#神經性疼痛

（優活健康網編輯部／綜合整理）●疼痛的原因1─因發炎所引起的疼痛（感受性疼痛）因受傷、燙傷等身體組織損傷而造成發炎，產生引發疼痛的物質而感知的疼痛，像骨折、挫傷、割傷和蚊蟲咬傷等等也包括在內，因為這種疼痛大多是暫時性的，只要治療造成疼痛的發炎現象，疼痛也就跟著消失。感受性、神經性、心理性疼痛●疼痛的原因2─因神經所引起的疼痛（神經性疼痛）傳達痛覺的神經因受到壓迫等等的原因而出現異常，造成損傷，進而引起的疼痛，其中最具代表性的就是，因意外或受傷造成的神經損傷，或是因脊椎狹窄症或疝氣導致神經受到壓迫因而引發的疼痛。●疼痛的原因3─因心理方面所引起的疼痛（心理性疼痛）這類疼痛是因為緊張、不安、壓力等等的心理、社會因素所引起的疼痛，它的特徵是身體看不到任何病徵，但疼痛卻在身體的各個部位發生。老化 造成肌肉、骨頭衰弱除了這3個種類之外，還有另一種疼痛的原因，「老化」，年紀越大，全身上下的疼痛是否就越難避免？隨著年齡的增長，我們的肌肉確實會漸漸衰弱，骨頭也的確慢慢在變形，也是疼痛的原因，然而經年累月造成的身體變化並非疼痛的全部原因，退化性關節炎的病患來我院裡看診時，明明2個膝蓋都變形了卻跟我說：「我只有一邊的膝蓋會痛。」說到被拉扯而產生痛覺，這其中一定有某個肌肉正在收縮才「拉扯」到別的肌肉，這個縮收的肌肉其實就是疼痛的「幕後黑手」比如說肩膀酸痛很多情況都是：●名為胸大肌的肌肉將肩膀往前拉●連結肩胛骨和肋骨，位在腋下的前鋸肌使力拉扯，造成肩膀疼痛    腳心變扁平　竟然閃到腰有男性是因為腳心漸漸變得扁平，才造成閃到腰的情況，像這種病患只要藉由用腳趾夾毛巾的動作來鍛鍊腳底板的肌肉，腰痛的狀況就會明顯改善，一再重複閃到腰的情況也將不再發生。矯正頸椎錯位　治好膝蓋痛有國中田徑隊的男學生，因為矯正了頸椎錯位而治好了膝蓋疼痛，還有男子是因為位於臀部兩側的臀中肌僵硬才患了五十肩，此外，還有一位60多歲的女士，只靠調整腳踝方向就治好了脖子酸痛，一位40多歲的女性因為手腕骨錯位而造成下顎疼痛。不是只按摩、推拿疼痛的部位就好，還要揪出疼痛的「幕後黑手」，把它消滅才行，這麼做，疼痛的真正原因才能徹底消除。（本文摘自／徹底終結！肩頸痛、腰痛、膝蓋痛：了解疼痛的真相，日本整脊專家獨創「掃黑體操」，讓你告別疼痛／出色文化）

糖尿病神經病變，不只會併發截肢風險，也會引發難忍的神經性疼痛。神經性疼痛是日日夜夜、不斷延續的頑痛，也可能以灼熱、抽痛、觸電感呈現。現有治療神經性疼痛之藥物，嗎啡有可能導致藥物成癮，含卡巴氮平成份藥物，有可能引發致命性的史蒂芬強森症候群，副作用及併發症較大。台灣每一百人，就有一人，是神經性疼痛的患者。除糖尿病患者是高危險群外，帶狀疱疹發作後，每三人也會有一人出現神經性疼痛；這種難以忍受的神經性疼痛卻因「痛得要命，卻死不了」，再加上以往又缺乏有效又安全的治療藥物，很少受到關注，是長期被忽略的一群患者。前陣子引發媒體關注，有可能引發致命性的史蒂芬強森症候群（Steven-Johnson syndrome）的卡巴氮平成份（Carbamazepine）老藥，以及止痛用的嗎啡，臨床上也可以用於神經性疼痛的疼痛控制，但因副作用及併發症大，對醫師及患者來說，都得面臨相當大的用藥風險。糖尿病神經性疼痛　像萬蟻鑽動糖尿病的神經病變，是造成糖尿病患者，四肢末端局部組織潰瘍、壞死，而必須面臨截肢的原因之一。但很少人關注糖尿病的神經病變，其實會引發難忍的疼痛，讓糖尿病患者「痛不欲生」。林口長庚神經肌肉疾病科主任羅榮昇醫師說，「神經性疼痛的臨床表現差異性相當大，剛開始可能先以腳底麻木來呈現，當麻木感從腳底逐漸向上延伸到腳踝、小腿、膝蓋時，手也開始會有麻木感。