#過動

台南市一名25歲男子長期受注意力不集中困擾，23歲才唸到大一，輟學後工作一直不穩定，家人不斷責罵，認為他不夠努力，至奇美醫學中心精神科求診後被診斷罹患「成人注意力缺陷過動症」 (ADHD，以下簡稱ADHD)，並給予藥物治療後，注意力不集中大幅改善，他非常高興地說「好像換了一顆腦袋」。這名患者從小就有注意力不集中的問題，不僅上課靜不下來、寫功課不專心，好像做任何事情都定不下心，連跟人說話都很難維持長時間的注意力，家人因此責罵他，也一直想改正自己注意力不集中的問題，但愈是想讓注意力集中，就愈無法集中，老師常罵他「神遊太空」，也很難讓家人了解他並非故意要這麼做。患者表示，由於查資料顯示過動症是兒童疾病，一度想到兒童精神科就診，但自己已經二十多歲還到兒童科看病，感覺「怪怪地」而作罷。而後來道奇美醫院被診斷出罹患成人過動症後，治療效果不錯，開始覺得有信心回學校把書唸完，雖然已經晚了別人好幾年，但他有自信能完成四年大學學業順利畢業。奇美醫學中心精神科主治醫師黃隆正經由詳細問診及心理測驗等相關診序，確定這名患者罹患注意力缺陷過動症(ADHD)。而ADHD是在兒童之中盛行率最高的精神疾病之一，其核心症狀包括注意力不足、過動及衝動。然而症狀持續到成人，因成人世界須面臨更多的問題，且生活、工作及社會互動環境都比兒童時代要複雜的多，更必須背負別人的期待，所以有些個案本身的ADHD問題就帶來諸多困擾。奇美醫學中心精神科主治醫師黃隆正強調，成人ADHD會出現注意力無法集中、衝動控制不佳、面對問題時沒耐心及提前放棄等；如果沒有治療，生活功能會受到影響，包括社經地位較低落、工作及學業表現不好，出現酗酒、藥物濫用等行為，也因為很衝動，離婚比率也較高。由於罹患ADHD的人會忘東忘西、做事丟三落四、常被罵，導致長期挫折感，因此也合併許多憂鬱症狀，就醫亦時常被誤診。研究發現，約有3成的成人ADHD合併躁鬱症、2成合併憂鬱症。罹患ADHD的病患給予藥物及行為治療，症狀就會好轉。由於常聽到病患抱怨沒有專門的成人門診，所以奇美醫學中心精神科主治醫師黃隆正特別開辦了國內第一個「成人ADHD特別門診」(只看18歲以上成人)來服務有需求的病患，提供臨床心理評估加上注意力評估(CPT電腦測驗)的診斷。

北市一名家長帶小孩前往心智科檢查過動症狀，就醫才發現是過敏導致孩童分心，差點影響課業學習。陳永綺醫生表示，台灣氣候長年潮濕，濕度過高導致過敏孩童身體不適，應即早調整小孩過敏體質，除盡量避免接觸過敏原外，也可選擇含有針對調整過敏體質菌種的優酪乳，從根本體質改善做起，而且越早越好。北市張姓媽媽開學時帶甫升小一女兒前往心智科就診，因張小妹上課注意力無法集中，坐不住又動作頻頻影響到其他同學，老師建議做過動傾向的檢查，就診後才發現，張小妹只因過敏發作，才造成不時分心又抓癢抓不停的現象，最終在醫生即時用藥與調整體質後，過敏症狀獲得明顯舒緩，上課情形也因此改善。書田診所小兒科主任醫師陳永綺表示，在台灣，除7、8月外，全年皆是過敏的高危險季節，不少台灣學童都因過敏抓不停無法專心，甚至發生被誤認過動的案例，尤其春天梅雨兼溫差大，家長需重視過敏帶來的學習困擾。解決過敏問題除了用藥外，調整體質也同樣重要。家長多知道過敏改善需從外界環境與吃對食物著手，但仍有不少錯誤行為影響治療成效，其中最嚴重的就是飲食不均。醫師表示，腸道的環境好壞與過敏症狀息息相關，建議應讓過敏童養成吃蔬果、優酪乳等有益腸道食物，才能確實改善過敏體質。陳醫師進一步解釋，平日多補充好菌確實可以幫助腸道健康，但若想調整過敏體質，建議選擇專門的抗敏菌種，選購時建議可注意是否為針對輔助調整過敏體質的菌種、菌數是否達到10億以上(約100ml優酪乳)等做為選擇依據，若有國家健康食品認證更佳。陳醫師提醒，若家中孩童有早晚打噴嚏、不自覺抓癢的情形，應求助醫師了解孩童是否有過敏問題。孩童過敏控制得當可以，用藥量就可逐步降低，若不積極治療導致症狀惡化，這時身體對藥物反應變差，過敏一旦發作要治療恐怕更困難，過敏治療需同步調整體質，且越早治療越好。

