#感覺統合

有一群特別的孩子，總是精力充沛，彷彿永遠有用不完的能量，所以他們上課時無法安靜聽課，往往打擾到別人；外來的事物也特別容易吸引他們目光，因此他們無法專心持續某件工作，老是忘東忘西，交代的工作或作業永遠做不好。正因如此，他們常被責罵，在學校被視為壞學生，其實這些孩子未必真的調皮頑劣，而可能是患有注意力不集中過動症，即俗稱的過動症。不過，孩子很皮、不聽話，不一定就是注意力不集中過動症患者，天主教耕莘醫院永和分院小兒科－周彥廷醫師表示，要確診這種疾病，必須符合三大準則：「注意力不足、過動及衝動」。注意力不足的症狀包括：粗心大意，在學校課業或其他工作常不注意細節、容易出錯。無法持續注意做某事。心不在焉，常有聽沒到。無法遵照指示完成工作。無法自我安排工作。逃避或排斥須專心的工作，譬如寫功課。常掉東西。易被外界吸引而分心。常忘記每天該做的事。過動及衝動的症狀包含：1. 在座位上玩弄手腳或不好好坐著。2. 在要求坐著的場合時會離席。3. 不該坐立不安的場合，會爬上爬下或跑來跑去。4 .無法安靜的玩或參與。5. 像個馬達小子，似乎有用不完的精力。6. 話太多。7. 喜歡搶答，老師問題還沒問完就回答。8. 不喜歡排隊或輪流。9. 喜歡插嘴或打斷別人的話。如果上述症狀至少出現6項以上，且持續超過6個月，而且症狀是在學校、工作或家裡等至少2種以上環境出現，並有明顯證據造成社交、學習或就業的障礙，就可能是注意力不集中過動症。但須注意，診斷時應排除有廣泛性發展障礙、精神分裂症或其他精神異常、情緒障礙。注意力不集中過動症的治療包括藥物及非藥物。周彥廷醫師指出，目前最常用的藥物是中樞神經刺激劑，約八成左右的患者會有效果。非藥物治療則包含心理治療、行為治療等，有人認為感覺統合治療也有效。值得一提的是，除了注意力不集中或過動，這些孩子常合併有其他衍生問題，包括情緒障礙、人際關係不良、學習障礙等，也應妥善處理。今年北京奧運，美國游泳選手菲爾普斯創紀錄拿下八面金牌，他小時候也曾被診斷是注意力不集中過動症，但經過藥物治療，再加上母親花費許多心力與孩子相處溝通，發現他游泳的天賦，原本的頑皮小子才能成為今日的運動界奇才。對於這些精力旺盛的孩子，除了藥物治療外，多花時間瞭解他們，寬容體諒但不縱容，以鼓勵代替責備，幫助他們在學業及人際關係上克服先天的困難，說不定人人都能發掘出獨特才能，重拾信心，開創屬於自己的人生。

人無論在清醒或睡眠時，身體感官一直都在接收來自體內與環境的刺激，然後將這些刺激傳送到腦部分析處理，最後作出合適的反應，這樣的過程即是所謂的「感覺統合（Sensory Integration）」。換言之，感覺統合是大腦組織整合感覺訊息，以因應環境需求，做出適應性反應的一個過程。這對人類生存非常重要，尤其在遭遇危險時，它會決定我們究竟要起而抵抗，還是逃跑保命；所以，我們在生活中經歷的每件事、執行的每個動作，大腦無時無刻都在進行這個過程。天主教耕莘醫院永和分院－魏巧俸職能治療師表示，當胎兒還在媽媽肚子裡，各種感覺器官便逐步發展，從出生到幼稚園階段，則是感覺統合功能發展迅速的時期，而後在國小五、六年級大致成型，終生受用。如果感覺統合發展正常，情緒會比較穩定，學習力與環境洞察力也比較好，較會自我保護，因此，從小打好感覺統合的基礎十分重要。要幫助寶寶的感覺統合發展，媽媽懷孕時可多聽曲調溫和、節奏簡單的胎教音樂，說話宜輕聲細語，保持心情愉悅，避免吵雜環境；生活作息正常，可提供足夠的前庭刺激，因此非必要切勿減少活動量；時常按摩肚皮，使胎兒接收觸覺刺激，如果爸爸一起來，更能增進夫妻情感。在寶寶出生後，宜餵食母乳，吸吮乳頭會讓寶寶較有安全感，情緒亦較穩定；另外可在寶寶精神好、情緒佳時進行全身按摩，有效刺激觸覺整合，幫助孩子奠定日後肢體動作發展的基礎。魏巧俸提醒，當寶寶開始翻身、抬頭、坐起、爬行、站立時，父母應給予適當時間與空間去活動。