#生殖器

尿道下裂是男孩的尿道沒在陰莖頂端開口，卻在陰莖中段，陰囊或會陰部形成出口。大約每五百個男孩就有一例尿道下裂。此病會引起父母注意而就醫，大多是較嚴重的病例。輕症，通常只是外觀稍為異常，例如龜頭看似有兩個開口，或是有一個開口在龜頭溝。它不影響男嬰小便的姿式，所以往往拖延到國小才檢查到。但是開口在陰莖中段的中度病患，就很容易看出與正常男嬰不同，因為包皮也呈現異常。臺安醫院小兒科張北葉醫師表示，陰莖背面有許多皺摺的包皮，但腹面卻沒有包皮。陰莖整體呈彎曲狀，男嬰若不手術矯正就須以蹲姿小便以免尿到兩腿或褲子上。嚴重病例，尿道開口更遠離龜頭，陰莖短小、彎曲，陰囊分裂，傾向於女孩的生殖器外觀，因此家人或小兒科醫師常為此檢查染色體以便確定性別。其實尿道下裂只是泌尿道最後段發育不健全，並非生殖系統受染色體的影響造成生殖器異常。張北葉醫師指出，尿道下裂最佳治療期是在六個月到一歲。輕症只須稍為修補、整理，將尿道作到頂端即可，可以在六個月大進行，手術一次就應能解決大多數輕症的困擾。但是較嚴重病例，在精密手術未發達以前，常常須手術五至八次才能逐步解決。其困難處在於新作成的尿道立即受到解尿的壓力，沖開手術縫合處，而可供取材作尿道的身體組織有限，一但手術失敗，就使下次手術難以進行。所幸近十年來手術材料及技巧精進，大多數病例平均須兩次手術就能修復。但若是由不熟悉此術的醫師開刀仍常面臨失敗而損失珍貴的修補尿道組織，因此選擇手術醫師，在尿道下裂的治療中是非常重要的。■ 尿道下裂的手術時機尿道下裂是男孩的生殖器疾病，因此手術年齡必須在他的性心理發展以前完成。張醫師說，最好在兩歲以前完成手術。不過，一次手術未能成功就須要間隔六個月，再進行下次手術，因此首次手術以一歲為佳。尿道下裂手術並非容易，因此過去手術只要能將尿道修補完成，不漏尿，就算成功。但是男孩長大，陰莖外型仍然短小，開口也往往在龜頭下方。因此新近手術的發展朝向大幅修正陰莖長度，儘量補足短缺的尿道。並將陰囊皮瓣向下移動，使陰莖突出，不致包藏在陰囊中間。成功的手術使陰莖更接近正常男孩，不只是將尿道修補完成而已。　　尿道下裂病童的父母往往擔心、焦慮孩子將來的幸福。但近來醫學的進步，已能成功的治療這個過去視為棘手的疾病；父母最重要的功課即慎選手術醫師，如此才能減少失敗的機會，達到最理想的外觀及功效。

有性就有HPV 的感染可能，就像有陽光就有UV 威脅一樣性生活是正常而且必須的，但是只要有性生活，就有感染HPV 的可能性；因為人類乳突病毒HPV 的感染途徑，主要就是經由性接觸。我們在推廣衛教的時候，常跟民眾提到性教育的ABC：A 是禁欲Abstinence，因為一般人不是比丘、比丘尼，也不是神職人員，禁欲不太可能，所以在這裡我們把這個字句解釋為「拒絕性誘惑」；B 指的是單一性伴侶Be Faithful；C 則是意指保險套Condom。對現代人來說，要做到前兩項，拒絕性誘惑、一輩子維持一個性伴侶，的確不太容易；最後一項「使用保險套」看似容易做到，而且好處不少，但是也不是百分之百可以杜絕感染，因為HPV 跟性的關係就像紫外線（UV）跟陽光的關係一樣。我們每個人都需要陽光的溫暖，但是有陽光的地方就有紫外線的傷害，你就是撐陽傘、戴墨鏡，還是無法完全阻絕紫外線；「HPV」也是這樣，性行為中就算是把「槍管」套起來，保險套套不到的地方還是沒有辦法完全阻絕HPV 感染。