#血液透析

（優活健康網記者徐平／綜合報導）67歲的林阿公，3個月前因為腎臟功能不佳，接受動靜脈瘻管形成手術，以免要進入血液透析時要置放臨時雙腔洗腎導管，經評估後施行自體瘻管形成手術，術後醫師囑咐練習握球運動讓瘻管成熟。沒想到林阿公即使每天練習握球，瘻管還是不夠粗，經血管超音波檢查才發現血管吻合處後3公分處有狹窄現象，導致血流無法有效讓瘻管成熟。接受「經皮氣球輔助瘻管成熟手術」3周後，瘻管就足夠成熟施行血液透析。自體瘻管術後　仍有1到2成的不成熟率衛生福利部臺南醫院心臟血管外科主治醫師蔡鴻麟表示，國人洗腎人口眾多，每年病友以每百萬455人的速度成長，目前若可以做自體瘻管者以自體優先，不僅可以使用的時間較長久、併發症也比較少。但自體瘻管術後，即使病人努力做握球運動，由於並非所有吻合的血管都是健康的，因此還是會有1到2成的不成熟率，一定要配合術後追蹤，當發現血管未成熟可先以血管超音波診斷病兆，在加上「經皮氣球輔助瘻管成熟手術」可以讓9成以上的未成熟自體瘻管達到可以使用的目標。維護良好的血液透析品質　延長「腎」命線蔡鴻麟醫師表示，開始使用後也建議每3個月定期追蹤，搭配洗腎室裡護理師每次上針的檢查，包含：聽聲音是否有變尖銳、震動感是否減弱、洗腎時血流是否下降、靜脈壓力是否上升、拔針後是否困難止血等現象，及早發現問題，趁瘻管還沒完全阻塞時及時介入處理，可以維護良好的血液透析品質，延長「腎」命線。

中央健康保險局自100年起共提出4億元預算，增辦「初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」，將慢性腎臟病的照護提前至第1至3a期的病患，截至目前已有超過4萬5千名stage1-3a的慢性腎臟病患受惠。另研究建議，民眾如為慢性疾病患者（高血壓、糖尿病、心臟病）、長期服用腎毒性藥物（lithium、calcineurin、NSAID）者、透析家族史或家族性腎臟病，應定期檢測尿液與血液，如果發現有腎絲球過濾速率異常（eGFR小於60 ml/min/1.73m2）或血尿或蛋白尿者，可就近至基層醫療體系就醫以早期控制病情惡化。      健保制度下的透析治療計畫，可依據病患特性提供透析治療選擇，將提升透析照護效益。由中國醫藥大學附設醫院黃秋錦副院長主持的「國人腹膜透析及血液透析治療效果及其成本效果分析比較」研究，利用全國透析院所病患登錄系統，分析比較2000至2005年透析病患的資料發現，整體而言末期腎臟病患接受腹膜透析治療的生活品質優於血液透析，但實際上，70歲以下且合併有糖尿病患者，其接受血液透析治療的存活率卻較腹膜透析高；而70歲以上患者，不論有無糖尿病，選擇血液透析治療的病患，存活率亦皆優於腹膜透析。換句話說，透析治療選擇宜客製化，如果病患需要接受透析治療，70歲以下且非糖尿病患者可優先評估採用腹膜透析；若當年齡超過70歲或其原發疾病為糖尿病者，則宜優先評估採用血液透析的治療方式。為加強末期腎臟病患選用合適的透析治療方式，減少透析治療方式轉換，確保照護品質，建議在進入透析前，醫生應依病患個人體質特性與病患討論較適當的透析治療方式。另因腹膜透析病患的生活品質較好，故國民健康局協助中央健康保險局推動腹膜透析的選擇，發展「慢性腎臟病健康管理手冊」，提供即將進入透析的患者相關資訊，並期望患者能夠在知情的情況下選擇適合自己的透析方式。藉由研究成果所獲得的實證資料及建立相關技術、模式，將可提升慢性腎臟病預防及照護成效，因此，行政院衛生署邱文達署長指出，衛生署將比照結核病10年減半計畫，由中央健康保險局邀請署內相關單位、腎臟病友團體及專家學者共同研擬「慢性腎臟病患照護品質提升計畫」，並訂定4項目標（1.降低洗腎發生率、2.提升腎臟移植率、3.提升腎臟病患5年存活率、4.提升腹膜透析之執行率）與推動策略，持續推動腎臟病防治。

