一名58歲男性，於2週前發現左臉頰有一絲狀淡褐色凸起物，因其逐漸凸起長大而就醫。另一名45歲女性，數月前於右臉頰發現一苔癬狀凸起物，因其逐漸長大，雖有就醫擦藥治療，症狀短暫改善，但治療後2週又於原位重新長出，逐漸變大，因此前往書田診所整形美容科就診。前述2例均經醫師診斷為臉部「病毒疣」。
#皮膚疣
美國目前的官方態度並不建議男性注射ＨＰＶ疫苗，最主要的原因如下：一、以前幾年的跨國研究對象全部是女性，完全沒有男性的數據，目前男性研究仍在進行當中，在講求實證醫學的時代，總不能隨便「推論」男性同樣的有效。二、美國目前積極遊說的方向是希望所有初經少女（推斷尚未有性經驗但即將開始有性生活）一律注射ＨＰＶ疫苗，假如全部女性施打，又能發生預期效果，那麼她們的男伴都不必注射疫苗了，當然這個假設是以全民皆為異性戀為前題，這個假設的「漏洞」頗大，讀者也可意會。三、ＨＰＶ的最重要目的是降低子宮頸癌的罹患率，男性根本沒有子宮，當然不是「重點」了。所以美國官方態度是「不建議」，但打了也應該是安全無虞的，男性同胞們可能要用「自由心証」了。相關文章閱讀：四價疫苗vs.兩價疫苗HPV疫苗的名與實HPV疫苗的運用
臨床上遇到最常問的問題是：現行的菜花病患，能不能打疫苗？正確答案是「建議不要打疫苗」。同樣的問題：ＨＰＶ疫苗能不能治療菜花？答案是當然不能。原來疫苗都是針對外來微生物入侵引起的傳染病，例如麻疹（病毒）、Ｂ型肝炎（病毒）、日本腦炎（病毒）、白喉（細菌）、肺炎（大部份是細菌）等，所有這些疫苗都是在距離患病很久很久以前的孩提時代，便要注射完畢，以便身體產生足夠的抗體，以預防疾病，這些疾病都不可以期望用疫苗來治療，假如疫苗能治病根本就不必提前施打，更不必全民施打，請看日本腦炎死亡率這麼高，如果疫苗能治病，等發病住院時打一針不就了事了嘛！同樣道理已經發病的菜花病患，也不可以寄望打疫苗把菜花治好。大家必須正確地看待疫苗，疫苗是甚麼？它是人體免疫系統的「教材」，它們是致病原的「弱雞」版本，打進人體讓免疫系統「學習、演練、受訓」，等於是逼真的演習，讓免疫系統準備好該用的武器設備（通常是各種免疫球蛋白），並訓練嫻熟的戰技（細胞免疫、各種殺手細胞），「有以待之」，當真正的「野生」型病原感染發生時，便可安全過關。現在我們再設想一下，假如某棟玻璃惟幕大樓的三樓已經發生火災，濃煙密佈了（相當於生殖器發生菜花），那麼二樓的單位要不要馬上展開消防演習（馬上施打ＨＰＶ疫苗）呢？答案應該是很明確了吧！相關文章閱讀：HPV疫苗的運用
誰最適合打HPV疫苗？從未接觸HPV的9至26歲女性，這意思是說她們因注射疫苗所得到的保護效益是最大的。怎樣知道沒有「接觸」？有以下檢查可以做：HPV的DNA，用一個特製的小毛刷刷取性器官內外的皮膚和黏膜後，送往實驗室分析看有沒有HPV的DNA，有的話，就是現行感染。抽血做HPV的抗體，如果陽性，表示過去兩年內曾經有過感染。可惜這個血清檢查目前僅有研究用，沒有商業上可供的付費檢查。HPV疫苗可以算得上是個好東西，它的「好」在於能針對人類乳突病毒與女性子宮頸癌的防治工作方面的「突破」，但這個突破應該屬於一個「安全的開始」，而非大家有意無意地塑造成「子宮頸癌疫苗」的角色。甚麼東西才配稱為疫苗呢？一、是給人體免疫系統作「訓練，演習」，以便免疫系統認識並製造好必要的防衛武器，當日後一旦遇到真正病原的時候，可以馬上發揮作用。二、有效度最少八成以上，譬如說一百萬人注射，最少其中八十萬人能完全免於疫病。現在每個小孩都必須注射一系列疫苗，衛生署還有接種卡確實紀錄大家的注射過程，這些疫苗保護力都超過九成以上。