有些患者會表示：有灼熱感、脹脹的、不斷抽痛、一直被電到、不斷被雷打到、如萬蟻鑽動的感覺，也有些患者，會痛到連被摸一下，風吹過來，都覺得無法忍受」。有些患者會痛到了無生趣，甚至，想一死了之，也因常必須跑急診室打嗎啡止痛，而被誤認是「藥癮」者，蒙受不白之冤。羅醫師指出，「糖尿病神經性疼痛，與年齡、糖尿病病期、血糖控制不良，都有關係、好發於四肢的末端。一般來說，糖尿病病程愈久，發生神經性疼痛的機會愈大」。「糖尿病神經性疼痛的患者，與A-delta fibers（A-delta型神經纖維）、C fibers（C 型神經纖維）這二個掌管疼痛傳遞的小神經病變有關，而且因為疼痛的訊息太強、太頻繁，也會導致神經元的接受器被激化，產生更多的接受器，導致有中樞神經敏感化的現象。舉例來說：一般人，在疼痛上的傳遞，像是羊腸小徑，對疼痛的感覺閾值很高，不會因小小的變化，就感覺到疼痛，但有糖尿病神經病變的患者，因為中樞神經的接受器變多，變得異常敏感，疼痛的傳遞，就有如高速公路，又快又猛烈，像最近氣溫很高，這種天氣的變化，一般正常人，只是覺得「好熱、好熱」，但就有可能讓有糖尿病神經性疼痛的患者，痛得更厲害，甚至痛到吃不好、睡不著，連穿鞋子、踩在地上，都有困難」。臨床上，如何診斷糖尿病神經性疼痛？羅醫指出，「除了問診及填寫疼痛問卷外，我們也可以利用一根小牙籤來戳皮膚，若是正常人，戳個幾十下，都不會有問題，但若是糖尿病神經性疼痛的患者，只要連戳十下，都會覺得愈來愈痛，而且痛到無法忍耐」。帶狀疱疹後神經痛　有如鬼附身另一種常見的神經性疼痛，則是好發於帶狀疱疹患者。台大麻醉科教授孫維仁醫師表示：「俗稱皮蛇的帶狀疱疹，與水痘的病毒是同一種，一般人，在水痘痊癒後，病毒就會像間諜一樣，潛伏在人體內，伺機而動，當免疫力下降時，就有可能出來作亂，再引發帶狀疱疹，而帶狀疱痛的疼痛有二種，包括急性期的疼痛，約會持續一個月左右，這在治療上，並不困難，但約有三分之一的患者，在帶狀疱疹的皮膚潰瘍，都痊癒之後，疼痛還會持續日日夜夜、不分晝夜的痛上好幾個月，甚至好幾年」。有些患者會形容，好像患部的深處，被很緊的繩索勒得很緊、如影隨形，有如鬼附身，也有些患者會覺得患部像是不間斷地被雷打到、電擊，有些女性患者會痛到完全不能碰，連內衣都沒辦法穿，甚至，連被自己的乳房碰觸到，都無法忍受。孫醫師也表示：「患者常主訴，痛到死不了，卻是活活受罪，曾經有一項研究指出：帶狀疱疹後的神經痛是年長者僅次於憂鬱症、罹癌的第三大自殺主因。可見得，這種日夜的疼痛有多令人困擾，常常有患人吃鎮痛消炎藥，吃到胃腸出血、腎衰竭，若動用到嗎啡類的止痛藥，不但易有便秘、嘔吐的副作用，長遠下來也會導致免疫功能衰退」。神經性疼痛，為何是難解習題？不論是糖尿病神經性疼痛或是帶狀疱疹後神經痛，一旦衍生中樞敏感化後，造成神經性疼痛患者疼痛的主因，就不再是發炎引起的疼痛，因此，才會使得鎮痛止痛劑的效果愈來愈差，治療的重點，必須針對中樞神經敏感作治療，如：動用到嗎啡止痛，或是卡巴氮平成份的藥物，減緩中樞神經敏感。問題是這些治療，並非沒有令人擔心的副作用，嗎啡易有便秘、藥物成癮的副作用，長時間使用也有可能導致免疫力低下。而卡巴氮平成份的藥物（核准作為癲癇用藥），因亞洲人帶有HLA-B 1502基因型的比例較高，萬一併發高致命性的史蒂芬強森症候群，不只傷身，因也屬於適應症外使用，無法獲得藥害救濟，不只病人自己要負擔風險，醫師同樣也承受相當大的壓力。