阿水今年十七歲，男，國中畢業，家中除雙親外還有一位妹妹，屬於核心型的小家庭。阿水從幼稚園起即不愛唸書致遭父親責打，且越被責打就越討厭讀書。他首先在高雄縣唸國小，因不愛唸書又不守校規，父親把他轉到屏東縣親戚家唸國小，盼他學好，惟他經常逃學，又把他轉回高雄縣。國中二年級時，考試竟然繳空白試卷，把雙親氣得「七孔冒煙」。國中畢業後不久首度發生犯罪(傷人)案件，在被判保護管束之後曾經試過多種工作，其中以汽車修理工廠做得最久(三個月)。十五歲時，阿水在某工廠竊取工人之現款而被逮捕，此案被法院判處有期徒刑六個月。十六歲時，他進入某民宅竊取皮箱一個及衣服、現款等，旋即被捕。其父在觀護所中認為阿水一再犯案乃因心理上有問題，希望一切依法懲治。阿水則認為父親管教過嚴而使其更形不良，並表示對父親非常不滿。阿水在身體及神經系統之檢查未發現特殊缺陷，染色體構造亦正常，他在接受心理測驗時少有表情，動作緩慢，有退縮現象，惟回答正確且態度合作。注意力略有缺陷，而其程度與智商有所不符。班達測驗並未顯示出病態特徵，但有衝動之表現。魏氏智力測驗顯示其操作智商為九十六，語言智商為九十九，綜合智商為一百，正巧為平均智商。精神狀態檢查時，阿水並無精神病或自我感消失等之精神症狀。惟在會談中發現他對事件漠不關心，無責任感，持著自暴自棄及嘲笑周遭的態度。他指稱父親常生他的氣但否認他心理上有恨意及攻擊性。此個案讓筆者聯想到臨床上的一種疾患─反社會性人格障礙症。此症乃指患者從十五歲起，對他人權益不尊重及侵犯的廣泛模式，表現於下列情況中三項以上：無法符合社會規範對守法的要求，而呈現一再導致逮捕的行為。欺騙虛偽，呈現一再說謊、使用化名、或為自己利益或享樂而愚弄他人。辦事衝動或無法事先計畫。易怒且具攻擊性，呈現一再打架或攻擊別人身體。做事魯莽，不考慮自己或他人的安全。長久的無責任感，呈現一再無法維持經久工作或信守金錢上的義務。缺乏懊悔心，呈現出對傷害、虐待他人或竊取別人財物覺得無所謂或將其合理化。患者目前年齡至少十八歲。反社會性人格之類型，以德國精神醫學家史耐德之分類被引用較為廣泛，且對司法精神醫學影響較大(表一)。據研究顯示，青少年個案中被診斷為人格障礙症者乃屬極少數，即青少年所表現出來的反社會行為，主要是屬於對家庭、社會環境生活上之不適應而產生的暫時現象。故此類個案大多在長大後便不會發生同樣的反社會行為，他們的人格構造並未固定在偏差的範圍之中。流行病學方面，國外一般人群中反社會性人格障礙症的患病率在0.2%到3.7%之間，台灣的數據為0.03%到0.14%之間，在服刑罪犯中，患病率可達39%到76%。男女之比為5~8:1。研究指出，父母的拒絕與管教不一致，往往是形成反社會性人格之重要原因。雙親的拒絕，缺乏關愛，與子女保持距離，易促使子女形成類似的行為型態。此外，父母管教不一致則難以使子女發展正確的自我認同，且缺乏穩定的行為樣式模仿，遂形成以避免懲罰為主的行為，以致藉說謊及使用非法手段來逃避懲罰，無法發展正面之人生方向，形成反社會性人格。筆者有位一再住院的患者，在會談治療中發現他無法愛人及接納他人的愛，其行為具衝動性，甚至沒有延緩需求的能力，也無法從過去的經驗中記取教訓，以致被家人多次送院處理。反社會性人格障礙症之處置，可分為心理治療和藥物治療兩種，並應注意物質成癮的問題(表二)。一般認為，反社會性人格者之處遇與矯治相當困難，因其無法信任他人、了解他人的感受並從錯誤中學習，因此預後極度不良。在預防工作上，應避免各項家庭與社會環境負因的形成，強化家庭功能與社會文化環境的建設，發揮正面教育功能，使兒童有一優良的成長環境。此外，要培養子女服從教導，如聖經所言：「你們作兒女的，要在主裡聽從父母，這是理所當然的。要孝敬父母，使你得福，在世長壽，這是第一條带應許的誡命。」(以弗所書6章1~3節)事實上，若其家庭問題能有改進的機會而輔導也有相當的成效，大部分在兩年內就可回復正常。否則，他們也可能會再犯或屢犯，不過這並不表示個案的人格已有定型之異常，阿水的父親非常嚴格頗具特色，但個案之違常人格的發展情形，無法以一般檢查來獲得充分的了解，而體質遺傳因素之可能性，亦有待進一步的研究來探討。

