#血管瘤

一、什麼是腹主動脈瘤    腹主動脈是位於腹腔內一條連接胸主動脈及橫隔以下臟器的大血管,成年人腹主動脈的管徑一般為2-3公分，由於動脈硬化、吸煙、高血壓、傳染病等因素影響，造成動脈壁弹性纖維減弱加上血流的持續沖激，導致腹主動脈的局限性膨脹。大約4-5公分以上，即形成腹主動脈瘤。據研究指出，腹主動脈瘤越大，生長速度越快，擴張到一定程度就會破裂，血管瘤直徑超過六公分，破裂出血的機會相當大，一旦破裂出血的致死率達百分之八十。因此，若未加以適當治療，五年存活率不到百分之五十，所以腹主動脈瘤也有“腹中的不定時炸彈”的稱號。二、常見症狀腹主動脈瘤破裂初期症狀常為腹痛，並常轉移至背部、鼠蹊部，常被誤認為一般腹痛或腎結石。三、治療方式    治療方式以外科手術為主，手術的適應症包括：1.降主動脈瘤或胸腹主動脈瘤:直徑大於5公分以上可以考慮手術。2.降主動脈瘤或胸腹主動脈瘤逐漸擴大的情形。3.主動脈瘤已破裂。4.主動脈瘤即將破裂。5.持續性的症狀如胸痛、背痛、或腹痛；肋膜腔積血、腹腔臟器或下肢缺血，脊髓神經麻痺(下肢麻痺)等血管瘤相關的併發症發生時皆有必要考慮手術治療。四、手術準備與手術方式腹主動脈瘤的手術方式，一般而是由腹部中央進入。首先還是將有腹主動膜瘤變化之主動脈部份剝離分出，在腹主動脈近端及遠端都得到充足的血流控制後，將主動脈以血管夾控制血流後，切開主動脈瘤。在將有病變部份切除之後，通常選擇口徑大小及長度適中的人工血管用以代替切除的主動脈，縫合重建原來的主動脈血流。如此，手術完成之後，即可避免主動脈瘤繼續擴大或破裂的危險。在主動脈瘤手術之後5年長期存活率約為60%，而10年的長期存活率約為 30%至40%。五、低侵襲性的血管內支架治療阿根廷醫師Parodi 經過十多年的研究和數十次的動物實驗，發展出了劃時代革命性的新手術方式，腹主動脈瘤的血管內支架治療手術。這種手術方式，只要兩個大腿的小切口，應用X光機的透視定位，把主動脈支架送入動脈瘤將血液和主動脈瘤隔絕，就可以成功地去除動脈瘤的威脅。令人訝異的是，這種手術切口小、失血少，對循環、呼吸影響小，病人在手術後幾小時就可以正常進食並活動。1991 年發表之後，引起血管外科界和醫療科技業對這個新興治療方法的興趣及不斷地投入研究，不到十年的時間，主動脈支架在腹主動脈瘤的治療己趨於成熟，獲得歐美等先進國家的認可，並且不斷地在快速進展當中。六、結語腹主動脈在早期没有任何症狀，不易發覺，但只要稍加注意，病人還是可以自己發現的；50歲以上有動脈硬化史的人，尤其以前有膽固醇高，心絞痛或高血壓病史的患者，自己用手摸肚臍以上稍偏左的部位，如果摸到圓形的有搏動的腫塊，則有可能患了腹主動脈瘤，應立即到醫院心臟血管外科去檢查，早期診斷、早期治療。

糖尿病是一種很常見的慢性的內分泌疾病。主要的併發症都是由日積月累的微細血管病變造成。在眼睛的問題中影響病人日常生活最多的是視網膜病變。但是，可怕的是初期的病變常常沒有什麼症狀，等到覺得視力模糊時，視網膜可能已經進入較嚴重的病變期了。目前已開發國家中，糖尿病仍然是造成失明的主要原因。臺安醫院眼科周文穎醫師提醒，有糖尿病的病人切勿輕忽，記得要定期的做眼部檢查才好。原則上，若是初發現有糖尿病時，血糖超過250mg/dl，便應該同時做眼睛的檢查。若是低於此數值，可在醫師建議下一個月內做檢查。