在家自己洗腎可行嗎？中國醫藥大學附設醫院邀來三位腎友，證明絕對可行。中國附醫腎臟醫學中心腹膜透析室主任王怡寬說，治療末期腎病，只剩換腎和洗腎兩種選擇。洗腎又分血液透析和腹膜透析，存活率兩者相當。不同的是，血液透析每週須到院三次，腹膜透析則可免除舟車勞頓，且維持住殘餘的腎功能，生活品質會好一點。該院在廿五年前為中部地區導入腹膜透析服務，受惠者至今已達一千五百人。 

一位有20多年精神分裂症病史的47歲男性患者，不久前才剛從精神病房出院返家。據病患的哥哥表示，患者認為大量喝水可以沖掉人體吃太多藥物的副作用，可以免於洗腎的恐懼，於是從五月底起拼命喝水，一個早上可以喝6至7瓶700c.c.礦泉水，一天下來可以喝下8,000~9,000c.c.的水。 行政院衛生署新竹醫院加護病房陳憲青醫師表示，日前哥哥因覺得患者走路不太穩定，全身倦怠，講話變得遲緩，好像大舌頭，於是緊急送該院急診室，急診醫師擔心腦部病灶的問題，於是安排頭部電腦斷層，沒想到竟然在電腦斷層室內痙攣發作且發紺，臉部瞬間變黑，呼吸困難，血壓心跳曾一度量不到，施以緊急心肺復甦術後，送至加護病房照顧。後來經詢問病史、詳細理學檢查及實驗室檢查，證實為喝水喝太多所引起的低血鈉導致痙攣發作合併呼吸衰竭，還好急救得宜，鈉離子已矯正回來，目前已拔管並轉至一般病房照顧。 陳憲青醫師指出，低血鈉的定義為小於135mEq/L，這位病人的低血鈉為119 mEq/L，低於標準甚多，根據教科書記載，神經學症狀嚴重程度與血中鈉離子降低速度有關，也就是短時間喝太多水，引起血中鈉離子降太快，也就俗稱”水中毒”，一般而言，急性低血鈉症（發展二天左右），病人會有噁心、無力感，此時鈉離子度約125 mEq/L，然而隨著鈉離子往下掉，症狀會更嚴重，包括頭痛、疲倦、意識混淆、走路不穩，當鈉離子小於115 mEq/L，會產生痙攣昏迷甚至死亡，所以不可輕忽。 陳憲青醫師表示，精神分裂症者大量飲水行為的成因，至今仍未有定論，早期認為是鉀鹽或抗精神藥物引起口渴之副作用，也有學者指出可能是下視丘或海馬廻的功能障礙所引起，像此病患大量飲水是受到聽幻覺及妄想所影響，在精神症狀改善後，其大量飲水也跟著減少，因此，精神病人按時服藥，有問題至精神醫師詢問及調整是非常重要的。 

血尿是尿液中呈現過多紅血球即為血尿，一般人聽到血尿都以為只是尿中有血，其實有些病人血尿肉眼並無法看見，而是透過尿液檢查發現，其原因可能從最輕微的感染到嚴重癌症都有可能。腎臟科醫師說，大部分血尿都會自然痊癒，但也不可不防是由癌症所引起的血尿。臺北市立聯合醫院忠孝院區腎臟科主任陳達隆表示，該院區洗腎（血液透析／腹膜透析）病人近兩年下來，約有十位病人有腎泌尿道癌症發生，病人通常都會伴有血尿現象，若沒注意可能會當成其他原因所造成的血尿，誤以為是泌尿道感染或是抗凝劑使用過多，延誤癌症治療時機。陳達隆說，血液透析病人因為是將血液引至體外，透過機器將血液中毒素及多餘水分排出，因此都會使用到抗凝血劑，以避免血液凝結造成阻塞。但抗凝血劑用多了，有時身體會有出血現象，其中一個特性就是血尿或是皮膚瘀青，如果發現血尿，除了可能是抗凝血劑造成外，也可能是其它原因如腎泌尿道癌症，尿毒症病人本身免疫力就比較差，而且很多人都有糖尿病，所以比一般人更容易罹患癌症。所以洗腎病人更應多注意血尿現象，因為無法從血尿嚴重性而判斷引起血尿原因。陳達隆指出，腎泌尿道腫瘤很多沒有症狀，或者只以血尿表現，但如果有腰痛或腹部腫塊，則要考慮腎細胞癌。而泌尿道的上皮癌症典型表現則為肉眼可見的無痛性血尿。他提醒每個有血尿的病人，都應該做一個完整檢查，尤其是有尿毒症的病人更是癌症高危險群，所謂的完整檢查包含：腹部Ｘ光、腎臟超音波、靜脈泌尿道攝影、膀胱鏡、尿液細胞學檢查…等。文獻報告年齡超過40歲，泌尿道上皮的惡性腫瘤機會巨幅增加。其他泌尿道上皮腫瘤危險因子有：1.大於四十歲 2.抽菸 3.職業暴露（塑膠或染料工業以及精煉工業） 4.藥物 5.骨盆放射線暴露。針對長期洗腎患者，陳達隆建議：若尿液中有血或是驗出血尿，必須馬上與主治醫師討論，千萬不要因為血尿現象消失以為沒事，延緩癌症治療時機。