尤其「爬行」對寶寶最為重要，因為爬行會牽動全身肌肉，啟發肢體的協調性，促進手部靈活，使日後手部精細動作如握筆寫字、畫畫、剪貼等表現較好，家長只要注意爬行時的安全衛生，不必太過保護，以免限制了孩子發展。魏巧俸表示，最近遇到一位有幼教背景的媽媽，因為求學時涉獵過感覺統合的資訊，她在懷一雙兒女時，便照著書本作胎教，兒女出生後，還買了治療球、滑板等感覺統合器材，在家訓練。結果，小孩上小學時，並未出現新環境的適應困難，不僅學習快，美勞作品得高分，字跡也十分工整。其實，小孩子都是直接從各種感覺來認識自己的身體與周圍環境。我們雖無法透視孩子的大腦，但藉由他們的外在行為，如出現不當行為、異常行為，或是行為發展未依一般正常順序，便可猜想他的大腦可能有組織整合不佳的問題。因此，家長應多注意孩子各項大動作與精細動作的發展，如果小孩走路常跌倒、動作笨拙，身上總是受傷不斷，卻不知傷從何來，或對他人觸碰反應過度等，就要懷疑是否為感覺統合失調，及早就醫，千萬別以為這是「大雞晚啼，長大就會好」，以免延誤治療時機。

當過動兒轉介到職能治療時，一般治療師會先替孩子做發展上的評估以及感覺統合功能的評估。藉由評估的過程和結果以及與教養者的會談，瞭解到孩子的氣質、動作發展狀況、感覺統合功能、教養狀況、生活功能狀況等等，治療師會依此而訂定適當的治療計畫和目標。在臨床上執行治療時，家長對於職能治療常會提出的問題是「到底什麼是感覺統合？」，「過動和感覺統合有什麼關連性？」等等一連串和感覺統合相關的問題。高雄立市凱旋醫院職能復健科葉秀惠解釋，當我們從事任何一種學習時，是經由「大腦」對環境中各種的感覺刺激作選擇性的吸收，再加以整理組織，並提供一個正確的訊息，同時間我們的大腦再針對這個訊息做出一個適當的反應。這樣的一個過程，就是「感覺統合」的過程。舉例說，媽媽滾球給一歲大的寶寶，剛開始時，寶寶不知道要接球，就看著球從媽媽的方向滾到自己的身邊，透過媽媽的反應，寶寶會模仿媽媽用手抓球，開始可能無法一次就成功抓起，經過幾次的練習，寶寶會因為媽媽的回饋和練習效果而不斷修正反應，最後終於學會在球到達的一瞬間伸出雙手去抱住球。在上述例子中，寶寶整合了視覺、聽覺、本體覺、觸覺以及反應的效果等回饋刺激，漸漸學會了接球的技巧。也就是說，其實感覺整合就是一般孩子的發展過程。葉秀惠表示，在臨床上用「感覺統合的觀點」來看過動兒，會發現孩子的一些行為表現可能跟他們大腦的感覺整合功能障礙有關。像是過動兒和一般孩童比較，他們的衝動性較高；受到刺激時較容易變得過度興奮或激動；對於刺激強度不強的活動，顯的無法專心；不喜歡寫字；喜歡全身性的大動作活動，但對於需要動作控制的活動，就不一定執行的好，例如：用球拍運球，在平衡木上跨越障礙物等等。這樣的行為表現，顯示出孩子的大腦處在較紊亂無組織的狀態，對於環境的刺激，無法選擇適當的相關刺激，或是無法計畫並做出一個有效且恰當的反應。 因此，當治療師執行治療時，會藉由單純化環境中的刺激，或是強化應當注意的感覺刺激，以讓孩子能較有效率且正確的選擇適當刺激；或者透過需要控制動作、聲音、表情等等遊戲活動，來降低衝動性的問題，並加強各項表現的品質。葉秀惠指出，在治療活動的選擇上，會依據孩子的反應及能力作適當的調整和更改，並提供適合孩子能力挑戰的活動。除此之外，治療師會配合孩子的發展狀況以及家長的期待再作適當的個別治療計畫，像是動作能力、注意力、記憶、社交能力的訓練等等。過動兒的一些行為表現常會讓人給予負面評價，因此過動兒可能也會伴隨有自我形象和人際關係的問題，除了注意到他們本身行為表現的問題，其實同時也要考慮到心理健康的重要性。在學習的過程中，若能考慮到讓孩子適度的保持成就感，相信也能使孩子對學習保持興趣。

