#睡眠呼吸中止症

家住大肚鄉的60歲吳姓男子，本身有高血壓的病史，雖然長期透過藥物控制，但效果都不是很好。不僅如此，吳先生長期以來都有打鼾的毛病，睡眠品質差不說，每到白天就精神不濟，生活品質也大受影響，爲此困擾不已的他便求診於光田綜合醫院睡眠障礙特診。睡眠障礙特診林昌宏醫師於問診中發現吳先生長期有高血壓控制上的問題，便立即安排他進行多項夜間睡眠生理檢查，檢查結果顯示，吳先生每小時呼吸中止的次數竟高達75.1次，最低血氧只有43％，而睡眠時呼吸中止的時間，最長竟達2分10秒。林昌宏醫師表示，吳先生一直無法有效控制高血壓的原因，和睡眠呼吸中止症息息相關，因為睡眠呼吸中止症會使心跳變慢；缺氧時則會刺激大腦微覺醒，打斷原本該有的睡眠深度；而呼吸中止症也會使交感神經興奮，造成血壓脈搏上升。日積月累下來，高血壓、血管硬化、糖尿病等疾病都會提早發生，甚至增加中風的發生率。如今，在光田綜合醫院睡眠中心醫療團隊的協助下，吳先生配戴氧壓型呼吸器已近3個月，除了夜間的睡眠品質大幅改善外，白天精神不繼的狀況也不再發生，連血壓也控制得越來越好。林昌宏醫師指出，很多人都不曉得睡眠呼吸中止症與高血壓、腦中風有很大的關聯，美國國家高血壓預防、偵測、評估與治療委員會(National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)在2003年所提出的報告中，已將睡眠呼吸中止症列為高血壓十大成因之首，患有阻塞型睡眠呼吸中止症的病人中，超過半數都罹患了高血壓及其他心血管疾病。且腦中風多年來蟬連台灣地區十大死因第二位，僅次於惡性腫瘤。睡眠呼吸中止症與腦中風亦有非常緊密的關係，此類病患初期僅出現習慣性打鼾的症狀，而且還特別容易入睡，甚至嚴重到白天工作時也出現嗜睡的症狀，許多人以為這只是工作太疲累的關係，因而忽略提早就醫診治的重要性。有鑑於此，光田綜合醫院特別橫跨了胸腔內科、耳鼻喉科、心臟內科、神經內科、內分泌與新陳代謝科、牙科還有身心科，打造了海縣首座「睡眠中心」，讓患者透過多項精密的睡眠生理檢查，包括腦波、呼吸、心電圖…等，篩檢出睡眠障礙的原因，並對症治療，輕鬆解決許多民眾晚上睡不好、白天又嗜睡的困擾。林昌宏醫師提醒民眾，睡眠佔了人生近三分之一的時間，防治高血壓、中風等心血管疾病的工作，不如從良好的睡眠品質做起，平時若睡眠品質不佳，有打鼾、白天精神不濟等狀況，可至醫院睡眠障礙特診或睡眠中心作進一步的檢查。

阻塞型睡眠呼吸中止症的治療選擇睡眠呼吸中止症為所有睡眠呼吸疾病的總稱。雖然阻塞型睡眠呼吸中止症經常在診斷時被忽略，卻可藉由一些明顯的危險因子，例如肥胖、特定的上呼吸道結構、粗頸圍與高血壓，作為參考指標。此外，白天過度嗜睡或睡眠中突然嗆醒，也可能是患有阻塞型睡眠呼吸中止症的線索。阻塞型睡眠呼吸中止症的後患無窮，患者可能因為過度嗜睡引發車禍，得到心血管疾病的機率也比較大，必須及時接受適當的治療，才能防範未然。