#蛋白尿

根據國民健康局一項蒐錄5,000份樣本的最新本土流行病學資料分析結果顯示：「台灣高血脂患者，罹患心臟病的相對危險是一般人的1.8倍，而罹患腎臟病的相對危險性，也是一般人的1.58倍。」換言之，對國人來說，高血脂不僅僅會影響到心血管疾病，同時，也與慢性腎臟病的發生有關。在今年的台灣血脂日，醫界特別提醒血脂異常的患者，應該每半年至一年，檢測蛋白尿與腎絲球的過濾率。中華民國心臟學會理事長、成大醫院心臟內科陳志鴻醫師表示，血脂異常，不痛不癢、不會有明顯的症狀；但膽固醇過高，長期會讓動脈硬化，影響到供應心臟血液的冠狀動脈，發生硬化、狹窄、阻塞。若造成心臟肌肉的缺氧，就是狹心症，如果冠狀動脈狹窄得厲害，沒有處理，有急性的血塊，就是心肌梗塞，是死亡率很高的急、重症，常需要裝心臟支架、作冠狀動脈繞道手術，甚至動用到葉克膜來救命，這是冠心病最可怕之處。陳理事長指出，冠狀動脈心臟症，急性發作時，情況通常都很緊急又危險，但其致病原因如：血脂異常，其實存在很久了，且在很多年以前就開始了。在血脂異常上，目前醫界最重視的是低密度膽固醇（LDL-C，俗稱壞的膽固醇），這是因為壞的膽固醇跟動脈硬化的關係最密切。若是有冠狀動脈心臟病、作過心臟支架、冠狀動脈繞道手術、發生過心肌梗塞的患者，最起碼要將低密度膽固醇控制在100mg/ dL以下，若能將低密度膽固醇控制在70mg/ dL以下更為理想。善用斯達汀類的降血脂藥物，減少並延緩發生心臟病的機會，在臨床上是很重要的事。高雄長庚醫院腎臟科主任李建德醫師則表示：「腎臟是一個血管分佈很豐富的器官，血脂異常，像是氧化的壞的膽固醇，當然會對腎臟組織造成局部傷害，導致腎臟慢性發炎。而血脂異常的患者，也常合併有肥胖、抽菸、高血壓、胰島素抗阻，這些高危險因子，有可能會導致血管內皮細胞的傷害，引發一連串的器官病變。」。血脂異常，對慢性腎臟病的患者來說，是一個加重或惡化慢性腎臟病病情的重要因子，若能作好血脂控制，在臨床上，也証實可降低蛋白尿，可以說是具腎臟保護作用，延緩慢性腎臟病的進展。李主任強調，慢性腎臟病患者，一旦發現有血脂異常，就跟冠心病的患者一樣，一定要積極治療，將低密度膽固醇控制在100mg/ dL以下；而第三期之後的慢性腎臟病患者，在使用降血脂藥物時，應該特別注意劑量與安全性；藥物選擇上，依照目前的臨床治療指引，以斯達汀藥物中的LIPITOR、 FLUVASTATIN為優先。對於合併有其它動脈硬化的危險因子，如：年齡大、抽菸、肥胖、高血壓、糖尿病、冠心症相關家族史的高血脂患者，罹患冠心症的風險較高。陳理事長建議，除了抽血作膽固醇檢查之外，亦可視個人的情況，安排相關檢查。 若中年男性有二、三種危險因子，可能會建議作運動心電圖或核子醫學檢查，即可看出心臟肌肉有無缺氧狀態；必要時，可作64切、256切的電腦斷層檢查（CT），可以看到冠狀動脈的鈣化指數和狹窄嚴重程度。若是有症狀、心肌缺氧、冠狀動脈鈣化明顯，必要時，也會安排進一步的心導管檢查。李主任則提醒，慢性腎臟病一旦有症狀，病情通常會較嚴重，因此建議血脂異常患者，至少每半年到一年，要檢測蛋白尿、腎絲球的過濾率，血壓也要一併監控。延伸閱讀「台灣血脂日」：http://www.uho.com.tw/sick.asp?aid=10194

