#血液透析

依據美國腎臟登錄系統(USRDS)2007年公佈最新的全球尿毒症排行，台灣洗腎之盛行率及發生率居全世界之冠。由於國內透析醫療品質極佳，讓洗腎越來越安全，使得患者忽略洗腎引起的併發症，其中以高血磷為最。美國腎臟與透析準則（K/DOKI Guideline 2004）中規定，若血清血磷值高於5.5mg/dL即稱為高血磷症。澄清醫院平等院區洗腎中心 劉秀芬護理長表示，腎臟衰竭的患者高血磷的原因，由於腎功能損傷嚴重，導致其排泄磷的能力大減，因腸道吸收磷的功能並沒有降低調節作用，這樣只進不出的情況下，磷便會累積在病人體內而無法排出，造成血磷增加。而透析病人高血磷的原因，除了上述，另外透析量不足、飲食中磷攝取過多與無規律服用磷結合藥物，及不正確的服用磷結合劑等影響最為重要。劉秀芬護理長指出，預防血磷過高的方法分別有：一、少食含磷高的食物，低磷飲食，每日可允許攝取之總磷量為1000-1200毫克。二、正確使用磷結合劑，磷結合劑如鈣片及鋁片(胃乳片)一定要剝成數小塊磨粉拌於飯中，使用量依醫囑視該餐磷的含量來調整，尤其吃點心時也要服用。三、充足的透析。四、可選用低磷食品如低磷牛奶來代替一般牛奶。五、可將肉製品燙過之後再烹調。六、內臟類及肉類乾製品、含骨頭的魚類(吻仔魚)含磷較高，勿過量食用。劉秀芬強調，透析病人若能好好、持續地控制血磷濃度，養成低磷的飲食習慣及正確地服用磷結合劑，則可避免高血磷引起的組織轉移性鈣化及心臟血管等併發症。讓洗腎病人的生命延長，能有更好的生活品質，這正是澄清腎臟醫療團隊追求的目標。 【含磷量高的食物】◆五穀雜糧類：營養米、燕麥、小麥、糙米、高筋麵粉、全麥麵包  ◆種子及堅果類：瓜子、腰果、花生、花生粉、乾蓮子、芝麻、蠶豆、豆皮、核桃、開心果◆肉類：豬肝、牛肉肝、雞肝、內臟類、香腸、火腿、肉鬆、肉乾、蛋黃  ◆水產類：紫菜乾、吻仔魚、魚漿、魚丸、小管、鯊魚、馬加魚、魚卵、蝦、干貝乾、肉鬆  ◆奶類：養樂多、奶粉、麥片、酵母、健素糖、優酪乳、優格、乳酪、全脂奶粉、脫脂奶粉、巧克力製品、可可粉。飲料類含茶、汽水、咖啡、可樂、沙士 

台灣透析病患的盛行率是世界第二，超過九成患者都選擇使用血液透析，即一般人所說的洗腎。大部分的病人每週都得洗腎三次、每次四小時，來把身上堆積的毒素和水分排除。而在洗腎過程中常因水分的移除造成病患的不舒服，所以對於病人洗腎前和洗腎後體重的測量，需要做到「斤斤計較」的地步。行政院衛生署新竹醫院腎臟科楊忠煒醫師表示，若病患在測量體重的過程中產生誤差，即會造成病人不舒服。在「病人安全」的最高前提下，新竹醫院血液透析中心於97年4月起，由資訊室自行開發「血液透析行動照護系統」，期望這套系統的使用，增加腎友在洗腎過程的安全度，並降低工作錯誤、減化醫師及護理人員作業流程，提高腎友的滿意度。楊忠煒醫師指出，有別於其它醫院發給腎友識別證做為報到的方法，新竹醫院的「血液透析行動照護系統」是採取結合健保卡的方式，利用健保卡做為系統連線的工具，避免腎友多卡的不便。即當腎友到院時，將健保卡插入與系統連線的體重機，量測後的體重直接傳輸至資料庫，以避免人為的錯誤。