醫生，他常常注意力不集中，作事情超會拖，不知道有沒有什麼問題？老師說他上課跑來跑去，靜不下來，想來檢查看看。奇美醫院精神科-林健禾醫師表示，兒童青少年精神科門診中，常常聽到家長談到孩子的注意力跟行為的問題，有些是家長們自行帶來看，也有些是在老師發現後，建議前來檢查。這些注意力跟行為問題，對於孩童的學習以及社會互動上會有一些負面的衝擊。因此，越早發現，越早治療越好；不過，並不是每個不專心的孩子就是注意力不足過動症，但若非經過專家的評估，隨便就貼上過動症的標籤，對孩子來講，並非好事。注意力不足過動症(簡稱ADHD)是兒童青少年精神科門診常見的診斷之一。根據社區的調查研究發現，有注意力不足過動症特徵的學童大約佔3－7％左右。這個疾病細分為注意力不足為主，過動為主，混合型等三種類型。這三類中，以混合型最多，佔80％，其次為注意力不足型，占10－15％，以女生較常見，過動型則占5％左右。造成ADHD原因，到今天為止仍還沒有一個明確的定論。但可能跟腦中以多巴胺或正腎上腺素為神經傳導媒介的前額葉皮質區以及部分基底核出了問題有關。前額葉皮質區是大腦的命令中樞，而後者則是接受其他部位的指示，做出動作。由於這些區域出了問題，導致孩童做事缺乏組織性，並有衝動的情形發生。林健禾醫師指出，在門診上，ADHD孩童常常發現有一些行為特徵：一、過動：坐不住，就算坐下來，一陣子後就會在椅子上扭來扭去。二、不專心：容易分心，東張西望，常做白日夢，沒有聽大人在講。三、缺乏耐性：很容易逃避困難的事情，做事有始無終。四、學習困難：ADHD的孩童，由於注意力無法集中，缺乏耐性，造成學習時無法抓住重點，又不喜歡事後練習，以致於記憶不好，學習效率比較差。五、人際關係不好：衝動、缺乏計畫的能力、在班上不容易與同學有良好的互動，難以融入團體。六、情緒問題：情緒起伏大，遇到喜歡的事情非常專心，但遇到挫折，情緒就無法控制。如果有這些特徵，就要懷疑有注意力不足過動症。目前，人類的情緒行為問題仍然沒有儀器可以精確的測量出來。多數的醫師都是根據第四版精神疾病診斷與統計手冊修訂版（DSM-IVTR）來做診斷。根據診斷標準，如果孩童出現了表一、表二中九項中的六項以上，且症狀持續超過半年以上，孩童因症狀造成在社交、學業或工作上有所損害，並排除其他例如自閉、精神病、焦慮症等等所造成的可能，才可以診斷為ADHD。林健禾醫師指出，在ADHD的治療上，針對ADHD的核心症狀治療，藥物治療的效果最佳。第一線使用的藥物為利他能之類的藥物，研究顯示大約七成的孩童服用利他能之類的藥物會有明顯的改善。此外，近年來透過選擇性正腎上腺素阻斷劑來提升腦中正腎上腺濃度的藥物也使用來治療ADHD的孩童。非藥物治療上，一般最常使用的就是行為治療。行為治療的重點是先具體列出要改進的項目，設定合理的目標，採用適合的行為管理策略來引導孩童，並根據策略實施後孩童的反應，來調整策略，引導孩子出現正向行為。一般而言，ADHD是一種持續且長期的疾病。隨著孩童年齡的增加，大腦的發展，會使外顯行為問題逐漸減少，轉而呈現出因內在的不專心等較不容易看出的隱性功能缺損。對於診斷為ADHD的孩童，林醫師建議，早期發現，早期介入，注意力不足症狀採用規律的藥物治療以及行為輔導，可減少因注意力不足過動所導致的學習不利、情緒問題，同時家長也應引導孩童養成良好的學習習慣，發展正確的社交技巧，以利未來人格的健全發展。 