腎臟疾病初期最常見的症狀就是「沒有症狀」。腎臟的主要功能是排毒，人體的排毒功能一旦只剩下10％就必須洗腎，如此重要卻緘默的器官，民眾如何及早察覺病兆而及早治療呢？台東基督教醫院腎臟專科馬堅毅醫師表示，所謂的排毒，就是經由尿液排泄而達到（一）清除體內新陳代謝之有毒廢物，如尿酸、尿毒等。（二）進行體內環保，如管制納、鉀、磷及酸鹼值的穩定平衡；其次是造血，受損的腎臟易導致紅血球生成素分泌不足而貧血。另外，腎臟還具有活化維他命D3之機能（維他命D3是維持人體血液中鈣磷平衡的重要元素）。調整血壓之腎素及血管張力素也與腎臟息息相關，因此，高血壓與腎臟疾病常有密切關聯。馬醫師提醒，一旦發以下幾種狀況要特別注意：一、蛋白尿：一旦發現馬桶中的尿液經常或偶爾呈現泡沫狀，表示患者腎小球功能受損，導致蛋白質經由尿液流失。尿液檢驗是驗出腎病之早期癥兆的有效方式。二、水腫：眼睛或雙腳浮腫是腎病患者最常見的現象，然而，當患者出現水腫時，往往已罹病多時而不自知。三、高血壓：腎臟病患者常併發高血壓，而高血壓本身又會惡化腎功能，二者之間形成極可怕之惡性循環。四、貧血：不好的腎臟會因造血功能受損而致貧血。另外，患者還可能出現其他症狀，如食慾不振、精神不濟、失眠、頭暈目眩等病況；令人聞之色變的尿毒症，則併發反胃、食慾差、肺積水、走路喘氣、水腫等病癥。至於中醫或民間傳統所講的「腎虧」，與腎臟病並不相同，腎虧所指之男性性荷爾蒙分泌不足，與腎臟沒有關聯。馬醫師指出，種類繁多的腎臟疾病一般分為兩大類：第一類為腎臟本身的問題，如結石、腎絲球、腎炎；第二類由其他疾病所引發，如心臟病、糖尿病（由於腎臟是由數百萬個細微血管所組成，血糖控制不良之患者，因血管長期浸泡在高血糖中而逐漸硬化，引起腎功能變差）、高血壓、痛風、紅斑性狼瘡，皆可能引發腎臟病變。面對林林總總的腎臟疾病，民眾該如何顧腎保腎呢？馬醫師提出「四不一沒有」的概念。一、 不抽菸（尼古丁導致血管硬化及血管收縮，對腎臟極為不利）；二、 不濫用藥物（勿服偏方，慎選中草藥）；三、 不服抗生素（具消炎作用的抗生素非常傷腎）和止痛藥；四、 多喝水，不憋尿（尿在膀胱裡太久容易繁殖細菌，而細菌極可能經由輸尿管感染腎臟）。至於「一沒有」，則是沒有「鮪魚肚」。有效管控體重可減少腎臟負擔，因為人體吃下的大量食物（動物性蛋白質）所衍生之廢物──尿酸、尿氨素，皆由忙碌辛苦的腎臟負責排除。此外，馬醫師還呼籲民眾務必定期健康檢查，四十歲以上每三年做一次體檢，六十歲以上應每年做健康檢查。針對腎病患者的飲食，馬醫師的建議是：一、少攝取動物性蛋白質。肉類、牛奶、蛋都具豐富的動物性蛋白質，罹患腎疾者應把蛋白質攝取量減少為原攝取量之60％。二、少食用高鉀高磷飲食，坊間常見之高鉀食物有椰汁、木瓜汁、柳橙汁等，高磷食物則是動物內臟、可樂、沙士、瓜子及各種醃製類食品。避免服用楊桃汁，腎功能不佳者食用楊桃汁之後，導致昏迷或死亡的案例屢見不鮮。總之，腎病患者之飲食應該嚴格遵從醫囑或營養師指示，切不可自作聰明而加速病症惡化。（本文文案擷取自宇宙光雜誌 2008 年四月號「診療室的春天」專欄）