該系統提供e化排程，供護理人員快速查詢腎友的排床情況、區分腎友的來源(屬於門診、病房或急診病人)；同時，腎友洗腎的過程以顏色區分，例如黑色表示未報到，綠色表示透析中，藍色表示己完成透析，方便護理人員掌控腎友的透析情況。另外，腎友可經由網頁查詢未來二個月內的洗腎時間及日期，如需更改洗腎時間，平日可透過電話及假日可透過e-mail做更改。此系統也結合了e化行動車，醫師在查房時，就可透過e化行動車及時開立醫囑，腎友洗腎結束前藥即送至手上，讓腎友感到便捷及貼心；另可查詢腎友歷次洗腎情況、檢驗檢查報告、注意事項提醒、歷次用藥情況等等；腎友有時會因不知所用藥物為何，無法正確的告訴醫師，e化行動車結合了藥品查詢系統，醫師與腎友可透過藥品查詢系統所顯示的藥品圖形、名稱、大小，了解所用藥品種類，提升用藥安全。另外，該系統也結合的醫院的影像傳輸系統（PACS），可以及時觀看到腎友所做的影像檢查。張景年院長指出，目前該系統朝向第二期的計劃進行，目標為透析儀器輸出資料的整合。資料將涵蓋病患在洗腎當中所有的狀況，例如血壓心跳變化、脫水模式、導電度改變等等。透過自動化傳輸，可降低護理人員資料書。

一位70多歲10年以上高血壓、糖尿病史患者，約八年前發現腎功能不全及蛋白尿，兩年前因心律過緩、心臟衰竭及腎臟衰竭兩度入住加護病房，經建議中西醫結合運動處方、藥物與飲食後，兩年來均達到良好控制。臺北市立聯合醫院陽明院區腎臟內科主任鍾炫光說，糖尿病在21世紀裡，可以稱得上是國際流行病，每個地方都在盛行，尤其在新興國家。糖尿病病人會產生心臟衰竭、心肌病變、高血壓及腎臟病等問題，每年有許多人因糖尿病腎病變所造成末期腎病而接受血液透析治療，此類病患約佔新透析病患三分之一以上。鍾炫光指出，心臟衰竭症狀包括：無法平躺易呼吸困難，只能採坐姿；會咳出泡沬血絲痰；易焦慮不安及躁動；食慾不振、噁心及脹滿感；下肢水腫及肺水腫。心臟衰竭診斷依據包括臨床症狀、胸部X光、心電圖及心臟超音波。一般對於防止心臟衰竭發生，首先要防止復發，解決辦法有以下幾點：(1)應控制血壓和服用阿斯匹靈及利尿劑；(2)禁止吸煙、減輕體重及運動；(3)禁止喝酒。有些因重度水腫對利尿劑無效的嚴重心臟衰竭患者，必須依靠血液透析把多餘水份排除。這些末期腎病患者為維持其生命，必須風雨無阻每週二至三次，至透析單位接受長期血液透析治療。如果能有效延緩心臟及腎臟惡化，患者將可免於每週二至三次洗腎痛苦且可改善病人生活品質。聯合醫院陽明院區腎臟內科，針對此心腎衰竭患者，設計了藥物、飲食及簡易運動計劃，成功改善糖尿病、心臟衰竭、腎臟衰竭和水腫，患者兩年來皆不用再住院，且免於洗腎困擾。鍾炫光主任表示‧藥物計劃包括糖尿病藥物、降血壓藥物、心臟衰竭藥物、護腎藥物及利尿劑‧飲食計劃包括低蛋白質、低磷、低鉀、低鹽及適當的卡路里。 ‧運動計劃包括簡易雙拳尾互擊運動、立式扶牆挺身運動。 1. 簡易雙拳尾互擊運動‧全身放鬆、雙手握拳、兩手分開比肩寬半倍、與肩同高、肩略上舉、肩胛骨略為靠近。‧雙拳略用力向兩乳中心線前30-40公分處，拳尾互擊即可。從中醫經絡理論，拳尾內側屬手少陰心經所行經，當雙拳尾互擊時可刺激心經所循行路徑：「起於心中→出下腋→至肘→抵掌中→入小指之內」。而運動上可收縮（下位）胸大肌及前鋸肌，可改善局部胸部循環，即心肺循環。2. 立式扶牆挺身運動‧全身放鬆站立，腳尖離牆約20-30公分；雙掌舉起與肩同高比肩寬半倍，平貼牆壁。