論成功的關鍵，有時醫護人員進行不當地病情告知，反而會造成末期病人、家屬或醫護人員的傷害。故醫護人員需要培養察覺病人特質、家屬情緒反應以及工作環境獨特之處的敏感度，讓我國癌末病人在生命末期仍能保有生命的自主與尊嚴。詳細內容，請見行政院衛生署發行之醫療人員「癌末病情真相告知參考指引」與家屬與病人的指導單張，網址：http://health99.doh.gov.tw/EducZone/edu_detail.aspx?CatId=21568。想了解更多相關訊息，請上「台灣癌症基金會」：http://www.canceraway.org.tw/