#青黴素

世界衛生組織已在2019年將抗生素抗藥性列為全球10大健康威脅之一，更將每年11月18～24日訂定為世界「抗生素抗藥性宣導週」。面對抗藥性所帶來的健康隱患，民眾該如何面對？台大醫院呼應國際衛教提倡，推出抗生素抗藥性宣導展覽，讓民眾透過淺顯易懂的衛教展覽，認識常見的抗藥性細菌與其抗藥性議題，達到衛教目的。 抗生素是人類用以對抗細菌的藥物，但由於不當使用，可導致原本想對抗的細菌產生抗藥性，而難以殺滅。台大醫院吳明賢院長表示，從青黴素的發現成為人類的救命仙丹，到因為不當使用而產生「超級細菌」問題，濫用抗生素已成為全球的重大醫療威脅。台大醫院除了提供民眾高品質的醫療服務，同時也肩負著民眾衛教的責任；臺大醫院感染管制中心，一直以來持續落實對抗生素的合理監控，也期望透過這次活動，帶給民眾更多的知識，讓抗生素的正確使用觀念能傳播更深遠。 3大原因讓細菌成為超級強敵！不當使用將陷入惡性循環 台大醫院感染管制中心主任王振泰醫師分享細菌產生抗藥性的主要原因，他提到，細菌大概可以經由3種方式產生抗藥性：一是環境中本就存在著相當多不同、複雜的菌種，有些菌種天生就對某些抗生素具有抗藥性，當以抗生素治療其中某些特定細菌時，環境中其他具抗藥性的細菌在治療的同時反而被保留，等於是以人為因素介入導致其他細菌的生存優勢；第2種則是細菌長期在繁衍的同時，因基因突變而自行產生抗藥性；第3種則是從別的細菌身上獲得產生抗藥性的機轉。 當民眾不當使用或者是過度使用抗生素，王振泰醫師說明，便容易產生第1種與第3種類型的細菌抗藥性；而劑量不足、自行停藥導致療程過短，或者是過度使用，則是讓細菌逐步產生突變的催化劑。王振泰醫師強調，當細菌產生抗藥性時，最大的影響就是原來很好對付的細菌，會變得用藥無效，必須再使用別的抗生素；如果再持續使用不當，便陷入惡性循環到最後無藥可用。 沒有強不強，只有適當不適當！醫籲：精準用藥、正確使用才是最好的治療 民眾往往也有迷思，就是「強一點」的抗生素是否比較有效？王振泰醫師說明，抗生素沒有哪一種最強，只有適當不適當！當醫師給藥時就會評估治療疾病的適當性，哪一種藥物在抗菌譜（抗生素能滅菌或抑制微生物的範圍）上較為精準，用對藥才是對民眾最好的治療。 面對秋冬來臨有更多如新冠肺炎、流感、呼吸道細胞融合病毒（RSV）等呼吸道感染，不少民眾也有不少用藥疑問。王振泰醫師解釋，其實多數都是不需要抗生素，而是以症狀緩解或抗病毒藥物即可；而透過施打疫苗來降低這些呼吸道病毒感染的發生率，自然也就能大幅減少因這些呼吸道病毒感染所引起的續發性細菌感染，也就能因此減少需多抗生素的使用，減緩抗生素抗藥性的增加。 這次展覽中也能看到很多可愛的細菌立牌，幫助民眾更了解更多有關肺炎鏈球菌、大腸桿菌等知識；在認識細菌的同時，王振泰醫師也建議要落實日常生活良好的習慣，如用餐前、如廁後洗手等；如果自己有感染症狀，外出也一定要戴上口罩；搭配充足的睡眠與均衡飲食，透過疾病預防才是增進健康的真正方法。

「梅毒」，真是一個令人驚悚的名字，「警世」的味道甚濃。英文病名（SYPHILIS）源自拉丁文SYPHILUS，是西元1530年一篇拉丁詩中的大英雄，他老兄是怎麼當上永遠的「代言人」，我們不太瞭解；但回顧歐洲歷史，自從羅馬帝國衰敗後，大部份地區過著「清心寡慾」超高道德規範的生活，這個黑暗時期長達一千多年。十五世紀末波提切利的名畫－「維納斯的誕生」，一個成熟、美麗、自信又帶點羞澀的女性胴體，赤裸地站在從海中升起的蚌殼上，正式宣告性慾與身體主權回歸個人；直到十六世紀初，黎明的曙光才開始展現，當時的文藝復興運動就是要掙脫宗教教條的禁錮，重新找回個人存在的價值，這本來是值得高興的事，然而「福兮禍之倚」，有性就可能有病，性慾幾乎可以與性病劃上等號。十五世紀末哥倫布發現新大陸回到歐洲後，成為時代英雄，歐洲亦正式進入文藝復興時代；諷刺的是，日漸進步的醫學也發現了一種「新而獨立」的絕症，不但死相難看，又禍延子孫，因此普遍地認定，一定是航海英雄生活不檢點，是歐洲梅毒的來源，這個黑鍋一背就是五百多年，至今仍是歷史懸案。