修正生活習慣是治療的第一步醫師治療阻塞型睡眠呼吸中止症，通常都會先對患者進行相關的衛教，選擇治療方法時，不僅要參考病人的呼吸障礙指數 (apnea hypopnea index)，也要視症狀，病情輕重與精神狀況而定。一般來說，輕度的阻塞型睡眠呼吸中止症，只須修正生活習慣即可。事實上，這也是所有患者必須遵循的鐵律。所謂的修正生活習慣，包括減重、戒酒、戒煙、解決鼻子的阻塞問題等。研究顯示，患者在減輕10％的體重以後，可以降低26％的呼吸障礙指數。另一項分析指出，顏面手術可解決或改善84％患者的阻塞型睡眠呼吸中止症。阻塞型睡眠呼吸中止症的發生常與睡姿有關，患者最好不要正躺，避免正躺的方法之一是在較貼身的睡衣中，沿著背部脊柱塞入網球。至於貼在鼻子外側或鼻腔內的鼻擴張貼片，以及口鼻潤滑油，對防止睡眠呼吸中止是否有效，迄今沒有明顯的研究證據支持。正陽壓呼吸器是最佳治療主角治療阻塞型睡眠呼吸中止症主要依賴正陽壓呼吸器。正陽壓呼吸器系統的供壓部位，可傳遞不同的壓力，另有密閉的鼻面罩、口鼻面罩，連結面罩與供壓部位的蛇形管。其他設備還包括潮濕瓶，在預設時間內，使壓力逐漸上升至標的，以及可被下載的監測器。正陽壓呼吸器為可攜帶式，可以在臥房以外的地方或出國旅行時使用。正陽壓呼吸器以消除呼吸障礙及打鼾為目的，可有效降低呼吸障礙指數，有助於改善患者心血管狀況，減少未來因心血管疾病而住院的機率，並且即使患者正值睡眠中容易發作的快速動眼期，並且睡姿為正躺時，也不會影響測定。然而，它對患者來說略嫌笨重，依據臨床經驗，20%至40%的患者無法按照醫囑規律使用。因此，為了增強患者的適應力，醫事人員會詳細指導患者使用正陽壓呼吸器的技巧，尤其是面罩的適合度，並與病患家屬討論有關正陽壓呼吸器的定位法。此外，醫院還提供患者電話諮詢服務，治療一個月後進行追蹤，同時要求患者每年複檢。在複檢時，我們會替病人量體重與血壓，檢查正陽壓呼吸器有無問題，評估有無正確使用，通常根據問診即可推測患者有無舊疾復發（如打鼾與白日嗜睡）。患者在使用正陽壓呼吸器的過程中，如果依舊打鼾，可能存在以下問題：● 正陽壓呼吸器的度數需要向上調整● 睡覺時，鼻罩固定在臉上的方式不正確。● 設備需要檢查。供壓裝置1年至少要檢查1次，鼻罩每6個月要檢查或更換。經過治療，患者白天若能過度嗜睡，有可能是對正陽壓呼吸器不適應、執行技術有問題、壓力度數不正確、睡眠習慣不好或其他睡眠問題所致，另如患者體重增加、在睡前喝酒等因素都應列入考慮。另有一種雙陽壓呼吸器，是使用正陽壓呼吸器治療失敗者的另一種選擇，多半適用於60歲以上或鼻黏膜異常、做過UPPP手術的患者。假如病人實在無法適應正陽壓呼吸器，應由睡眠醫學專家再次評估，才能決定是否停用。一般來說，當病人體重改變超過10％、有進行手術的計畫或其他治療選擇，例如裝置口內矯正器或接受上呼吸道手術，即可考慮停用。使用口內矯正器應與牙醫配合 口內矯正器是藉由物理性的擴張，將下顎骨或舌頭往前拉，可以緩解不適，穩定上呼吸道，大部分的患者在使用後，鼾聲明顯改善。