醫學界對於HPV 的瞭解是最近10 幾年的事，過去教科書上都寫：「子宮頸癌的形成原因可能跟『包皮垢』有關」。後來醫學界又懷疑是第二型的疱疹才是元凶，大家爭先投入這樣的研究，彼此間也有不少爭論；不過一直到1980 年代末期，快接近1990 年的時候，終於發現子宮頸癌的病理切片裡面，幾乎百分之百都有HPV 這個病毒存在，這才證明了HPV 跟子宮頸癌的相關性。感染HPV 的社會心理反應婦女朋友在得知患有HPV 的第一個反應，通常都是「震驚」。震驚之餘，可能出現的社會心理反應，包括焦慮、生氣甚或絕望。有些人擔心失去生殖能力或者擔心因癌症而失去生命。另外，因為HPV 是接觸傳染，患者也會懷疑伴侶的忠誠度，擔心朋友、家人或性伴侶對自己有負面的看法；有些會出現對身體意象的改變，性行為也會減少。這些反應中，最嚴重的當然就是擔心自己會不會因此得到子宮頸癌？子宮頸癌一開始，尤其是原位癌，往往沒有症狀，必須靠子宮頸抹片篩檢才能發現。已經比較晚期的子宮頸癌，多半會有症狀出現，如：惡臭的分泌物、不正常的陰道出血，像是非經期的出血、性接觸時的出血、更年期後的陰道出血等等，都不能大意，一旦有這些症狀出現，要立刻檢查，找出原因。家花、野花都怕「菜花」「子宮頸癌」跟「菜花」源於共同的元凶，都是HPV 造成的，我曾經寫文章呼籲大家重視此一疾病，題目就叫做「家花、野花都怕菜花」；確實，「菜花」惡名昭彰，讓人聞之色變，因為長在生殖器部位，所以又稱作「生殖器疣」。不過「菜花」跟局限在小陰唇內側的「假性濕疣」（又稱乳突增生Papillomatosis）長相類似，有些醫師判讀錯誤，我在「病毒‧抹片‧子宮頸癌」（原水文化公司出版）一書中有詳細的說明，並附圖片作為對比。我在前面說過，現代人很幸運，藉由醫學的進步，我們現在已經知道子宮頸癌跟菜花的致病元凶都是HPV，而且HPV 有200 多型，其中第6 跟第11 型會導致「菜花」；第16 跟第18 型會造成子宮頸癌。一種四價的疫苗，專門針對這四型病毒，已經研發出來，並且經美國FDA 審核通過，歐盟也在日前通過，國內十二月份也將上市；而另一種兩價的疫苗可能也會在不久的將來引進國內。對於一個擾人的疾病，不用再去摸索，直接可以揪出元凶，加以圍堵，實在是非常幸運。

地球上已知的皰疹病毒，約有一百種，全部是以脊椎動物為感染對象。可感染人類的皰疹病毒有八種，其中有三種，大家比較有所耳聞。單純性皰疹第一型（Herpes simplex type I），傳統上感染口腔及顏面，引起口腔周圍及顏面皰疹。單純性皰疹第二型（Herpes simplex type II），通常感染人體生殖器，引起生殖器皰疹。近二十年來，口交非常普遍，一型下去引起生殖器皰疹，二型上來引起口腔顏面皰疹，在世界各地，有越來越多的趨勢，以生殖器皰疹為例，一型引起的和二型引起的比例，在美國約為1：3，歐洲及加拿大約為1：2，而台灣地區，根據我十年來的所有病歷紀錄顯示，已經達到1：1的高比例。這個世界第一的高比例，可能原因有二。一、我國固有的一型帶原率偏高，根據我在2001年的調查，全民成年人帶原率達百分之85，而年齡達35歲以上者，幾乎達到百分之百。二、色情產業蓬勃，中南部地區，甚至有獨步全球的「喇叭店」，專門提供口交服務的場所，更加重了一型生殖器皰疹的感染機會。