現在的HPV疫苗，根據美國疾病管制中心估計，假定全美國初經來潮少女（假定尚未開始性生活）全面注射HPV疫苗、理論上最佳狀況是全部的HPV散播都受控制，在這個「最佳狀況」下，預僅美國女性子宮頸癌逐年下降，最佳可降百分之三十左右。以「最佳狀況」的保護力是百分之三十，實在不配稱為疫苗，不可以與我們平日注射的其他疫苗作比較，僅能說是一個「安全的開始」。第二順位適合注射的人是完全沒有現行感染或感染過但完全治療好的其他成年人，用最精準的詞句是「HPV的DNA檢查陰性加上血清抗體陰性」；在原理上，HPV陰性代表沒有現行感染，血清抗體陰性代表過去也沒有感染過，這當然就是「第一順位」的婦女屬於這種「乾淨」狀況，可是很多成年病例，假如感染菜花馬上治療，整個疾病過程不超過一年者，常常會是DNA和抗體皆為陰性，所以歸屬「第二順位」。「第三類」是DNA陰性（代表沒有現行感染）但血清抗體陽性（代表有過去感染），只要抗體濃度不高者可以考慮注射。「第四類」是DNA陽性（代表現行感染）血清抗體陰性（代表過去沒有感染），由於疫苗為預防性質，不能用於治療現行疾病（所有疫苗皆如此），通常不建議注射，但如果現行感染的是６、 11、 16、 18以外的型號，則可以考慮注射疫苗。最後一種狀況是DNA陽性（有現行感染）和血清抗體陽性（也有過去感染），這類「資深病友」，完全不用考慮疫苗。以上疫苗使用準則好像很清楚明白，只要做DNA和血清抗體檢查就很明白地歸類，但事實上並非如此，原來血清抗體必須「特別訂製」，不是實驗室的常規項目，任何人仕想「花錢消災」自費檢查也不行，只有原來藥廠為了臨床試驗計劃「訂造」了一批抗6型、11型、16型和18型的檢驗試劑，在原藥廠的實驗室才可以做血清抗體檢查，目前全世界尚未有商業服務，所以講了半天，完全是「白搭」，還好HPV的DNA檢查在台灣已經很普及化了，我們根據現況把「規則」稍為修訂，建議「九至二十五歲女性，未曾性生活或極少性經驗者，適合注射。其他人士HPV的DNA檢查陰性者，可考慮注射，DNA陽性者不考慮注射」，並且應該明白到「HPV疫苗是預防工作新的安全工具，不是HPV或子宮頸癌的終結者」。相關文章閱讀：HPV疫苗的名與實四價疫苗vs.兩價疫苗HPV疫苗可以治療菜花嗎？
■ 免疫戰場與「賓拉登」注射三劑ＨＰＶ疫苗後，人體內產生足夠保護力量的免疫球蛋白（IgG），通常注射計劃是隨意注射第一劑，两個月後第二劑，六個月後第三劑，經監測人體內的IgG高出保護需要濃度持續五年以上，資料顯示有希望達到七、八年，表面看起來是非常好，很理想才對，但真正的問題在於 IgG是體內循環性免疫球蛋白，「轄區」是全身有血液循環的地方，皮膚和粘膜（包括子宮和陰道），並非IgG的「地盤」，這些地方是由另一種分泌型免疫球蛋白IgA所管轄，所以廠商資料是有點「文不對題」的感覺。用生活的例子，海巡官兵管海域治安、警政署管國土（陸地）治安，現在海上走私猖獗（皮膚ＨＰＶ感染），假如此時此刻政府保證陸上警察數量大增（IgG足量），卻絕口不提海巡署的員額（IgA），大家心裡是不是充滿問號和疑慮呢。所謂「疑慮」是綜合目前醫學界所有證據，可以說ＨＰＶ疫苗無疑是個「好東西」，但是絕對沒有到達廠商「主打」的訴求，藥商幾乎把ＨＰＶ疫苗「打扮」成子宮頸癌和菜花的「終結者」。「好東西」始終不是「終結者」，其間的落差是ＨＰＶ的生物特性造成的，原來ＨＰＶ生活範圍嚴格地設地自限在表皮細胞，同時不破壞，不殺死宿主細胞，不與人體血液循環接觸，「低調有節制」的生活仿如人世間的賓拉登，據傳「賓兄」避居深山，簡單飲食，不用手機，與凡塵無直接接觸（仿如ＨＰＶ不跟血液接觸），九一一後美國與盟國的軍警情報等全員出動監測而亳無進展（仿如人體的抗ＨＰＶ免疫球蛋白IgG無法管轄表皮和黏膜），幾年過去了，美國總統布希下台了，「賓兄」還在位哩！