比起正陽壓呼吸器，口內矯正器比較容易攜帶，異物侵入感較少，患者的適應率達到75%至90%。然而，口內矯正器也有缺點，常有患者抱怨用後口腔疼痛、口水過多，在早晨會出現短暫的口腔潰瘍。由於使用口內矯正器的患者，必須有足夠數量的牙齒讓矯正器依附，並且在使用時不能有牙齒或顳顎關節疾患，因此在治療階段要與牙醫密切配合。口內矯正器降低呼吸障礙指數的效果比不上正陽壓呼吸器，比較適用於症狀為輕度至中度，不能或不願意接受其他治療方式的患者。如果患者年紀較輕，BMI較低，頸圍較小，呼吸障礙指數較低，並且屬於姿勢型的阻塞型睡眠呼吸中止症，治療預後較佳 。上呼吸道畸形可用手術解決阻塞型睡眠呼吸中止症有各式各樣的上呼吸道手術可以選擇，上呼吸道手術適合症狀較輕，上呼吸道有明顯畸形的患者，但因很難完全確定阻塞的部位，手術結果充滿挑戰性，患者有時也會忽略術後追蹤的重要性。（本文由 胸腔內科主治醫師 杭良文及睡眠中心技術員 廖婉育 合著）

預防醫學概念，國人已開始建立定期健診的習慣，對於佔1/3時數的睡眠健康問題，也慢慢受到重視，根據調查，超過一半以上國人曾出現任一型態的睡眠障礙。針對國內超過百萬的睡眠困擾族群，許多醫院相繼成立睡眠中心，然而從就診、排檢、受檢到得到報告，往往歷時超過數月，對講求效率的現代人來說，不啻是一大煎熬。 因此，居家而簡便的睡眠檢測，一直是近年來睡眠醫學界研發的重點。台北醫學大學附設醫院睡眠中心，自去年開始與美國哈佛大學醫學院研究團隊，合作開發以心電圖為基礎之睡眠心肺對耦圖譜分析技術，睡眠中心李信謙主任說明，經過5個月超過一百名受檢者的臨床經驗後，比較居家檢測與目前睡眠醫學界建立的標準「多頻道睡眠檢查」的準確性，確認其準確性可達九成，是可提供患者更便捷的睡眠檢查方式。 相對於多頻道睡眠檢查，必須讓受檢者在不熟悉的檢查環境（睡眠實驗室）過夜，身上需黏貼複雜的訊號線，也有專門技術人員整夜監測，想到此，恐怕原先就睡不好的受檢者會更加難眠。居家型的好處操作簡便，只要花幾分鐘即可自行安裝，在自己熟悉的床中睡上一覺，隔天將儀器繳回下載資料與分析，最快在半天的時間內就能得到初步結果，可以說是干擾最少，最便捷的睡眠檢測方式。 這項居家睡眠檢測，是利用傳統心電圖為基礎，運用睡眠心肺對耦（Cardiopulmonary Coupling）的複雜電腦運算分析，配合受檢者自身感受的睡眠評估，這項睡眠心肺功能檢測，可以提供客觀的睡眠穩定度，了解整夜中不穩定睡眠的分布，並篩檢睡眠隱形殺手-睡眠呼吸中止症的存在與否。 檢查結果以簡易的車輛油錶圖像呈現，以顏色紅黃綠做為評估的說明，睡眠品質青紅燈一目暸然。此睡眠心肺功能監測，雖無法取代標準的多頻道睡眠檢查，但其居家、方便且快捷等特性，預計將可造福廣大睡眠障礙族群，達到預防保健、早期介入的功效。