若初次檢查眼睛完全沒有問題，則可一年檢查一次。但是，若發現有出血、血管滲出物等病變，就需依照病變的程度每半年或每三個月檢查一次。周文穎醫師表示，容易在視網膜出現病變的危險因素有：1.罹病的期間︰約34-59%的DM病人在其一生中發現不同程度的病變。10年以上病史的病人，第一型DM約40％，第二型DM約20％會有糖尿病視網膜的病變。2.血糖控制的好壞與穩定度︰經常的穩定控制在200mg/dl以下，則有可能10年也少見病變。3.肥胖︰暴飲暴食、體重過重，不但DM控制不易，眼睛也易因此容易病變。4.高血壓︰DM本就是血管結構問題，高血壓會使病變加快、加劇。5.其他：腎臟功能好壞、是否持續良好運動習慣、抽煙或嗜酒、都可能影響眼睛病情。雖然糖尿病視網膜病變可經間接眼底鏡直接檢查出來，但是有時還得藉由螢光眼底血管攝影術來判斷栓塞的位置，或水腫的範圍，並可作為雷射激光治療前後病灶復原程度的比較。是診斷糖尿病視網膜病變非常重要的方法。此外，為了能詳細檢查，病人至眼科檢查眼睛須要點散瞳劑，散瞳劑可把瞳孔暫時放大，雖然短時間內會有怕光或視力模糊，確實不太舒服，但是卻是非常必要的檢查手續。一旦發現視網膜病變是否就會失明？周文穎醫師表示，這並不一定。若是只有非增殖性病變，且無黃斑部水腫，再加上良好的血糖控制，就比較無失明之慮。但是若病人有增殖性病變，又有腎臟功能問題，甚至又有高血壓，若併發大量的眼底出血，就可能突然失明了。至於雷射治療主要是圍堵因小血管瘤或新生血管造成的局部水腫、出血，減少病程中視網膜的破壞，盡量降低視力惡化的危險，大部分的病人能維持雷射治療時的最佳視力，少數則可有1－2行的進步。不過周醫師也說，不是有視網膜病變病人都需要手術。只有病情嚴重至玻璃體出血、視網膜剝離、或併發利害白內障、青光眼時，醫師會為挽救殘餘視力而做手術治療。其實，所有罹患糖尿病的病人，重要的是不要心存僥倖。嚴謹的配合醫師及營養師給予的治療方針，去控制血糖、血脂，適量攝取維生素、抗氧化劑，每天持續的運動，保持樂觀的心情，定期每年至少一次眼睛檢查，甚至要求醫師確認最佳視力狀態（視力降低一定要找出原因），還須與家人一起學習，這樣，所有的努力，一定至少會大大的降低眼睛病變的威脅，過著有品質的生活。

什麼是週邊動脈？即離開心臟後主動脈的分支及末支。而週邊動脈阻塞疾病大部份起因於動脈硬化，而小部份則是急性栓塞、凝血機能異常、血管病變等引起。動脈硬化為慢性、全身性疾病，它隨著年齡增長不斷的進展，加上糖尿病、高血壓、高血脂、抽煙等危險因子，最終膽固醇形成斑塊，附著於血管壁內層，使血管內膜產生變化，增厚鈣化、潰瘍，加上血小板凝血功能之活化，終至斑塊掉落，引起血管栓塞及阻塞，導致終端肢體血液流量減少，而發生缺血症狀，多好發於下肢，引起麻、痛、間歇性跛行、皮膚病變、慢性潰瘍難癒、下肢冰冷萎縮等，若繼發感染會引起下肢壞死。急性血管栓塞，其致病機轉為血栓隨血流於血管中遊走，遇到較狹窄處，如較小之中型血管，視栓子隨血流流到何處，即引起該處之栓塞，栓子卡在血管壁，引起血管阻塞，血栓隨時間沿著血管一直增長，使末端血流缺乏。若多發性栓子，即產生很多栓子，同時都往末端流去，引起兩腳藍趾症候。為恭紀念醫院心臟血管外科-李志賢醫師表示，針對急性阻塞，黃金時期（即組織缺血後再灌注時仍可恢復功能）為6至8小時，理論上，如能在黃金時間內作血栓清除術，拿出栓子，讓血流再灌注，再繼續給予抗凝血劑治療。