罹患尿毒症的鄭姓病友自從八十一年檢查出罹患腎衰竭後，就非常重視身體的保養，飲食作息規律，定時運動，只是過了十年，身體還是不敵疾病的侵襲，鄭謙彥還是得靠血液透析，來維持身體的機能。 鄭姓病友的妻子看著丈夫多年的洗腎生活，不論是在心理上或是身體上，都有很大的負擔，所以來自越南的她在電視劇場中了解腎臟可以移植的時候，馬上拉著先生，到醫院接受手術。在去年一月完成腎臟移植手術的鄭姓病友，剛開始恢復的情況良好，原本以為從此可以遠離病痛的折磨，但是在八個月後，看見自己的小便泡泡有異狀，不敢大意，就趕緊到醫院做檢查。 花蓮慈院腎臟內科主任方德昭醫師表示，尿是腎臟健康的晴雨計，正常健康的人每天排泄到尿中的蛋白約100-150毫克，若是小便泡泡突然增加而且不易消失時，就表示健康可能有了變化。他建議，40歲至50歲民眾應每三年至少接受一次尿液檢查，五十歲以上、糖尿病、高血壓等高危險群，應每年接受一次尿液檢查，並嚴格控制血壓、血糖。 台灣目前的洗腎病患約有五萬四千人，而且洗腎比率每年增加6%。根據研究，慢性病患的人數急遽攀升，和台灣人口老化、飲食西化、過量攝取高油脂食物，都脫不了關係。洗腎高危險群，包括有糖尿病、高血壓或是痛風等慢性病病患。花蓮慈院腎臟內科主任方德昭醫師表示，這類病人服用藥物要小心，因為服用過量藥物最傷腎，此外，相關研究也顯示，洗腎病患的配偶，罹患腎臟病的機率，大約是20％，比一般人高出兩倍。 今天(十五日)晚上九點半至十點，在大愛電視台由花蓮慈院主任秘書梁忠詔主持的現場節目「志為人醫守護愛」，將節目中將邀請腎臟內科主任方德昭分享愛腎良方，並探討洗腎高危險群應如何保健生活，並每年做尿液檢查。