初次感染皰疹的典型表現，是在接觸後有一至三星期的潛伏期，然後在接觸感染的部位，呈現微紅，個人感覺有點癢癢的，或輕微疼痛，由於病毒引發白血球的免疫反應，有些人在發病的第一周內，感覺倦怠、口乾、全身乏力、輕微發燒，有點像感冒的表現，局部患處紅紅的地方，逐漸隆起成為丘疹，大約一周內，隆起成為一個一個的水泡，大約發病進入第二周，水皰會破掉，露出下面的一個凹洞，看到真皮層，成為潰瘍。大約進入第三周，潰瘍逐漸乾枯，皮膚收斂，大約在發病後的十八天到二十四天內，完全自然痊癒。以上所描述的潛伏、水泡、潰瘍、癒合，是典型的首次發作皰疹的自然病程，如果有使用藥物治療，不管病程進展到哪一階段，大約在服藥後四十八小時內，皮膚痊癒，藥到病除，把疼痛和痛苦降到最低。另外由於每個人的體質與免疫力不同，不是每一個人皰疹發病，都乖乖地跑完典型四階型，因而增加了診療的困難度。只要病患的健康狀況是在一般人的水準，就算沒有藥物治療，無論口腔皰疹或生殖器皰疹，滿一定的天數（初發約十八天、復發約七天），都會自動消失，病毒是轉進人體的神經結，躲藏起來，休息養生，遇到當事人勞累、焦慮、壓力大、賀爾蒙失調或紫外線過度曝曬，它們會伺機出動，沿著以前進入的路線，重出江湖，在原來接觸感染的皮膚區域，再度發病。再發的皰疹自然病程大約七至十天，恰巧約為初次發作的一半時間左右。再發的皰疹，通常不會引起發燒，從此以後不定時的發作，讓病人受盡身心的威脅和生活上的不便。根據我十年來的病例統計，一型引起的生殖器皰疹，每年再發作次平均四次以下，二型引起的再發作次數每年平均四次以上，病人中最高紀錄是一位成功的商人，每年平均發作二十二至二十六次，經適當的藥物治療後，一年內都沒有發作，解除了生活的不便和身心的煎熬。實驗室的檢驗方法頗多，世界衛生組織（World Health Organization）目前推薦的標準檢查方法有三。一、PCR（Polymerase chain reaction）：利用DNA的測定法，檢出皰疹病毒DNA，這個方法很好，也很標準，缺點是費用昂貴。二、西方點墨法（Western blot）：這個方法是檢測人體血清中，對皰疹病毒的抗體，是一個絕對精準的方法，缺點也是太昂貴。三、高準確酵素免疫法（Type specific ELISA method）：這個方法，自公元2000年才引進台灣，準確度僅稍次於西方點墨法，優點是可以大量檢測，壓低費用，而且報告可以顯示抗體濃度變化，有利於追蹤病情「深淺」，成為世界衛生組織的主推強打。以上三種檢測法，本診所皆有服務，可隨時檢測。皰疹治療方面，目前已經有十分理想的藥物，可供使用，花錢不多，發病期治療（Episodic treatment）可以縮減發病痛苦到兩天以內。預防性治療（Preventive therapy）可以做到讓病人不再發病，也不會將皰疹傳染給伴侶。更讓人充滿希望的是在過去十年間，本診所治療的統計顯示，二型生殖器皰疹接受預防性治療者，已經有百分之五十一的病例，平均服藥約十個月左右，血清檢查轉為陰性，這些病例已經停藥，觀察多年，未再發作，很有希望永遠擺脫皰疹的糾纏。Fig.1 典型的皰疹表現：在紅紅的皮膚上有成群的水皰。fig. 2 水皰破掉，進入潰瘍階段，幾個小潰瘍聯結成大潰瘍( congruent ulcer)。fig. 3 皰疹進入結痂期，疾病已經接近尾聲。