下肢功能可能再恢復。對長時間之缺血，再灌流時常發生再灌流傷害。原因為缺氧組織會釋放過多過氧化物及游離基等有害物質對組織造成傷害，臨床上組織會變腫，有時後變得太腫動脈被壓，血流無法通過，形成惡性循環。在組織壓超過20mmH2O時需作筋膜切開術(Fasciotomy)，讓組織減壓，使血流恢復，筋膜傷口換藥，等組織慢慢消腫後再把傷口修復好，這都是輔助對策。病人服抗凝血劑三個月後可停藥。李志賢醫師指出，若血管阻塞時間太久，雖做完栓塞清除術，下肢仍可能遺留神經症狀，即下肢保留，但走路有困難，所以有阻塞症狀時應及早到醫院檢查治療。血管本身病變，如常好發於壯年之阻塞性血栓血管炎尤與抽煙有關。血管阻塞嚴重時只好作繞道手術。針對動脈硬化成因引起症狀的病人，先作非侵犯性檢查，進一步作血管攝影，清楚顯示整套下肢動脈的型態，作為治療計劃之根基。配合臨床病人之狀況，如年齡、系統疾病、生命現狀，可作出治療計劃。對需要手術的病人，順便一提，大部份動脈阻塞之病人常合併有冠狀動脈疾病，因為它是全身性之病變，所以手術前之檢查應包括心電圖，心臟超音波，有異常時還需加做心導管攝影檢查。手術方面需繞道之患處及採那種繞道手術，有多種選擇，原則上，較短距離、血管大小吻合，動脈硬化程度較低，手術成功率較高。手術中亦可測血流量如何。血管種類分自體及人工合成的，看病灶的位置及病人的情況而定，合成血管為(PTFE)材料，自體血管最好、五年之通暢率有80%以上，人工血管則較易栓塞，大概在術後三個月內會產生新內膜於人工血管壁上。為提高通暢性而外加口服藥物，如血管擴張劑，抗凝血劑等。手術可以維護血管血流通暢，增加血管壽命，使末端組織再灌流，減少缺血情況，免除截肢命運，幫助潰瘍愈合。李志賢醫師強調，週邊血管阻塞疾病，常好發於下肢，病患除有臨床症狀外、急性時，常在不知情下，阻塞超過八個小時至數天，發現時已可能需要截肢治療。對慢性阻塞病患可作汽球擴張術、支架置放、血管繞道手術，外加抗凝血劑服用以便血液灌流暢通。而手術病人有20%效果可能不明顯，排除技術上的問題，最可能是末端血管床太差 ，那就是手術後看改善多少，再作進一步治療計劃如高壓氧治療等。

俗語說：「十男九痔」，這句話暗示出痔瘡是相當普遍的疾病。西醫學認為痔瘡的產生與肛門邊緣靜脈叢的血液循環不良，導致靜脈擴張形成血管瘤有關。根據發生的部位，痔瘡可分為內痔和外痔或兩者混合。它平時沒有症狀，但惡化時常會發炎、疼痛或出血的症狀。臺安醫院一般外科醫師 謝家明表示一般而言，痔瘡的治療可分為保守療法及外科療法，但以外科療法的效果較為顯著。外科療法則又可分為手術療法及非手術療法。對於不會脫出的痔瘡或會脫出肛門外但可自動回縮的痔瘡，可以考慮以非手術療法(包括：硬化劑注射、橡皮圈結紮、紅外線燒灼或低溫冷凍等)，但對於會脫出肛門而無法自動縮回的嚴重痔瘡，最好是用手術治療。