睡眠呼吸中止症候群分為阻塞型、中樞型和混合型三種，其中以阻塞型最為常見。阻塞性睡眠呼吸中止症是指患者在睡眠中因多次發生呼吸道阻塞而導致的呼吸中止，進而降低血氧濃度，干擾睡眠，其發生心血管疾病的機率較一般人高。阻塞性睡眠呼吸中止症候群最主要的症狀是不正常的打鼾，並合併明顯的上呼吸道阻塞。對大多數人而言，平躺著睡比較容易打鼾，但是阻塞性睡眠呼吸中止症的病人不論什麼睡姿都會鼾聲隆隆，而且常會在停止呼吸一段時間後，出現用力呼吸造成的巨大鼾聲。此外，該症候群會產生過度的白天嗜睡感。這是因為呼吸中斷，患者常從睡眠中醒來，無法充分休息，總覺得睡不飽，白天精神不濟，影響正常工作，且因嗜睡及注意力不集中可能引發交通事故，也可能導致情緒不佳。根據統計，在有嚴重白天嗜睡感的人當中，百分之40到60是因為睡眠呼吸中止造成的；其他可能的症狀還包括睡眠中異常動作、智力減退、個性改變、性無能、晨間頭痛、高血壓、心衰竭、肺高血壓、肺心症、紅血球增多症，嚴重時還可能導致猝死。新店耕莘醫院胸腔內科醫師 鍾世哲指出，罹患阻塞性睡眠呼吸中止症的人，其診斷除了臨床上，依病患的症狀來參考之外，最準確的方法就是靠『睡眠多項生理監測儀』來診斷，透過功能強大的電腦，將病人整個晚上睡著之後的腦波、肌電圖、心電圖、呼吸功能、四肢動作及氧氣濃度記錄下來，細部分析，據此得出『睡眠呼吸干擾指數』(RDI)，指數大於5以上，屬不正常，5到15之間屬輕度，15至30之間屬中度，大於30則是嚴重睡眠呼吸中止，醫師們則會據這項報告及其他各種檢查的結果，來訂定治療的計劃。目前治療阻塞型睡眠呼吸中止症的方法最有效的方法是使用連續氣道正壓呼吸器（CPAP），透過機器產生持續氣流，維持呼吸道通暢；至於所需要的氣流壓力，會因個人阻塞的嚴重度不同而做調整。雖然CPAP是最有效的治療方法，但高達三成以上的患者會因為漏氣、面罩的壓迫、呼氣的阻力、管路的重量、氣流乾燥、攜帶不便等因素而半途放棄治療。但是，只有持續的使用（每晚至少四小時）才會達到治療的效果。必須提醒的是，目前還沒有較有效的藥物治療。

各位胖哥胖妹要注意了，與肥胖有關的疾病除了大家所熟知的高血壓、糖尿病之外，如果平常睡覺時鼾聲如雷，白天又經常嗜睡，此時千萬不可掉以輕心，因為這很可能是阻塞型睡眠呼吸中止症，而且這一個疾病與代謝機能疾病如糖尿病亦有著密不可分的關係。所謂的阻塞型睡眠呼吸中止症，就是患者在睡夢中，會反覆出現短暫缺氧的現象，近年來，許多研究均發現，缺氧會引發胰島素抗力，增強交感神經興奮，改變下視丘、腦下垂體和腎上腺的功能，產生各種發炎物質，使得葡萄糖代謝缺損，因而被懷疑可能是糖尿病的前身。阻塞型睡眠呼吸中止症是一種常見的慢性病，患者在睡眠時，上呼吸道的肌肉張力變小，造成呼吸道的部份或完全阻塞，呼吸不暢通，中國醫藥大學附設醫院的睡眠中心主任杭良文醫師認為，間歇性的缺氧勢必會影響睡眠品質，晚上睡不好，到了白天，注意力無法集中，孩童的學習能力降低，成人開車易出車禍，血壓也比較不穩定，除了是其他心血管疾病的高危險群，所引起的白天過度嗜睡症狀更是容易造成交通或工安意外的主要原因。阻塞型睡眠呼吸中止症導致葡萄糖代謝缺損的證據，近十年來有增加趨勢。美國一項大規模的睡眠心臟健康研究發現，在排除肥胖因子後，阻塞型睡眠呼吸中止症與糖尿病仍有獨立的相關性。