ＨＰＶ疫苗有「可以期待的效果」，語意仍有「保留」是因為學理上仍有疑慮，這個疑慮是廠商們沒有主動提出，醫學界目前亦未大聲質疑的盲點，我們基於純粹學術探討的精神提供讀者們參考，個人立場仍認為ＨＰＶ疫苗是好東西，以期待和樂觀其成的心態對待。■ 球蛋白不等於防疫實效在疫苗科學領域裡有一個很重要的概念，就是免疫反應不等於保護效力（Efficacy），某些疫苗可能引起驚天動地的反疫反應但接種者稍後仍然罹病，某些疫苗打過後「靜靜地」保護當事人一輩子免於這個病，注射疫苗的最終目的是保護效力，體內免疫反應僅供參考。現在的ＨＰＶ疫苗的確引起明顯免疫球蛋白反應（足量並持久的IgG），雖然這個反應無法說明效用原理（IgG不能保護表皮），不過臨床試驗結論是保護效力（Efficacy）接近百分之百，這裡所說的百分之百保護效力是有前題、有條件的，大家要弄清楚，以免被 嗁弄。目前資料顯示針對身體檢查ＨＰＶ的ＤＮＡ陰性，抽血確認抗ＨＰＶ免疫球蛋白陰性，年青（二十五歲以下）女性，亦即是從未感染過ＨＰＶ及未有性生活或性生活很少的女性，接種後六年內有百分之百的保護效力，在臨床實驗的期間完全免於ＨＰＶ感染，這裡的「百分之百」是經過統計學運算的數據，同時據數學模型的運算推測，針對ＨＰＶ 16型可以期望超過三十年或甚至終生保護。從這裡我們又引申出兩個疑慮。一、數學模型運算可能與實際結果有很大落差，例如大約2008年夏天，華爾街的大師們「運算」後宣佈石油價格上看每桶三百美元，實際上2009年油價是多少？二、ＨＰＶ超過一百五十種，常見的接近三十種，各有不同習性，像 16型和 18型的免疫反應就有很大差別，不是所有品種都能持久有效的，下面會進一步交待。相關文章閱讀：HPV疫苗必須從免疫反應說起（上）HPV疫苗的名與實
目前台灣有兩種合法的HPV疫苗，一種是兩價，包含16和18型，另一種是四價，包括 6、11、16和18型，這樣子保障夠不夠？感覺上好像是不夠，目前已知的HPV超過一百五十種，但是臨床上許多是「百年一遇」的有品種，個人從民國九十一年開始做HPV的DNA檢查工作，八年來有紀錄的HPV共有二十九種，出現最多的是6型，其次依序是11型、16型、52型。所以從品種型號來看，四價疫苗涵蓋率大約只有七分之一，但如果以臨床實際發現機率來看， 大概可以涵蓋八成的病例，雖然是有一個兩成的「漏接率」，但從「實用性」來看，這個涵蓋率是差強人意，可以接受的喇！人類乳突病毒超過一百五十種，門診常見的約三十種，每種HPV的「生活習性」不同，這是很合理的推斷，市面上供應的四價疫苗每一劑疫苗含6型殼蛋白二十微克（十萬份一）、11型四十微克、16型四十微克和 18型二十微克。依照計劃打完三劑，在第七個月時人體內產生最高量的免疫球蛋白IgG，6型約六百單位（ｍＭｕ /mL）、11型約七百單位、16型約達四千單位、18型約為八百單位，的確是起跑點就不一樣，之後四型的抗體逐漸下降，大約滿三年時穩定，三年至六年間抗體濃度變化不大。這又彷彿是另一種龜兔賽跑，起跑點表現不同，在滿三年時情況又略有改變，體內抗原濃度6型和11型約九十微克、16型五百微克、18型僅剩六十微克，正是路遙知馬力，假如拿自然感染者來比較（一般HPV感染病患），持續感染無法掃除病原者大約在十八個月內可能產生免疫反應，可測量的IgG約為二十至四十微克之間，可以說打疫苗產生的抗體，6、11、16還是遠高於自然感染者，但是18型則與自然感染者差距不大，失去了原來高濃度的優勢，有可能「保護傘」不再可靠了。或許大家可以從媒體獲得來自廠商的訊息，「暗示」四疫苗可能對其他型號的HPV也有跨型號保護效果（ CROSS PROTECTION），但是產品仿單（原廠說明書、負法律責任）白字黑字寫明「該產品並不能預防疫苗中未包含的HPV型別所引起的感染」，因為在整個跨國實驗中就發生過其他型號HPV感染。 從四價疫苗的抗體反應各自不同的「際遇」，我們大概不能妄自猜測，萬一不久將來有「三十價疫苗」面世後，「結果」如何？「好與壞」、「有沒有效」，必須靜待事實的發展決定。相關文章閱讀：HPV疫苗的運用