孫醫師提到臨床上的案例：「一個不到四十歲的男性年輕糖尿病患者，因胰臟發炎，導致血糖值高達700、800mg/dl，引發糖尿病神經性疼痛，常因痛到無法忍受，必須跑急診止痛，而被誤會是藥癮者，他自己也覺得很冤枉，轉診到台大後，目前主要是使用口服嗎啡來控制緩解疼痛，但我們要考慮的是，這樣的病患，難道沒有更安全、更沒有副作用的治療選擇嗎？」。兩位醫師均表示：目前在台灣用於抗憂鬱的duloxetine以及抗癲癇的pregabalin，在歐美皆已核准作為糖尿病神經性疼痛之治療用藥，兩者均較無引起史蒂芬強森症候群的疑慮；當考量患者之生活品質，以及不用隱忍老藥的副作用威脅時，這些藥品會是較理想的選擇。

『當身體不適時或開刀後令人感到疼痛難耐、痛澈心扉、痛不欲生時，您一定要忍受嗎？』行政院衛生署新竹醫院麻醉科龔家騏主任表示，基於尊重生命及重視人權，該院自今年起將『疼痛』視為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之後的第五個生命徵象，並將疼痛強度正式納入監測人體生命徵象的一部份。換言之，住院病人每天都可獲得體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛等生命徵象的持續性評估，護理人員會將每天評估的疼痛分數記錄在『生命徵象紀錄單』上，如此一來，當醫師查房檢視病歷時，對於疼痛處理的情況便能瞭若指掌，進而得知是否需調整藥物或改變處置方法。疼痛評估的工具是以0-10分的數學法併用六個臉部表情來分類，分數1-3分屬於輕度疼痛，4-6分屬於中度疼痛，7-10分屬於重度疼痛。在今年疼痛治療的情況調查結果顯示，住院期間病人的疼痛問題經治療後，疼痛分數由最高痛不欲生、嚴重疼痛的9分降至輕度疼痛的2分，整體治療後疼痛分數的平均值是3分，屬於偶爾會忘了疼痛存在的輕度疼痛，顯示病人的疼痛問題在住院期間都可以獲得緩解。根據統計，12歲以上、超過20%的成人在三個月內都曾出現過各種身體上的疼痛，而且女性的發生率比男性高，疼痛不僅是大部份疾病伴隨的症狀，也常是病患求診的原因。疼痛不僅在生理上會讓身體分泌過多的腎上腺素使心跳、血壓上升，嚴重時更會造成心肌缺氧，也會影響呼吸、使腸胃蠕動變慢、排氣時間延長，甚至會減低免疫力，增加感染機會、影響身體復原。研究指出，五分之一的成人有慢性疼痛的問題，32%-96%的病患在手術後都經歷過疼痛，其中70%的病人會覺得非常痛；至於癌症後期造成的疼痛更是高達80-90%。在慢性疼痛的長時間影響下，更會有引發憂鬱症的疑慮。 龔家騏主任指出，早在1990年世界衛生組織(WHO)就宣佈『免於疼痛是一種基本人權』，而自2004年起每年10月國際疼痛醫學會(IASP)都會選定一個主題，發起為期12個月的『全球抗痛年』(Global year against pain)活動，要求正視疼痛醫療，除了呼籲醫護人員要積極評估疼痛與治療疼痛，也希望病人能主動參與疼痛問題的處理。因此，民眾切勿有『疼痛忍一忍就會過去』的想法，另外，一些錯誤的觀念也應該被導正，如：50%的病人認為止痛藥會影響傷口瘉合，22%的病人認為使用病患自控式止痛給藥會有造成藥物過量或上癮的問題。 龔家騏主任表示，除了將疼痛列入第五個生命徵象外，也重視疼痛治療與止痛服務，除了一般常態性的疼痛治療、疼痛會診外，也提供手術後病患自控式止痛、無痛性腸胃鏡檢、減痛分娩等服務；更開設『疼痛門診』，提供介入性疼痛治療，利用各種方式的注射或神經阻斷術以治療各種急慢性或神經性疼痛。期盼透過各類的疼痛治療與止痛服務，協助民眾向疼痛說不！