另有動物實驗指出，被引發糖尿病的動物在睡眠中，對低血氧及高二氧化碳反應會產生抑制現象，使得呼吸終止。人類實驗也證實糖尿病人合併神經病變時，會增加中樞及減低週邊化學接受體對二氧化碳的刺激，造成呼吸反應下降。另外，根據瑞典一個大型研究針對2668人的調查，經過十年追蹤發現，習慣打呼者罹患糖尿病的機率比沒有打呼習慣者高多出許多。因此杭醫師歸納出：肥胖與阻塞型睡眠呼吸中止症、自律神經病變、代謝機能失調所形成的糖尿病，有著密不可分的關係，如不及早接受適當的治療，勢必會形成危險的惡性循環，不容輕忽。病患應及早諮詢睡眠醫學的專業醫師，必要時應做徹底的睡眠檢查，找出真正的病因，至於睡眠呼吸中止症的治療，病患可以選擇佩戴適合的陽壓睡眠呼吸器、口內矯正器或手術治療，降低呼吸障礙指數，改善患者心血管狀況，針對白天嗜睡的症狀治療，可使用中樞神經興奮劑改善，以提高大腦覺醒程度，維持患者日間的清醒並集中精神，以避免因過度嗜睡造成的意外傷害。隨著逐漸增加的流行病學調查及資料，睡眠呼吸中止症與糖尿病等代謝障礙的相關性日益清楚，我們雖然不能武斷地推論所有的糖尿病人皆源於阻塞型呼吸中止症，但睡眠呼吸中止絕對會影響新陳代謝。因此，及早有效治療睡眠呼吸中止症，不僅可改善睡眠品質，對預防人類兩大慢性病---高血壓、糖尿病，也提供了一條清楚的道路。

2004美國婦產科期刊指出，懷孕期間每日平均睡眠「不足六小時」者，剖腹生產機率是每日「大於六小時」的媽媽的4.5倍！女人身體對荷爾蒙變化造成的失眠反應比男性明顯，使女性比男性難以入睡、難以睡得久，容易白天嗜睡！月經周期、懷孕、停經荷爾蒙變化所造成的生理反應，造成睡眠品質下降。一半女性會因「經前症候群」影響睡眠－－睡眠品質不良、失眠、不易入睡、易醒、整天愛睡覺，必須先到睡眠中心檢查確定或處理。整體而言，懷孕睡眠品質也比懷孕前退步。女性是不折不扣賀爾蒙的動物，懷孕賀爾蒙的驟變、日漸膨脹的子宮，會使孕前已出現的睡眠品質不良，更為加重。睡眠品質如入睡所需時間、睡不安穩、整體睡眠時數等，在懷孕三期都呈全面下降。2005年針對中國孕婦的調查報告可見，睡眠品質不良比例各佔懷孕的前中後三期8.9%、9.4%、9.6%。該篇報告亦顯示，懷孕三期出現打鼾比例為29.7%、40.5%、46.2%。一般沒有懷孕婦女打鼾的比例約4%，打鼾雖未必影響睡眠品質，但嚴重者約一半患有「睡眠呼吸中止」。此種問題使孕婦血中氧氣降低，日間嗜睡加重，子癇症、妊娠糖尿病、肺高血壓、低體重兒等併發症發生率增加，影響母子安全。英國2005的研究也證實，子癇前症孕婦的打鼾、日間嗜睡程度都比正常孕婦嚴重。因此，孕婦發生打鼾，應謹慎面對。幸而，目前認為「睡眠呼吸中止」的血氧降低，應不會直接傷害胎兒，如能及早處理，或可降低併發症對胎兒的影響。此外許多睡眠品質不佳，孕前早已發生，而如果等到懷孕時才檢查、治療往往受到許多限制，也多半緩不濟急。女性失眠問題如果合併打鼾或肥胖，能夠在「孕前趁早診治」，方為解決問題、母子雙方皆能受益的上上之策！