依據美國腎臟登錄系統(USRDS)2007年公佈最新的全球尿毒症排行，台灣洗腎之盛行率及發生率居全世界之冠。由於國內透析醫療品質極佳，讓洗腎越來越安全，使得患者忽略洗腎引起的併發症，其中以高血磷為最。美國腎臟與透析準則（K/DOKI Guideline 2004）中規定，若血清血磷值高於5.5mg/dL即稱為高血磷症。澄清醫院平等院區洗腎中心 劉秀芬護理長表示，腎臟衰竭的患者高血磷的原因，由於腎功能損傷嚴重，導致其排泄磷的能力大減，因腸道吸收磷的功能並沒有降低調節作用，這樣只進不出的情況下，磷便會累積在病人體內而無法排出，造成血磷增加。而透析病人高血磷的原因，除了上述，另外透析量不足、飲食中磷攝取過多與無規律服用磷結合藥物，及不正確的服用磷結合劑等影響最為重要。劉秀芬護理長指出，預防血磷過高的方法分別有：一、少食含磷高的食物，低磷飲食，每日可允許攝取之總磷量為1000-1200毫克。二、正確使用磷結合劑，磷結合劑如鈣片及鋁片(胃乳片)一定要剝成數小塊磨粉拌於飯中，使用量依醫囑視該餐磷的含量來調整，尤其吃點心時也要服用。三、充足的透析。四、可選用低磷食品如低磷牛奶來代替一般牛奶。五、可將肉製品燙過之後再烹調。六、內臟類及肉類乾製品、含骨頭的魚類(吻仔魚)含磷較高，勿過量食用。劉秀芬強調，透析病人若能好好、持續地控制血磷濃度，養成低磷的飲食習慣及正確地服用磷結合劑，則可避免高血磷引起的組織轉移性鈣化及心臟血管等併發症。讓洗腎病人的生命延長，能有更好的生活品質，這正是澄清腎臟醫療團隊追求的目標。 【含磷量高的食物】◆五穀雜糧類：營養米、燕麥、小麥、糙米、高筋麵粉、全麥麵包  ◆種子及堅果類：瓜子、腰果、花生、花生粉、乾蓮子、芝麻、蠶豆、豆皮、核桃、開心果◆肉類：豬肝、牛肉肝、雞肝、內臟類、香腸、火腿、肉鬆、肉乾、蛋黃  ◆水產類：紫菜乾、吻仔魚、魚漿、魚丸、小管、鯊魚、馬加魚、魚卵、蝦、干貝乾、肉鬆  ◆奶類：養樂多、奶粉、麥片、酵母、健素糖、優酪乳、優格、乳酪、全脂奶粉、脫脂奶粉、巧克力製品、可可粉。飲料類含茶、汽水、咖啡、可樂、沙士 

台灣透析病患的盛行率是世界第二，超過九成患者都選擇使用血液透析，即一般人所說的洗腎。大部分的病人每週都得洗腎三次、每次四小時，來把身上堆積的毒素和水分排除。而在洗腎過程中常因水分的移除造成病患的不舒服，所以對於病人洗腎前和洗腎後體重的測量，需要做到「斤斤計較」的地步。行政院衛生署新竹醫院腎臟科楊忠煒醫師表示，若病患在測量體重的過程中產生誤差，即會造成病人不舒服。在「病人安全」的最高前提下，新竹醫院血液透析中心於97年4月起，由資訊室自行開發「血液透析行動照護系統」，期望這套系統的使用，增加腎友在洗腎過程的安全度，並降低工作錯誤、減化醫師及護理人員作業流程，提高腎友的滿意度。楊忠煒醫師指出，有別於其它醫院發給腎友識別證做為報到的方法，新竹醫院的「血液透析行動照護系統」是採取結合健保卡的方式，利用健保卡做為系統連線的工具，避免腎友多卡的不便。即當腎友到院時，將健保卡插入與系統連線的體重機，量測後的體重直接傳輸至資料庫，以避免人為的錯誤。該系統提供e化排程，供護理人員快速查詢腎友的排床情況、區分腎友的來源(屬於門診、病房或急診病人)；同時，腎友洗腎的過程以顏色區分，例如黑色表示未報到，綠色表示透析中，藍色表示己完成透析，方便護理人員掌控腎友的透析情況。另外，腎友可經由網頁查詢未來二個月內的洗腎時間及日期，如需更改洗腎時間，平日可透過電話及假日可透過e-mail做更改。此系統也結合了e化行動車，醫師在查房時，就可透過e化行動車及時開立醫囑，腎友洗腎結束前藥即送至手上，讓腎友感到便捷及貼心；另可查詢腎友歷次洗腎情況、檢驗檢查報告、注意事項提醒、歷次用藥情況等等；腎友有時會因不知所用藥物為何，無法正確的告訴醫師，e化行動車結合了藥品查詢系統，醫師與腎友可透過藥品查詢系統所顯示的藥品圖形、名稱、大小，了解所用藥品種類，提升用藥安全。另外，該系統也結合的醫院的影像傳輸系統（PACS），可以及時觀看到腎友所做的影像檢查。張景年院長指出，目前該系統朝向第二期的計劃進行，目標為透析儀器輸出資料的整合。資料將涵蓋病患在洗腎當中所有的狀況，例如血壓心跳變化、脫水模式、導電度改變等等。透過自動化傳輸，可降低護理人員資料書。