【表一、注意力不足症狀】1.無法注意到小細節或粗心大意使學校功課、工作或其他活動發生錯誤2.在工作或遊戲活動中無法持續維持注意力3.和別人說話時似乎沒在聽4.無法完成老師或家長交辦事務，包括學校課業、家事等5.缺乏組織能力6.常避免不喜歡或拒絕參與需持續使用腦力的工作。如：學校工作或家庭作業7.容易遺失或忘記了工作或遊戲所學的東西。如：玩具、鉛筆、書等8.容易被外界刺激所吸引9.容易忘記每日常規活動，需他人時常提醒【表二、過動/衝動的症狀】1.在座位上無法安靜地坐著，身體扭來扭去2.在課堂中常離席，坐不住3.在教室或活動場合中不適宜地跑、跳及爬高等4.無法安靜地參與遊戲及休閒活動5.不停地動 (很像發動的馬達)6.話多 (經常不間斷地持續地說話)7.問題尚未問完前，便搶先答題8.不能輪流等待 (在需輪流的地方，無法耐心地等待)9.常中斷或干擾其他人，如：插嘴或打斷別人的遊戲

過去醫師會使用一些藥物，在某些患有神經方面疾病或頭部外傷的病人，來治療認知功能缺損及改善生活品質，而現在這一類藥物的處方對象甚至使用在，像是學術界、產業界、輪班工作人員、前線作戰之軍隊等。此類藥物稱之為「認知增強劑」（Cognitive-Enhancer），由於該藥物的主要功用包括增強記憶、提高專注力、減少行為衝動、或用在要做一些重大決策的時候，能持續保持清醒避免錯誤等，因此也有人稱之為「聰明藥」。一般而言，患有神經系統疾病的病人，常會有記憶缺損及注意力不集中的問題，最大病徵即是認知功能障礙，三軍總醫院睡眠中心彭萬誠主任表示：認知增強劑對於這些神經疾病，包括阿茲海默症（老年癡呆症）、巴金森症、注意力缺失過動症（ADHD）等的治療可能是有效的。阿茲海默症是一種隨著年齡增加，在認知、行為能力（特別是學習和記憶）上逐漸衰退的神經性退化的疾病；目前沒有有效的治療方法可以終止或逆轉腦部功能日漸衰退的現象。精神分裂症患者的典型症狀就是幻覺和妄想，這些典型症狀所造成的長期認知障礙，對許多的病人來說，經常會影響到日常生活功能及生活品質。因此即使是小幅度地改善他們的認知功能，都可以幫助這些患者度過艱苦時期，進而能過獨立的生活。但對於那些患有神經精神障礙的患者，使用認知增強劑時，必須權衡此種治療方式為病人所帶來的益處，及短期或長期的副作用。彭醫師提醒，使用前都必須根據每個人的差異與專科醫師做詳細討論。醫師指出，目前在抗精神疾病的治療與長期的臨床試驗上，越來越常考慮使用覺醒促進劑（Modafinil），這是一種增強認知功能的藥物。雖然作用機轉尚未完全釐清，但它已經被證實可以直接及間接地作用在不同的神經傳導系統中。現在國外對於這些藥物的其他用法及非處方的使用已經有越來越普遍的現象。在學術界，目前有許多美國和英國的科學家正在使用Modafinil來控制飛行時差，增加產能或者用於面對重要的智力挑戰上。彭醫師表示，Modafinil除用在治療猝睡症外，在健康年青成人身上，對提高專注力、記憶力與規劃能力可能有幫助。在國外許多大學生對這類刺激性藥物如methylphenidate使用有增多的現象，也許將來習慣聰明藥就像習慣咖啡因一樣，也不再認為服用認知增強劑以取得學術上或事業上更快更高的成就是一種作弊行為了。聰明藥對社會的影響存在許多正面的意義，例如強化個人表現所帶來的成功，但也有其顧慮之處，彭醫師強調，由於每個人基因結構不同，所以用藥的反應也會不同，找出基因影響人體對藥物的反應，藥物治療將會有更好的效果及較少的副作用。為了讓民眾可以正確地使用此類藥品，彭醫師建議科學家、醫師、及相關主管機關應主動提供正確資訊，使民眾可以清楚地了解到使用這些認知增強劑的優點及其本身潛在的副作用，並設定更清楚的規範，才能避免藥品被誤用，並幫助更多需要的人，才能「聰明」使用聰明藥。《用藥小常識》聰明藥(Modafinil)對正常人之可能效用：A. 使用時機？甲、 調整時差乙、 增加效率丙、 智力競賽丁、 輪班工作戊、 前線軍隊作戰B. 對認知功能的影響？甲、 提高注意力乙、 加強記憶力丙、 增加字彙能力丁、 增加腦力戊、 增強持續的思考力參考文獻：“Professor’s little helper”, Nature, Vol 450, 20/27 December 2007