隨著資訊的發達及特教在各個學校的發展，讓家長及老師們都已暸解到在面對心智發展遲緩的小孩，早期發現，在有愛心及耐心的早期療育和整合式教育及早期復健治療是非常重要的。在治療的基礎上，我們應該要觀察、測試並了解小朋友知道些什麼？喜歡什麼？會做些什麼？及他學習時專注時間的長短，學習能力，情緒穩定度等等。再去設計一套學習及治療課程，訂出近、遠程的教學方法及生活目標，並評估其學習成效。對於肢體復健方面要瞭解到身體肌肉由子宮內羊水的浮游運動到出生後的抗重力動作，對幼兒來說本來就是一項挑戰；在發展遲緩小孩早期都有軀幹能力較弱的現象，所以促進技術訓練及感覺統合訓練在早期發展過程中就佔了非常重要的地位；讓他們能在三度空間中學習定位，平衡去做某種動作，保持姿勢的穩定，而去遊戲、活動及學習，進而訓練操作能力，認知能力及信心表現，使他們慢慢趨於正常小孩發展而漸漸融入社會中。達爾文提倡“用進廢退”的道理是千古不變的，所有的骨骼肌肉系統在適當訓練下只有愈來愈強，愈來愈協調與靈活。腦部也是一樣，雖是先天有缺陷腦細胞不會再生，但經過不斷的重覆訓練，使腦部神經潛在功能區重新開發，部份功能不良區被取代，已獲得科學證實；唯獨其成效是緩慢漸進的。所以這類小朋唯有賴家庭中所有成員的支持，社會福利的配套照護及醫院的長期復健治療，才能讓這些發展遲緩小天使生活的多彩多姿，長大後有一個適如其份的工作可做，而活得更獨立、更有尊嚴。

【文章出處】www.pbf.org.tw在發展支持性照護的原則之下，在適當的時間給予早產兒可以忍受的刺激，是照顧早產兒的核心與執行照護的基礎。然而，我們要如何知道何時是「適當的時間」？什麼程度是「早產兒可以忍受的刺激」呢？要解答這些問題，我們必需從認識早產兒的暗示行為（infant cues）著手。「暗示」，是指可自然察覺的「特徵」、「提示」與「信號」，這些信號或特徵指引我們依循此訊號而行動。由於嬰兒尚未發展出語言，因此充滿「暗示」的非語言行為就成為早產兒主要的溝通管道，告訴照顧者應該如何行動，才能滿足他們的需要。因此觀察早產兒的暗示行為，能讓我們瞭解早產兒在面對刺激時的感受是否舒服，要繼續執行活動還是停止動作讓嬰兒休息。此外，我們也可藉著觀察早產兒的行為，評估早產兒的能力，進而協助早產兒從壓力中達到自我統整（self-regulation）。 暗示行為的內容與意義Als在1986年提出早產兒暗示的行為的內容，說明早產兒透過自主、動作、意識狀態三個主要的次系統來表現行為並與外界溝通。自主系統中所使用的溝通管道有呼吸型態、膚色、內臟活動穩定度；在動作系統方面是肌肉的張力、所呈現的姿勢、和身體活動的靈活度；在意識狀態系統方面，則我們可以觀察到意識變化的範圍，如睡眠週期和清醒時互動的能力、意識狀態變換快慢的特性，及意識清晰或模糊的強度。由於早產兒的行為是和環境互動所造成的，當我們觀察到早產兒的行為時，要注意當時的環境中是否有相關刺激輸入，如聲音、光線或正在做什麼處置，才能正確判斷早產兒對刺激所能忍受的程度。暗示行為的意義，可用早產兒應付刺激後產生的行為特性來分類。面對刺激時，他們通常會嘗試去應付外界所給予的刺激，當無法應付時，統整行為會失敗而轉變成「壓力行為」，如果自我統整成功，則可以看見早產兒出現具有「穩定」、「自我調節」、「自我保護」意義的暗示行為，表示早產兒對此類刺激可應付得宜，也表示早產兒已有某種的成熟度了。暗示行為觀察的項目在三個次系統中，我們分別要觀察哪些項目呢？Als所設計的早產兒行為觀察表，無論是實際記錄早產兒的行為，或是觀察練習都是很好的工具。觀察表使用的觀察時間有10分鐘，為看出行為的變化需每兩分鐘要重新紀錄一次行為。我們可以從行為觀察表的項目中，經由行為意義的解讀或判定，粗略區分出哪些是穩定的統整行為，哪些是壓力行為。基於個別性，最好能先記下早產兒的出 週數及觀察當時的矯正年齡，有助於對成熟度和行為統整能力有完整的了解；而在生命徵象，如心跳、呼吸的數值亦僅提供判斷的參考，主要還是看嬰兒當時的生理條件而定，以早產兒個別的基準線為主，例如生命徵象不穩定雖是指統整不良，但若有慢性肺疾病的早產兒，原本在安睡沒有刺激下血氧飽和濃度就一直是85，無法達到90，就不能判定統整不好，還是應與基準線做比較較為適當。