‧胸部向牆壁靠、頭向一側轉略向上看即可。從中醫經絡理論，立式扶牆挺身可刺激肺俞（膀胱經；定位：第三胸椎棘突下，督脈旁開1.5寸），而可改善肺部功能，肺屬金，金生水，水屬腎，可改善腎臟循環，而可利尿。而運動上可收縮（中位）斜方肌，大菱形肌等，可改善上肺部循環，即肺循環。鍾炫光強調，糖尿病心腎衰竭病患治療計劃應包含藥物、飲食及運動三者併用。應該就能有效改善腎功能、減輕蛋白尿，將可延緩必須接受血液透析治療時程。除此之外，高血壓用藥減少、糖尿病完全不需要用藥、只須使用較少量利尿劑，可完全控制水腫，而且患者感覺症狀改善無不舒服感受。

「動靜脈瘻管」是一種將動脈及靜脈血管吻合的手術，主要適用於洗腎(血液透析)的病人。手術時會找出一條動脈與其鄰近的靜脈做吻合（常選擇橈動脈及頭臂靜脈），使靜脈血流變多並使血管膨脹，以方便行血液透析。當靜脈過於細小時則使用人工血管來替代。為何要做動靜脈瘻管呢？為恭紀念醫院心臟血管外科-李志賢醫師說，尿毒症之患者在接受長期之血液透析治療前，須先做此一手術以方便血液透析時扎針之用。由於血液透析須要長期且規則地進行，所以一定要建立一個能夠重覆穿刺，而且血流量要夠大的血管途徑以供引血之用。動靜脈廔管手術也就是要利用外科手術來製造出這樣的血管通路以供「長期血液透析」之用。至於手術後的護理，李志賢醫師指出，手術後將患肢抬高，通常可以枕頭墊高且高於心臟位置，以防肢端腫脹。如有紅、腫、熱、痛、麻木感、出血、化膿時應趕快就醫。 此外，手術24小時後觀察傷口無滲血，可執行患肢握球運動，以增加瘻管彈性及血流量，執行頻率依耐受力無限制，每日可做數百回。李醫師提醒，傷口保持清潔乾燥為原則。沒有醫生囑咐時請勿熱敷。自體瘻管術後約4-6週，人工瘻管術後2-3週，經醫師評估血管功能良好可開始穿刺使用。禁止在做瘻管之手臂上抽血、靜脈注射及量血壓。李志賢醫師表示，病人平日的自我照護，可每日以手觸摸或以聽診器檢查瘻管是否通暢，有無明顯的沙沙流水聲或振觸感，若靜止無聲須立即就醫。此外，瘻管肢體勿穿著衣袖太緊的衣服，避免將瘻管部位包紮過緊影響血流。透析前宜以肥皂、清水清洗患肢保持皮膚清潔。

【一、足夠的熱量需要】每天每公斤體重至少35仟卡，才能使食入的蛋白質有效的利用。如果病人食慾不佳，可用含熱量高且蛋白質低的食物製成點心補充，如：糖飴、植物性油脂、及低氮澱粉(澄粉，玉米粉，太白粉，西谷米，冬粉，地瓜粉，藕粉等)。 【二、高生物價蛋白質】依每日建議蛋白質量，必須有一半以上是來自於高生物價蛋白質。） ◎一般體型、輕度活動量，1餐的建議飲食： 1碗飯 ／2-3份蛋白質（魚、肉、蛋、奶類）／1份＝魚、肉１兩＝蛋１個＝鮮奶１盒約240 cc 青菜至少１碟 ／水果１個 ／植物油烹調【三、每天以不超過0.5kg為原則】透析病人，可藉由每日秤量體重，來估計水分的積留，若水腫則需限水，其 量為總尿量＋500~700c.c。 ◎控制水分攝取小技巧：1. 盡量少吃醃製及加工食品，味精尤其不可吃太多，不只容易口渴，也不利血壓控制。 2. 先將一天可喝的水分用固定容器裝好，並將這些水平均分配。 3. 感到口渴時用棉棒潤濕嘴唇或漱口。 4. 含硬糖果、嚼口香糖或擠一點檸檬汁於嘴中。 5. 