■ 浪得「虛名」 HPV疫苗在台灣上市也好幾年了，經過媒體的反覆報導，讓它變身仿如癌症的救星，原來這都是文字的魔力，因為HPV疫苗竟然有意無意地被誤譯成為「子宮頸癌疫苗」，不單是台灣地區如此、港澳、大陸、星馬等地區，只要是以華文出現的，都稱為子宮頸癌疫苗，這當然就是錯誤，因為原文清楚明白地寫著「人類乳突病毒疫苗」。雖然說高危險品種的HPV與子宮頸癌有密切關係，但絕對不是HPV就「等於」子宮頸癌，根據美國疾病管制中心( CDC ) 在2006年提交國會的HPV防治計劃書內容指出，假如全美國對所有初經少女（假定尚未有性行為）全面接種疫苗，最理想的狀況是若干年內完全阻斷所有HPV的散播，則預計十年內子宮頸癌病例可下降百分之二十五至三十，可是子宮頸在美國並非主流癌症，目前每年因子宮頸癌死亡人數約在四千五百人左右，全面防堵HPV散佈後預估每年死亡人數下降到三千人左右。「下降百分之三十」，看數字比例好像很可觀，但每年實際死亡人數減少一千五百人，實質效益卻很低，可能比不上把經費用在推動交通安全，反而可能挽救更多生命，所以美國的疾病管制中心並不熱衷去推動全民（女性）接種HPV疫苗計劃。我們持平地看待「子宮頸癌疫苗」這個美麗但錯誤的名字，往好的方向想，它能提高民眾接種的意願，畢竟子宮頸癌是東方婦女的主流癌症，病例數遠高於歐美，四分之一到三分一的「防禦率」可以挽救不少的生命與家庭，假如名字是HPV疫苗，民眾比較陌生，缺乏明確目標與誘因，推展不易。往壞的方向看，這個名字給民眾一個錯覺，疫苗是防止疾病的，既然子宮頸癌有了疫苗，只要按表操課，打完疫苗，就高枕無憂，永遠不怕子宮頸癌了，更甚者認為有了疫苗的保護傘，更勇於投入性愛而無所懼，則後果堪虞。如何拿捏，廠商與主管機關宜三思。這個美麗的錯誤是利弊參半，就科學角度來看，錯誤就是錯誤，不能因為謀求其中的些許「利益」而有所「將就」，否則繼續唬弄，成為愚民的幫凶。■ 實在是「好料」雖然中文名字不正確，HPV疫苗卻是個好東西，而且是高科技的產品，屬於基因重組疫苗，原來是它的製造過程必須使用生物化學方面的高科技，我們用比較簡化的「版本」來說明。首先科學家先提取ＨＰＶ的 6、 11、 16、 18型（現在針對四價疫苗說明）的Ｌ１基因，原來一般ＨＰＶ全身上下只有八個基因，其中的Ｌ１基因是操控主要殼蛋白（Major capsid protein）。HPV的外殼是由兩種蛋白組合成的，就是上述的主要（Major）殼蛋白，相當於房子的鋼筋水泥結構，另一種是次要（Minor）殼蛋白，相當於房子油漆粉刷。科學家把Ｌ１基因抽取出來，利用基因重組技術，把Ｌ１基因插入酵母菌的基因裡，當酵母菌按照平常的起居生活作息，新陳代謝自然順帶地製造出HPV的主要殼蛋白，我們再把酵母菌去除，把主要殼蛋白收集、純化，便成為HPV疫苗。這樣子製造出來的疫苗特點是「純」。只有一種物質，就是殼蛋白，完全不含HPV其他成份，所以完全沒有「因注射疫苗反而造成感染」的疑慮。也許大家沒有注意到，在林林總總的各種疫苗中，有很多是減毒疫苗（Attenuated vaccine），就是把活生生的病毒或細菌用種種「酷刑」，例如酒精、紫外線，加熱等等物理化學方法處理，讓它們喪失了原來的致病能力。再經過幾個世代繁殖，確定不能在人體致病，但又保留原有抗原特性，所以注射入人體後不致於生病，卻又刺激人體免疫系統，產生特定的免疫球蛋白（抗體），當人體真的碰觸到同樣的細菌或病毒時，這些抗體馬上殺滅入侵者，保護人體。最典型的是以前的牛痘就是減毒疫苗，不過有時候「減毒」減得不夠徹底的話，的確是有「注射疫苗反而造成感染」的事件發生過。HPV是基因重組，「委託」酵母菌代工製造，完全免除減毒疫苗的疑慮。相關文章閱讀：HPV疫苗必須從免疫反應說起（上）HPV疫苗必須從免疫反應說起（下）