其實歐洲在文藝復興前就有梅毒病例，只是沒那麼「流行」而已。聖經上記載許多麻瘋病例，其實有部分是地域型梅毒（ENDEMIC SYPHILIS）末期病人，兩者的症狀在外觀上十分接近。梅毒的病原體外觀像彈簧，屬於螺旋菌，長約二十微米，用光學顯微鏡放大四百倍左右，就看得蠻清楚，它們有三層外膜，外有許多纖毛，菌體能作運動，可以把它們視為「動物」，在細菌分類上接近革蘭氏陰性菌，事實上它比革蘭氏陰性還要陰性，因為它幾乎完全「不上色」，只能用暗視野（DARK FIELD）來觀察，也就是把淡墨加進標本內，看到「反白」的螺旋菌。梅毒有三大次分類：一般性病梅毒地域性梅毒大型疳瘡梅毒，目前大型疳瘡梅毒僅在非洲赤道地區流行。三種螺旋菌的外型、內部構造和基因都十分近似，很難分別，生命周期也都屬於長壽型，一個世代長達30小時以上（大腸桿菌僅約20分鐘），但都有點「嬌嫩」，以現代科技來作體外培養，存活時間還是不夠長，目前尚未發現任何動植物可以成為中間宿主，所以它是百分之百人與人之間的傳染病。傳染途徑大致有三大類：肌膚之親，包括性行為、熱吻等。血液接觸，如共用針頭、輸血、醫療人員工作意外等。母體垂直感染，孕婦與胎兒的子宮內感染。一般的肌膚接觸，一次約需500隻螺旋菌才能有效感染，而血液接觸約60隻螺旋菌便成事了。在異性性行為中，如果一方有梅毒，一次陰道性交的感染機率約20%到30%左右。潛伏期約十至九十天，通常是三週左右，在接觸處產生最初的病灶－硬性下疳。　　因螺旋菌能「動」，所以對身體局部組織破壞力很強，一旦侵入血液循環系統，可以禍延全身，典型的梅毒自然病程是以三期共四階段進行。 第一期：在接觸處表皮形成硬性下疳（CHANCRE），呈圓或橢圓形，凹洞頗深，硬硬的，不疼，如果病人抵抗力很強，「疳瘡」可能不明顯，尤其是台灣地區醫療資源充沛，些許「風吹草動」，很容易就能取得抗生素，達到了部分療效。不管有沒有治療，下疳會在數星期內自動消失，螺旋菌則轉進血液，循環全身。第二期：大約第一期症狀消失半年後，患者逐漸出現輕度發燒，乏力，多處淋巴結腫大，背部、手掌、性器官、口腔等出現典型紅疹，可以持續數週或數月，這個時期可能感染胎兒。第二期梅毒潛藏階段（LATENCY）：當第二期症狀消失，病情進入寂靜的潛藏階段，可以長達數年之久，此時期對外並無感染力，但身體內部不斷增加感染區域，懷孕者亦可感染胎兒，如果沒有藥物治療，大約三分之二的病例仍然可能終生維持在這一階段。第三期：可能是因免疫力減退，大約三分之一病例進入此末期病況，螺旋菌進入大腦、心臟、主動脈、骨骼、眼部等，可以說全身各部無一倖免，引起癱瘓、幻覺、失智、甚至猝死。目前梅毒治療的第一選擇是青黴素（亦即盤尼西林），這個治療有點弔詭，因為盤尼西林，通常對革蘭氏陰性菌的效果不夠好，螺旋菌比陰性還陰性，反而如有神效，有點讓人費解。若是對盤尼西林過敏，可以改用四環素或紅黴素，雖然治療期稍長，效果亦不錯。在台灣地區讓大家傷神的不是治療用藥，而是如何診斷的問題。因為一般檢查項目、VDRL或RP R是檢查身體組織的受破壞程度，所以關節炎、自體免疫疾病、甚至扁桃腺發炎，都可能造成偽陽性。所以我仍遇到VDRL陽性，必須加做TPHA來確認；TPHA是針對梅毒的特異抗體，非常精準，沒有偽陽性，可是它通常是終生存在的。我們假設一下，如果一位老人家來看病，他少年時期感染梅毒，但是治癒數十年了，現在他又有扁桃腺發炎，當然抽血檢驗VDRL和TPHA皆為陽性，那麼醫師該如何拿捏呢？一般準則是兼顧組織創傷程度與偽陽性，當TPHA陽性（不管力價高低），VDRL陽性力價一比八（含）以上，例如一比十六，給藥作標準治療；陽性力價一比八以下，例如一比四，繼續追蹤觀察，不必給藥。梅毒經過有效治療，絕大部份病例是可以痊癒的，至於身體所留下的缺憾能不能填補，就看傷害深淺而定，所以越早期就醫，效果越好，遺憾越小。治好的病例其VDRL力價會緩步下降，約在半年到一年之間轉為陰性。梅毒這個名字雖然有點可怕，在台灣地區醫療資源充沛，只要不諱疾忌醫，盡早治療，一切安啦！