冰箱中的低溫可保存食物，是現代人都有的科學常識，但你或許不知道「低溫」還可以用來治病呢！許多人到皮膚科看診時，聽到醫到醫生要安排冷凍治療，不明究理的人還真有點懷疑與害怕；為了讓大家對冷凍治療有多一點的認識，以下就粗淺地就它的起源、原理、適應症與注意事項提出來供大家參考。(一) 起源：遠在西元前2500年的古埃及人，就已經知道把冰塊直接放在創傷的位置上，以減輕傷口的疼痛與腫脹的程度，可稱得上是冷凍治療的鼻祖；現代冷凍治療的誕生則是在西元1877年的聖誕夜，一位法國的科學家與一位瑞士的工程師，分別提出方法成功地將氧氣和一氧化碳液化；而首先在人體施行冷凍治療的人，則是一位在紐約執業的皮膚科醫師—懷特，他基於天生的好奇心與研究熱忱，在西元1899年先利用液化氣體治癒疣、痣及皮膚前期腫瘤；此後，冷凍療法的發展一日千里，各種不同新設備與研究結果陸續提出，也為人類的健康福祉奠定了一個新的里程碑。(二) 原理：它的原理其實很簡單，以臨床上最常使用的液態氮(LN2)為例，氮在液體狀態時的溫度約為零下196℃，與正常環境下的溫度(室溫)差別很大，所以當液態氮直接與皮膚接觸時，由於溫差的關係，液態氮會以極快的速度變成氮氣，這個過程需要吸收大量的熱能，而與液態氮直接接觸的皮膚自然成為能量的供應者，由於能量傳導的作用，使接觸點附近的皮膚因深淺與距離的遠近不同，形成一明顯的溫差階梯，距離較近較淺的不正常細胞，因急速的溫度降低，而使細胞內容物結晶化，導致脫水，造成細胞的冷凍性壞死(Cryonecrosis)，距離較遠較深的正常細胞，則因為溫差較小，而受到較少的影響；此外，因為正常細胞的機能較健全，在相同溫差下，所受的傷害也較小，利用這種差異性，可以把皮膚中不正常的細胞殺死，而使正常細胞的傷害減到最低，因此皮膚缺損的部份，也很容易在經過一段時間後，自然回復到正常的外觀。(三) 適應症：冷凍治療在經過長時間的發展下，幾乎所有的皮膚疾病都曾被嚐試過，比較有成效者列舉如下：良性以及前期皮膚腫瘤：如纖維瘤、老化性角化症、老年性角化症、脂漏性角化症、黏膜白斑病、黏液囊腫，脂腺增生及病毒疣等。雞眼，尤其是病灶中心的半透明角栓。圓形禿髮。痤瘡，尤其是囊狀、結節狀或是膿泡狀。血管瘤。蟹足腫。倒生毛。(四) 注意事項：就個人門診治療的經驗提供大家作參考：禁忌：若有血小板缺乏、自體免疫疾病、血液惡病質者或是有對冷刺激無法忍受的體質或常出現有間歇性肢體蒼白或發紺的現象或是被診斷有冷凝纖維蛋白原血、冷凝球蛋白血的特殊疾病亦或是目前正接受洗腎、免疫抑制藥物治療的病人，均應避免接受冷凍治療。施行冷凍治療的過程，僅有少許的刺痛感，大部份不需麻醉，不必要有太大的心理壓力。治療後，會有程度不同的疼痛，紅斑、皮下水腫、皮下出血、色素沈著或色素脫失的現象，絕大多數都會完全消失，所以只要妥善地照顧傷口，預防感染，就可以得到最好的成果。治療的過程，往往需要2-3次以上，間隔約2-3週，所以也需要點耐心，否則半途而廢，才是治療失敗的最主要原因。

【文章出處】DrSkin  www.drskin.com.tw上海綿狀血管瘤是一種靜脈性脈管畸型，並非真正血管瘤。臨床表現常以多發皮下或真皮藍紫色可壓扁性囊腫表現，表面可以有燄色母斑，並可能合併腸道及其他臟器血管瘤，如Blue rubber-bleb nevus；或伴有內生軟骨瘤（enchondroma），如Maffuci 氏徵候群，多數病灶自幼即有，數目隨年齡漸增。病理所見在真皮下部及皮下組嬂內，可見大型擴張之血管，部分管壁為厚壁，可能含有平滑肌，管腔內可見紅血球。海綿狀血管瘤的治療以外科切除可改善外觀，但仍需長期追蹤其內臟及骨骼病變。                      （本文作者為台大醫院皮膚科主治醫師 蔡呈芳）