常見的暗示行為 照護早產兒的過程中常看到早產兒出現許多的行為，以下分別說明三個次系統所需要觀察的內容，並描述較為常見的行為以加深對於暗示行為的印象：【自主系統】我們要觀察的是早產兒在刺激後所反應出來的生理功能，如心跳穩定度、呼吸的特性（暫停或喘氣）和速率改變、膚色改變（蒼白、花斑、發紺、紅潤）、血氧濃度變化、內臟反應（打嗝、嘔吐、反胃）；以及跟自主系統相關的動作變化，這些動作變化，可能是神經元發出大量神經衝動所產生的訊號，如驚嚇、顫抖。【動作系統】在動作系統部分需看早產兒在動作統整上的變化，如四肢張力（軟弱或強直）、姿勢（屈曲向中線或向外伸張）、四肢活動的程度（平順或散亂）、臉部表情（平穩或痛苦）；此外，我們也能在動作系動中發現較為成熟的早產兒有「自我調節」及「自我保護」的行為，表示他們已具有應付壓力的能力。常見統整不良的動作如手臂軟弱、腿屈攏、手臂伸展、腿伸展、溺水姿勢、散亂扭動、握緊拳頭、手指張開等；統整或自我調節良好的動作如腳交握、抓握、手伸到口等。【意識狀態系統】意識狀態部分主要觀察早產兒「睡」和「醒」的狀態變化，與清醒時的互動能力。有關「睡」的狀態是指睡眠週期，包含深睡、淺睡、昏昏欲睡、安靜清醒、活動清醒、哭泣六個狀態的週期性變化。在應用上，除觀察早產兒是否處於這些狀態以判斷是否給予刺激外，尚須觀察給予刺激（或任何醫護處置）過程中這些狀態轉變的速度，因為通常越小週數的早產兒其狀態較模糊且轉變快速，我們需提高觀察的敏感度才能避免早產兒承受過多刺激。「醒」的狀態是指早產兒清醒時的注意力和與外界互動的能力，如注視外界時眼神專注或散漫，專注時間長短等。其他有關清醒時的行為有煩躁、打呵欠、展眉、注視、避開、定眼直視等。暗示行為觀察建議 雖然上述行為極為常見，但我們少有機會仔細去觀察或瞭解。照顧活動的進行需要我們和早產兒雙方互動來完成，而非僅以我們的工作為導向，為了提供更優質的照顧，平時可撥空練習觀察早產兒的行為，瞭解行為意義及提升對行為的敏感度，才不致在照顧的過程忽略了這些小小孩所給予我們的訊息。對於行為觀察練習，在此提供一些建議。由於嬰兒的行為變化很快，開始練習時最好能挪一段約30分鐘的時間，避免受到打擾，以進行專注的觀察。因為一個人觀察時容易漏掉某些行為，因此可兩個人一起進行觀察活動，並記錄行為前後的護理活動或環境，如光線和聲音等等，觀察完畢可以對所觀察到的行為相互討論，而對行為的解釋若有疑義，可就教於觀察經驗豐富的相關人員。此外，如能將暗示行為觀察的練習列入在在職教育的內容，除能增加醫護人員對早產兒行為的瞭解，亦能讓單位醫護人員依照發展性照護之原則，共同討論這些暗示行為出現時所應採的措施，從而建立屬於該單位之發展性照護措施執行標準，在醫護人員照顧措施與單位整體品質上都能獲得良好的提升。 ﹝ 資料提供：成大醫院早產兒個案管理師﹞

「感覺統合」即是大腦對於各種感覺訊息組織和整理的過程，尤其是來自於前庭覺、本體覺、觸覺(這三項乃是最基礎與最原始的)，它們主宰了小孩子早期與環境互動的能力。新店耕莘醫院復健科 葉啟信組長指出，「感覺統合失調」即是大腦對於所接收之外在與內在的各種訊息，無法做一個有效的整合與判斷進而做出合宜的表現。感覺統合治療主要服務的對象有學習障礙、過動、動作笨拙、自閉症、腦性麻痺、發展遲緩或智能不足的孩子，他們可能有感覺統合的問題。感覺統合治療主要在幫助真正感覺統合失調的兒童，並非盲目的給予各式各樣的感覺刺激，應由專業人員對孩子作詳細的評估，找出孩子發生的問題，並依據孩子各不同問題來設計感覺統合治療活動計劃，以促進孩子感覺統合的能力、正確處理及運用從環境互動中接受的各種感覺訊息，導正兒童的發展方向。若家長覺得小孩有以上問題或疑問，可與各院小兒科、兒童心智科或復健科並設有感動統合的單位聯絡，安排醫師與職能治療師評估。