鼾聲是由於睡眠時呼吸道部分阻塞造成的聲響，鼾聲可能代表睡眠時的呼吸狀況有異常。鼾聲常間歇出現，頻率不一，有時停止十幾秒、甚至數十秒，若有這種情形，有可能表示患有「睡眠呼吸中止症」。或許「睡眠呼吸中止症」對您而言十分陌生，可是它卻是現代人健康及生活品質的無形殺手。呼吸睡眠中止症在美國約有百分之四的盛行率，但是由於一般民眾及醫師對於此病的陌生，因而有診斷率偏低的情形。 如果懷疑自己或家人的睡眠出了問題，尋求專業醫師的諮詢及睡眠檢查才是最恰當、最安全的管道。台北醫學大學附設醫院睡眠中心李飛鵬醫師表示，為利於患者睡眠，檢查室多為安靜舒適的小房間，配上柔和的燈光，分離的機器監控系統，儘可能如家居般的水準。給病人連接上包括腦波、眼電圖、肌電圖、心電圖、口鼻呼吸感應儀、胸腹呼吸綁帶、麥克風、血氧濃度計等導線，接上多頻道睡眠記錄儀，以電腦記錄整夜的睡眠生理狀況。有什麼方法可以改善睡眠呼吸中止症？1.減輕體重及規律的運動2.避免夜間飲酒及使用鎮靜劑3.使用睡眠呼吸輔助器，持續性正壓呼吸器(continuous positive airway pressure, CPAP)：此為目前最有效且被廣為接受的一種處置方式4.手術治療：部分的人適合採取手術方法，但需經專業醫師審慎評估，讓病患了解其風險、成功率及副作用選擇手術方式的原則是基於病患的上呼吸道阻塞或狹窄的位置，並評估其風險及副作用，來決定適當的術式以達到最佳的療效。李飛鵬醫師叮嚀，如果懷疑自己有阻塞型睡眠呼吸中止症，建議應正確求診，尋求專業醫師的協助及睡眠檢查以做進一步的診斷及治療。別輕忽這潛在的危險而影響了你的生活甚至威脅到你的生命。

研究指出在台灣約有1.7-4.3%比例的人口有打鼾合併睡眠呼吸中止症，至今已經診斷並得到適當治療的人數，估計不超過五千人。規律的鼾聲中斷，一段沉默後隨之而來大聲的鼾聲或吸氣聲，病患在睡夢中會感覺胸前有壓力，民間說法像鬼壓床，或是半睡半醒間手腳不能動，要費好大一個勁才能翻身等，這是睡眠呼吸中止症的表現。這類病患通常好睡的很，而且覺得自己一覺到天亮，一般都是由枕邊人發現。危險因子：1.性別：男性得病的機會約為女性的二至八倍。  2.肥胖：大於理想體重的120%以上者，較有危險性。 3.頸圍：男大於十七英吋（43公分），女性大於十五英吋（38公分）者。 4.扁桃腺肥大5.鼻中膈彎曲6.下顎後縮或下顎過小7.特殊基因疾病8.內分泌疾病：如甲狀腺功能低下、肢端肥大症 9.酒精、鎮定劑及安眠藥長期下來會出現兩大方面的後遺症＜其一＞對心臟血管方面的影響，由於夜間長期缺氧造成週邊及肺部血管收縮，使得病患出現高血壓及肺動脈壓力升高，日積月累心臟負荷增加而造成心臟衰竭，次數多寡和血壓有極大關係，而發生腦血管病變的機率是正常人的二至三倍。＜其二＞造成精神認知的偏差，此類病患時常處於疲累狀態，甚至開車時都容易在短短幾分鐘內打瞌睡，警覺性及注意力下降而造成交通事故。建議進一步睡眠檢測，方便您盡快了解睡眠問題。不要輕忽您睡眠的品質