根據衛生署的統計，在民國91年之後，糖尿病已躍升至國人十大死因的第四位。您還停留在『只是』慢性病之一的印象中嗎？當糖尿病控制不好時，容易使視網膜、腎臟和神經造成傷害，也會加速心臟、腦部和四肢動脈血管的粥狀硬化。其中最令人害怕的首推「腎病變」diabetic nephropathy (DN)，若演變成尿毒症，就有可能要終生洗腎。中西醫師蔡易昌表示，糖尿病患者在發病10~15年後，30~40%會發生尿蛋白，而腎病變的發生從早期尿蛋白到腎衰竭尿毒症平均要8~10年左右，在長期透析治療的尿毒症病患中，因糖尿病所造成的比例愈來愈多，在歐美國家糖尿病已是形成尿毒症的第一位，所以早期篩檢出尿蛋白並積極治療就很重要。蔡醫師指出，糖尿病腎病變依其臨床症狀，可分為五期：◎ 第一期：腎小球高過濾期，糖尿病初期。常用處方如：白虎加人參湯。腎血流量及腎小球濾過率、肌酸酐清除率增高。中醫多屬『燥熱陰虛』，治療以養陰清熱潤燥為主，降低高過濾作用的超負荷現象，血糖穩定、並使腎功能恢復。◎ 第二期：進展期。常用處方如：生脈散、六味地黃湯。腎小球結構上開始受損。運動試驗出現微量白蛋白尿。中醫多屬『氣陰兩虛』，益氣養陰為主，促進修復受損結構，避免腎臟進一步破壞。◎ 第三期：明顯期，腎病變早期。常用處方如：參苓白朮散。出現臨床上持續白蛋白尿，高血壓，腎小球濾過率開始下降。中醫多屬『脾腎氣虛』，以健脾溫腎利濕為主，降低腎臟負擔，加強腎臟的修復。◎ 第四期：臨床腎病期。持續性蛋白尿。常用處方如：金匱腎氣丸。尿素氮、肌酸酐開始升高。腎小球濾過率每年降低10％。開始出現清晨眼瞼浮腫、以後波及全身。中醫多屬『脾腎陽虛』，以溫陽化濕為主，提升腎小球過濾功能，降低水腫及蛋白尿。◎ 第五期：尿毒症期。常用處方如：真武湯、二陳湯。腎小球廣泛硬化，嚴重高血壓，水腫，貧血。中醫多屬『陽衰濁毒瘀阻』，以溫腎助陽、降濁化瘀為主。幫助尿毒排泄，增加尿液排出量。蔡醫師提醒患者，罹患糖尿病不能逃避，必須維持血糖穩定、控制血壓之外，也需要定期抽血檢查血中的肌酸酐及尿素氮數值，及尿液中的蛋白測定，聽從醫師指示，才能有良好的癒後。

很多男性常為所謂的「小便白濁」而擔心，因為坊間以訛傳訛的廣告，把小便白濁看成性功能異常的同義詞。台東基督教醫院泌尿科 蔡伊達醫師說明，事實上，尿液白濁最常見原因是尿的酸鹼度偏鹼性，而且尿中的磷酸鹽濃度太高沈澱在尿中造成，或者是尿液解出後在外界放置太久也會有這種現象。而在尿液因嚴重發炎造成膿尿、蛋白尿、乳糜尿或是精尿等病理狀態下，尿液也可能有較混濁的現象。這就要靠進一步的檢查來確定診斷了。還有一些人因為「小便有泡泡」而懷疑自己有蛋白尿、糖尿病來就診。蔡伊達醫師也對此提出說明：所謂尿蛋白是指尿中的蛋白質的量過高，如果全天尿液的蛋白質量大於150毫克以上，可診斷為有蛋白尿，原因可能是腎臟出了問題，或者免疫細胞有不正常的增生分泌。