過去醫師會使用一些藥物，在某些患有神經方面疾病或頭部外傷的病人，來治療認知功能缺損及改善生活品質，而現在這一類藥物的處方對象甚至使用在，像是學術界、產業界、輪班工作人員、前線作戰之軍隊等。此類藥物稱之為「認知增強劑」（Cognitive-Enhancer），由於該藥物的主要功用包括增強記憶、提高專注力、減少行為衝動、或用在要做一些重大決策的時候，能持續保持清醒避免錯誤等，因此也有人稱之為「聰明藥」。一般而言，患有神經系統疾病的病人，常會有記憶缺損及注意力不集中的問題，最大病徵即是認知功能障礙，三軍總醫院睡眠中心彭萬誠主任表示：認知增強劑對於這些神經疾病，包括阿茲海默症（老年癡呆症）、巴金森症、注意力缺失過動症（ADHD）等的治療可能是有效的。阿茲海默症是一種隨著年齡增加，在認知、行為能力（特別是學習和記憶）上逐漸衰退的神經性退化的疾病；目前沒有有效的治療方法可以終止或逆轉腦部功能日漸衰退的現象。精神分裂症患者的典型症狀就是幻覺和妄想，這些典型症狀所造成的長期認知障礙，對許多的病人來說，經常會影響到日常生活功能及生活品質。因此即使是小幅度地改善他們的認知功能，都可以幫助這些患者度過艱苦時期，進而能過獨立的生活。但對於那些患有神經精神障礙的患者，使用認知增強劑時，必須權衡此種治療方式為病人所帶來的益處，及短期或長期的副作用。彭醫師提醒，使用前都必須根據每個人的差異與專科醫師做詳細討論。醫師指出，目前在抗精神疾病的治療與長期的臨床試驗上，越來越常考慮使用覺醒促進劑（Modafinil），這是一種增強認知功能的藥物。雖然作用機轉尚未完全釐清，但它已經被證實可以直接及間接地作用在不同的神經傳導系統中。現在國外對於這些藥物的其他用法及非處方的使用已經有越來越普遍的現象。在學術界，目前有許多美國和英國的科學家正在使用Modafinil來控制飛行時差，增加產能或者用於面對重要的智力挑戰上。彭醫師表示，Modafinil除用在治療猝睡症外，在健康年青成人身上，對提高專注力、記憶力與規劃能力可能有幫助。在國外許多大學生對這類刺激性藥物如methylphenidate使用有增多的現象，也許將來習慣聰明藥就像習慣咖啡因一樣，也不再認為服用認知增強劑以取得學術上或事業上更快更高的成就是一種作弊行為了。聰明藥對社會的影響存在許多正面的意義，例如強化個人表現所帶來的成功，但也有其顧慮之處，彭醫師強調，由於每個人基因結構不同，所以用藥的反應也會不同，找出基因影響人體對藥物的反應，藥物治療將會有更好的效果及較少的副作用。為了讓民眾可以正確地使用此類藥品，彭醫師建議科學家、醫師、及相關主管機關應主動提供正確資訊，使民眾可以清楚地了解到使用這些認知增強劑的優點及其本身潛在的副作用，並設定更清楚的規範，才能避免藥品被誤用，並幫助更多需要的人，才能「聰明」使用聰明藥。《用藥小常識》聰明藥(Modafinil)對正常人之可能效用：A. 使用時機？甲、 調整時差乙、 增加效率丙、 智力競賽丁、 輪班工作戊、 前線軍隊作戰B. 對認知功能的影響？甲、 提高注意力乙、 加強記憶力丙、 增加字彙能力丁、 增加腦力戊、 增強持續的思考力參考文獻：“Professor’s little helper”, Nature, Vol 450, 20/27 December 2007