■ 疫苗「選料」ＨＰＶ疫苗就只是「人類乳突病毒疫苗」，它被有意無意間誤譯成為子宮頸癌疫苗，以長遠觀點來看是弊大於利的，我們可以躲開錯誤的翻譯，直接採用原文的名稱「ＨＰＶ疫苗」。ＨＰＶ疫苗屬於最新技術的基因重組疫苗，它的優點是「純萃」，科學家可以挑選任何已知微生物個體中的任意一個成份來製造成疫苗的主要標靶，通常選取原則是微生物身體的比較外層物質，如此比較有大量接觸的機會，另外這個被選物質必須是維持生命的重要物質，一旦被疫苗引發的抗體攻擊，微生物便一命鳴呼。ＨＰＶ的結構很簡單，只有一個外殼，由兩種蛋白質組成，殼內包括ＤＮＡ在內僅有寥寥六種物質，所以科學家選定了ＨＰＶ外殼主要蛋白為標的物，萃取主要殼蛋白的Ｌ1基因，用ＯＥＭ方式委託酵母菌，製造出一批單純的ＨＰＶ空殼，成為ＨＰＶ疫苗，絕對安全（指不會因為注射疫苗反而染病）和可以期待的效果。■ 免疫反應 免疫球蛋白與細胞免疫人體的免疫系統包括兩大派系。一、免疫球蛋白。二、細胞免疫。遇到細菌感染，應對的主力是免疫球蛋白，細胞免疫僅在旁邊幫忙而已。當遇到病毒入侵時，主要「責任」落在各種白血球組成的細胞免疫部隊上，各種方免疫球蛋白在旁邊「跑龍套」，搖旗吶喊而已，責任歸屬與分工合作十分明確。也許大家都能接受「預防勝於治療」的觀念，的確如此，對於許多疾病，預防是事半功倍的，病發了治療的工作是事倍功半的任務。 HPV病毒感染發生後，抵抗與殲敵主要責任在細胞免疫，此時免疫球蛋白是「靠不住」的，假如 HPV尚未入侵，「預防」的工作比較「輕鬆」，交給免疫球蛋白負責是 可行的，目前很多病毒類感染症的疫苗，就是依照這個原理的，最重要的是免疫球蛋白彷彿是有「記憶」的，接種疫苗後，身體「記住了」，免疫球蛋白穩定的「供應」很長的一段日子，五年、十年、甚至有些是終生不缺，真的達到「預防」的目的。細胞免疫不一樣，各種白血球都是活細胞，壽命大約一至三個月左右，就算接受最良好的訓練，歲月不饒人，頂多幾個月，老兵凋零，也是無可奈何，通常半年左右白血球全部換新，「往事」早已不復記憶。免疫球蛋白包括 IgG、 IgM、 IgA和 IgE四大類， IgG是身體內最重要的免疫球蛋白，主要保護範圍是血液循環能及的地方，也涵蓋所有皮下組織， IgM是快速反應部隊、戰力強、反應迅速，但戰力不持久，保護範圍與 IgG相同。 IgA分泌型免疫球蛋白，意思「風瀟瀟兮」一去不回，從血液中出任務，主要範圍是各種黏膜和皮膚表面，處理各種表皮的感染，任務完成後也不能回收的，就此「壯士別了」。 IgE則是莫明其妙的角色，它的出現是引發組織過敏反應，嚴重者甚至可以致命的，例如喉嚨過敏，無法呼吸，真的會危害生命。HPV疫苗接種後理論上可以引發各種免疫球蛋白， IgE應該是非常輕微而短暫的， IgM是快速反應，不會太持久，通常不超過六星期便「歸零」，近年的跨國臨床試驗已經證實了 IgG可以維持在很高的濃度五年以上，最可惜 的是IgG保護範圍不包括表皮，而各種 HPV感染則僅限於表皮，從來不深入皮下組織或有血的區域，與 IgG是沒有交集的，所以最最關鍵的是 IgA，它才是皮膚和黏膜的衛戍部隊，到底 HPV疫苗接種後IgA的實況如何？疫苗都已上市很久了，廠商尚未填補這片空白。相關文章閱讀：HPV疫苗必須從免疫反應說起（下）HPV疫苗的名與實