尿中測到有尿糖出現，常見原因是血糖濃度高到每百毫升大於180毫克以上，甚至在血糖很高，體內代謝產生很多酮體時，尿酮體也會出現。但是在很少的情況下，腎臟的過濾再吸收功能有些問題時，即使血糖正常，尿中也可能出現尿糖，所以不一定可測到尿糖就代表有糖尿病。糖尿病仍是經由檢驗飯前飯後血糖值來做診斷。蔡伊達醫師表示，尿液的顏色外觀上應該是淡黃色的。如果水分攝取量很多，尿液顏色會更淡甚至近乎無色，如果水分喝得少或者汗流失量很多時，尿液變濃，顏色變深黃。另外，某些食物或藥物也可能讓小便變色，造成不少人的恐慌。例如，常用來治療尿道發炎疼痛的Pyridium類藥物，或治療結核的Rifampin類藥物或大量的維生素B都會使尿液呈深黃到橘紅色，但這些仍是正常的現象。尿液排泄了我們身體的廢物，泌尿系統及身體的很多病情也會反映在尿液上。所以提醒大家如果覺得自己的尿液不正常，尤其是尿血現象，請不要諱疾忌醫，應該到泌尿科看診，由醫師安排做必要的檢查，找出病因，加以治療。

目前台灣的尿毒症患者中，約有三分之一是因長期糖尿病引起，因此腎臟病變是糖尿病主要的併發症之一。一般估計，第一型糖尿病，即胰島素依賴型患者，約有40～50％之病患會有腎臟病變，而第二型糖尿病患者，在經過20年之後，也有20-25％的機會併發腎臟病變，但因糖尿病患者中，第二型佔大多數，因此尿毒症患者中主要都是以第二型患者為多。糖尿病腎病變的臨床症狀主要是蛋白尿、腎功能異常併發高血壓。又可將其病程分為臨床前期及臨床期。在臨床前期時，要腎絲球過濾速率反而上升，而且腎臟變大，因此抽血檢查時，腎功能仍是正常，但若積極控制血糖到理想範圍時，其經過數星期仍有可能會恢復正常。另外臨床前期還有另一特點，也就是微白蛋白尿，此時你用一般驗尿試紙是檢測不出蛋白尿，祇能利用放射免疫分析，才可以得知微白蛋白尿產生。但此時若積極治療，仍有機會恢復。因此在此時期給予積極診斷及治療是必要的。臺安醫院腎臟內科醫師 甘耀東指出一旦進入臨床期，初期表現蛋白尿，其後很快地，腎功能開始受損，有時在很短時間內就進展到腎衰竭的程度。一般而言，要進展到臨床期，至少得糖尿病在5年以上。每個病患之間，進展速度，不盡相同，平均而言約每個月下降1％腎功能左右，一般而言，從蛋白尿到腎衰竭約經4-5年左右。當病患發生糖尿病腎病變時，約有90％以上的機會會同時患有糖尿病視網膜病變，因此每年定期作眼底的檢查，不但有助於視網膜病變的早期治療，也有助於腎病變早期偵測。另外一旦有腎病變產生，絕大多數病患會同時產生高血壓，而高血壓也是腎病變惡化的危險因素之一，因此在控制糖尿病的同時，高血壓的控制也是非常重要。就糖尿病腎病變之處置包括：一、嚴格之血糖控制：雖然並無確實的證據可證明好的血糖控制可以完全避免腎病變之併發症，但的確依統計可以發現血糖控制愈不好，其併發症發生機會愈大。二、高血壓之控制：良好的血壓控制，目標立在130/80mmHg以下，過去研究發現，當血壓控制得宜，其腎功能惡化速度也會減緩。三、低蛋白飲食：無論是糖尿病或非糖尿病引發之腎臟疾病，低蛋白飲食皆可減緩腎功能惡化，一般而言，其蛋白質容許量為每天每公斤體重約需0.6公克之蛋白質。