可將一日飲用的水份，分一部份混合檸檬汁結成冰塊，口渴時含一個在口中，讓冰塊慢慢融化。 6. 擦護唇膏。  【四、低鈉】每日鈉需要量約為1.5-2.0g(4-5g鹽) 1. 含鈉量高的調味品：鹽、味精、醬油、烏醋、豆瓣醬等佐料。 2. 含鈉量高的食物：油麵、麵線、紫菜、洋芋片、罐頭水果、海苔醬、蜜 餞、沙拉醬 3. 市面上販售的低鈉醬油或薄鹽醬油，多是以鉀代鈉製成的醬油，所以要小心使用，以免反而造成鉀過高。 ◎各類調味品鈉的代換情形： 1. 1茶匙(５g)的鹽 ＝2湯匙醬油＝５茶匙味精 2. １g鹽  ＝6c.c.醬油＝3g味精＝5c.c.烏醋＝12c.c.蕃茄醬 ◎每日攝取的鹽量依指示食用，烹調時可用白糖，白醋，酒，蔥，薑，蒜，肉桂，五香，花椒，檸檬汁等，使食物有風味，增加可口性。 【五、低磷飲食】可使腎衰竭的病情緩和。 高磷食物應酌量食用。豆腐，黃豆干，紅豆，豆類，糙米，乾蓮子，花生米，脫脂花生粉，黑芝麻，豆皮，瓜子，蛋黃，河蟹，鮑魚，紫菜，吻仔 魚，健素糖，酵母粉，雞肝，豬肝，豬腎等內臟類及巧克力，可樂等。 【六、鉀】若需配合限鉀飲食，則應在均衡飲食下，少吃含鉀高的食物，其中蔬菜 類，應先以熱水燙過後，再用油炒或油拌，可減少鉀的攝入量。 鉀高的食物：濃肉湯、雞精、人參精、咖啡、茶、運動飲料、草莓、哈密瓜、乾燥水果、堅果類、巧克力、梅子汁、蕃茄醬等。

【血液透析飲食原則】 1. 足量的熱量(每公斤體重30~35大卡) 2. 適當的蛋白質。多選食高生物價蛋白質。當體重增加1日大於1公斤時,便要注意控制液體的攝取。解決口渴技巧:少吃醃漬加工食物、口渴時用棉棒潤濕嘴唇或漱口、含硬糖果、嚼口香糖、分一些可飲水份做成檸檬冰塊,渴時含在口中慢慢融化、擦護唇膏、固定活動可促進排汗及降低口渴感覺。3. 限磷高食物--如酵母、內臟、巧克力、乾豆、可樂、汽水。4. 限鈉—每天5克鹽以下(=2湯匙醬油=5茶匙味精) 5. 限鉀高食物。除青菜烹調前先燙過,水果切丁泡一下水之外，避免以下食物攝取：雞精、肉湯、香蕉、楊桃、水果乾、油菜。 【腹膜透析飲食原則】 1. 足量的熱量(每公斤體重25~35大卡) 2. 適當的蛋白質(每公斤體重1.2~1.5公克蛋白質) 3. 限磷高食物(見上文) 4. 低油、低膽固醇、低糖 5. 液體攝取量不限制(即1日約2公升) 6. 飲食內容：依性別、體型、活動及生理狀況有個別差異請自行諮詢營養師。 【腹膜透析飲食原則】 1. 已扣除透析液中預估將吸收熱量 2. 飲食原則同上   【低蛋白點心製作】 1. 澄粉、太白粉、地瓜粉、玉米粉、藕粉、西谷米、粉圓、冬粉等都可靈活運用。 2. 洗腎腎友易有葉酸、維生素B6等營養素缺乏情況,若有需要也請於醫師建議下補充補充劑。 【低蛋白點心食譜 <小西點> 材料】奶油2杯／蛋1個半／細糖3杯半／香草粉1.5小匙／水1杯半／澄粉9杯半／發粉2小匙 《作法》1. 烤箱熱至120度，奶油隔水加熱至融化，細糖先溶於水中，加入蛋，奶油混合均勻，最後再將 澄粉發粉香草粉過篩，加入攪勻。 2. 將此糊狀物塑成約100個小西點置烤箱中烤20分即可。 3. 營養成分：熱量：1個128大卡、蛋白質：0.1克。 (由 台北醫學大學附設醫院-內科 北醫內科醫師群 提供）