內視鏡經鼻膽管引流術-一種膽道外引流方式

阻塞性黃疸的病人，在手術前或因其他原因無法立刻接受手術時，常需要先施行膽道引流減壓，以降低黃疸引起的不適症狀及膽道感染。過去阻塞性黃疸的病人必須接受經皮穿肝膽道引流術(PTCD)，但經皮穿肝膽道引流術有其一定的危險性，有腹水的病患更是不易施行；因為有一根管子在肚子上，有美觀及方便性的問題。

1970年代初期，經內視鏡逆行性膽胰管攝影術的開始盛行，於是1977年起就有人開始以十二指腸鏡經十二指腸乳頭放置引流管於膽道內，進行非手術性、非經皮穿肝之膽道減壓的目的。此技術的併發症少於經皮穿肝膽道引流術，且無體表傷口。

什麼是內視鏡經鼻膽管引流術？
內視鏡經鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage/ENBD）
是針對阻塞性黃疸或膽管發炎之病人，以十二指腸鏡將長長的塑膠引流管經十二指腸乳頭放置入膽道內，來達到膽道引流減壓的目的。引流管的一端在膽道內，另一端則由病患鼻孔穿出而接引流袋。此技術為暫時過度性的治療方式。也是一種膽道外引流方式。

那些病患需要內視鏡經鼻膽管引流術？
病人因腫瘤(良性或惡性)引起阻塞性黃疸之暫時性引流；膽管結石導致阻塞性膽管炎之暫時性引流；腹腔鏡膽囊切除術或肝臟移植後合併膽汁滲漏或總膽管傷害狹窄時。

那些病人不適合做內視鏡經鼻膽管引流術?
不適合經內視鏡逆行性膽胰管攝影術者。另外，鼻咽部不通者不適合做內視鏡經鼻膽管引流術。

病患術前準備
病人要接受內視鏡經鼻膽管引流術前，必須充分明瞭這個治療的適應症、操作過程可能之併發症與填寫同意書。如果需要實施十二指腸乳突切開術時，則術前還要再檢查血液、生化方面，評估是否有凝血方面的問題。若有服用阿斯匹靈或其他抗凝血劑時，最好停藥一星期以上比較安全。術前抗生素預防感染有時是需要的。其他與經內視鏡逆行性膽胰管攝影術之準備相同。

如何操作內視鏡經鼻膽管引流術?
檢查前一天要空腹八小時以上。檢查前會給予病人pethidine，然後給病人吃去泡劑，腸胃道肌肉鬆弛劑Buscopan，以及喉嚨作局部麻醉之後，一開始讓病患左側臥，等十二指腸鏡就定位時，可讓病人趴著。檢查過程與做胃鏡類似，但時間會久一點。現今強調”無痛性內視鏡”，在引流術過程中，有些醫師會給予病人麻醉，可以使用Midazolam或Diazepam併用Propofol等藥物，減少病人的不舒服並防止病人因疼痛而移動身體，造成操作上的危險。

首先，要先確定十二指腸乳突的位置，在X光透視指引下，用一支細導管嘗試放入膽管內，導管進入到膽管內時，這時須注射顯影劑看狹窄的位置。接著經導管置入一金屬導線，並穿過阻塞部，這時將導管退出，同時放入金屬導引線，然後引流管順著金屬導線，放到該放的位置後，將金屬導線拉出，最後將引流管一端由鼻孔拉出，便大功告成了。

有哪些併發症?應如何處理?
術後通常建議四小時之後方可進食，這是希望避免喉嚨麻醉後食物誤入氣管，基本上，內視鏡經鼻膽管引流術是一種安全的治療方式，發生併發症的機會非常低。主要與經內視鏡逆行性膽胰管攝影術(ERCP)相若如胰臟炎、膽管炎、或乳突切開術後延遲出血。處理方法與經內視鏡逆行性膽胰管攝影術(ERCP)相同。但如果認為產生胰臟炎與引流管卡住胰管有關，應將引流管拔除，採用其他引流方法。

內視鏡經鼻膽管引流術的優點與缺點
優點有：可以立刻舒解黃疸；可以估算每天膽汁的引流量；可重覆做膽汁細菌培養及細胞學檢查；可重覆做膽道攝影；不需引流時可以直接拔除，不需用內視鏡取出。
缺點有：引流管經過鼻腔，病患較不舒適；引流管有病人美觀的問題；因膽汁為引流至體外，食物之消化較有問題。

結語
內視鏡經鼻膽管引流術為暫時性使用於阻塞性黃疸病人的一種內視鏡膽道外引流治療術。在引流成功後，仍需依病情的不同再做進一步處置與治療。目前國內外有些醫院，因病人美觀的問題，都改為放置膽道支架之內引流方式。