【文章出處】DrSkin  www.drskin.com.tw 定義上海綿狀血管瘤是一種靜脈性脈管畸型，並非真正血管瘤。臨床表現常以多發皮下或真皮藍紫色可壓扁性囊腫表現，表面可以有燄色母斑，並可能合併腸道及其他臟器血管瘤，如Blue rubber-bleb nevus；或伴有內生軟骨瘤（enchondroma），如Maffuci 氏徵候群，多數病灶自幼即有，數目隨年齡漸增。病理所見在真皮下部及皮下組嬂內，可見大型擴張之血管，部分管壁為厚壁，可能含有平滑肌，管腔內可見紅血球。海綿狀血管瘤的治療以外科切除可改善外觀，但仍需長期追蹤其內臟及骨骼病變。                        （本文作者為台大醫院皮膚科主治醫師蔡呈芳）

【文章出處】DrSkin www.drskin.com.tw卡波西氏肉瘤是一種多發性血管腫瘤，究竟是反應性增生或腫瘤性增生，仍有爭議，目前發現與人類第八型疱疹病毒（HHV-8）有關，在美國研究約有5-10%一般人曾被感染，愛滋病患則有50%，在臺灣捐血中心的統計則為23%的陽性率，唾液含有最高病毒量，血液及精液則含量較低，顯示輸血及性行為可能非主要傳染途徑，此病毒主要攻擊B淋巴球，主要受體為alpha3beta1 之integrin，而病毒的viral GPCR為主要致病基因。此病灶初期為多細胞株，且只有少數病毒感染細胞會進行病毒繁殖及細胞破壞，但卻會產生所謂lytic paracrine而影響周圍細胞，隨疾病演進，最後會形成單細胞株病灶而惡性度增加。卡波西氏肉瘤臨床表現，目前分為四型，包括：偶發型：好發於老年男性，自腳踝處形成暗紅凸起斑塊或結節，逐漸往上蔓生。部分伴下肢淋巴水腫。犯淋巴結或內臟者各約10﹪，死亡率約10~20﹪。地域型（Endemic）：見於赤道非洲，大人及小孩均有。病灶較泛發，也常犯內臟或只有淋巴結病灶。若侵犯內臟，常迅速致死。因化學療法或器官移植而致免疫力低落者：較易產生泛發皮膚及內臟病灶，病程快速易致死。後天免疫不全徵候群（AIDS）相關型：AIDS患者，尤其男同性戀者，容易出現卡波西氏肉瘤，尤其在疾病晚期，突發多數病灶且進展快速。除一般部位外，臉部也是好發區域，此外口腔、生殖器及內臟也易有病灶。在死後解剖，90﹪以上死於AIDS者，內臟可以找到病灶，而就正常AIDS皮膚作切片，也常見早期的卡波西氏肉瘤變化。與典型病灶相比，AIDS患者的病灶數目多，但較小，分布廣，且部分病灶僅以瘀血樣紅斑表現。而發於軀幹者，常呈橢圓形沿皮膚紋路生長。目前因AIDS的HAART合併療法，發生率已急速下降。HIV帶原者，10年的卡波西氏肉瘤發病率為50%。病理下卡波西氏肉瘤早期病灶似肉芽組織，以擴張的微血管伴慢性發炎細胞為主。其內皮細胞較大且突出於血管腔。在組織間可見溢出之紅血球及血鐵質沈著。在成熟之病灶則可見鈁錘狀細胞聚集成圓，在細胞間裂縫可見紅血球。卡波西氏肉瘤的治療，放射治療病灶內及全身化學療法都有不錯的療效，若為單一或小範圍侵犯者，切除也可達痊癒。若因免疫抑制所引發者，停藥後常會自癒。AIDS患者接受正統抗病毒治療即可消失，或使用干擾素或介白質治療，也可暫時改善。若為美容目的，液態氮冷凍療法也可考慮。如為免疫抑制所引起者，除停藥外也可嘗試換藥，如以sirolimus取代cyclosporin及tacrolimus。 　　　　　　（本文作者為台大醫院皮膚科主治醫師蔡呈芳）