#精神病

阿光（15歲，國中畢業）因學測成績不理想，祇好去唸私立學校。最近三週來，經常亂發脾氣，情緒起伏不定。他曾突然拿刀切斷其左手食指，拿去要給妹妹吃。事後問其故，他說因妹妹不幫忙做家事，他要「感化」她。有時候，他感到腦內有一股力量，叫他去做某事。如不完成，即覺得很痛苦（被控制妄想）。在晚上閱讀時，偶而會看到一位迷人的仙女（視幻覺）在榕樹下彈琴，音調優美悠和（聽幻覺）。聞琴聲而前往，卻甚麼也找不到！日前，他又聽到腦內有聲音指責他。他受不了，竟然要燒炭自殺。幸好被家人發現，並送往急診室，被醫師診斷為「急性類精神分裂性精神病」，需作適當處置。急診患童大多由於病情危急、發病突然或因精神障礙必須及時進行危機處理。此類情況不僅關係著患童自身的安危，亦關係著家庭和社會的安全，故必須予以重視。常見的兒童青少年精神科急診有哪些？民眾應該要知道，以便防範於未然（見表）。急性精神病的症狀越小的兒童，精神病越少見；隨著年齡的增加，精神病的發病率逐漸升高。兒童和青少年患急性類精神分裂性精神病時，常表現為激動，有時出現短暫的帶有衝動性的精神運動興奮，或出現令人感到意外的奇特行為如躲在床底下睡覺。幻聽多較原始，如看見各種色彩、鬼怪、禽獸、或其他可怕的形象，或聽到鬼怪或動物的叫聲，也可能聽到批評患者的言語聲。急性妄想多見於較大的兒童，迫害、關係、罪惡、誇大、慮病或被控制妄想均可出現，惟內容並無系統。兒童躁症可呈現出典型的三多，即興奮、話多、動作多，但也可表現為易激惹，以及各種行為障礙。重鬱症兒童的憂鬱情緒多不典型，除出現各種身體症狀如疼痛、噁心、遺尿等之外，也可呈現出行為問題如厭煩、逃學、離家出走、欺負弱小以及性濫交等。診斷兒童和青少年患急性精神障礙時，要作出確定診斷比較困難。功能性精神病可以急性發作，器質性因素引起的精神障礙急性發作者更為常見。故首先要排除由器質性因素引起的精神障礙。在兒童青少年患者中，首要排除下列疾病：內分泌疾病，如甲狀腺功能亢進。顱內高壓，如腦外傷或新生物。顱內感染，如病毒或細菌感染。腦血管疾病。藥物中毒或過量。對於上述疾病的鑑別，主要依靠病史、身體檢查和適當的實驗室檢查。若確定為功能性精神病，要鑑別是類精神分裂性精神病還是情感性精神病就更為困難。一般來講，在兒童青少年中，精神分裂症比情感性精神病更常見，而後者又以躁症較多。若臨床表現不典型暫不能做出確定診斷，可作出未分類急性與短暫性精神病，待觀察到足夠證據時再下較確定的診斷。至於是否要住院治療、急診觀察或轉門診追蹤，則端賴臨床醫師的專業判斷了。

在96年新修正的「精神衛生法」第一章第一條中增列「支持並協助病人於社區生活」；第三條社區精神復健：指為協助病人逐步適應社會生活，於社區中提供病人有關工作能力、工作態度、心理重建、社交技巧、日常生活處理能力等之復健治療。再再證明在個案的復健過程中「工作」佔有很重要的一部分。大部分的工作會生產出產品，能提供個體實現其目標、滿足其創造力或提供生計。職能治療運用「工作」的特性，協助個案重返社區生活，其特性包含有：外在的獎賞、有形的責任與義務、在特定的場所或時間裡進行、征服或挑戰慾望、工作夥伴的合作或刺激。高雄立市凱旋醫院社區復健中心醫師 夏榮輝指出在訓練個案的工作能力時，以往將復健工作場分成四大類：1.) 終態型工作場（或庇護型工作場）：提供保護性無競爭的工作機會，工作期間無限制，採永久安置的型態，諮詢或社會服務較少。例：零件組裝、代工等。2.) 過渡型工作場：利用工作為治療工具，改善工作態度與行為，協助個案提升到更高層次，以訓練個案功能為主，有提供諮詢及適時督導。例：環境整理、公文傳送等。3.) 工作適應訓練場：主要為短期訓練，其就業模式較趨近於競爭市場，以訓練個案進入競爭性的就業市場為目的。例：實習商店、園藝景觀維護等。4.) 職業訓練場：訓練個案獲得某種職業的工作場所。例：電腦實務應用班、洗車班等。現今的社區復健中心或康復之家不再侷限於以往的工作場型態，多以混合型服務精障學員：利用中心或康家有限的場地，採多樣化經營一隅從事代工、包裝業務、一隅成立庇護商店或成立工作坊由就服員或管理員帶領學員外出從事清潔、外送或派報等工作及撰寫方案申請經費成立職業訓練班。「工作」可以發展出創造力、提高自信心、訓練判斷力及培養合作行為，如何培養個案工作能力重返社區生活，讓個案活出生命的光彩。有賴個案本身、醫療團隊與家屬共同合作與努力。

許多人認為強迫症是一種少見的疾病，但因為病人會隱瞞病情不承認是病而不尋求治療所以被低估了，事實上，在所有人口中一罹患強迫症的機率是100人中有2-3位，推論全台灣大約40有萬～60萬左右的病人，不但高於精神疾病中的精神分裂症，躁鬱症或恐慌症，也比氣喘或糖尿病還平常。但更廣大的一群和強迫症有共同主題或核心的臨床症狀被稱之為強迫症候群，保守估計約有100萬～150萬的人受苦於除典型強迫症外的其他三大類疾病。《以身體外觀或感受偏見為主的疾病典型》這群主要特徵是重覆且固執於外貌及體型，甚至有人是認為自我感消失，因而反覆作整型手術，不停減肥或一再身體檢查。《衝動控制疾病》這類患者症狀是在沒有合理的動機下會重覆出現自己不能控制而傷害他人或自己利益的行為。《神經性疾病》主要常見於孩童，如自閉症的侷限，重覆而一成不變的興趣或活動，有些是妥瑞氏症集中於抽搐或舞蹈動作的運動性強迫行為。臺安醫院 許正典醫師指出，強迫症候群的核心症狀就是強迫性思考或強迫性行為，是一個在生理上及行為上與上癮有關連的綜合精神神經疾病，最新研究顯示和大腦前額葉一尾狀核活動異常及血清強力素的分泌不平衡影響最大，由腦掃描圖片可看出治療前後腦結構活動變化愈大的，臨床的治療反應也愈明顯。也證明以思想和行為可以改變基本的腦功能運作，在UCLA的史華滋（Jeffrey M.Schwartz）醫師將傳統的行為治療修正，結合暴露與不反應法，在不用藥物的情況下使參與治療的十八位強迫症病患，有十二位有明顯的改善，這就是在專業醫師指導下的「四步驟認知行為自我治療法」（4Rs-CBT），而四步驟治療法的４R四步驟是指再確認（Relabel）；再歸因（Reattribute）；再轉移（Refocus）；再評價（Revalue）。運用四步驟自我治療可協助病患瞭解強迫性想法和行為的由來，學習如何處理症狀所導致的焦慮和害怕，可避免習慣性強迫性行為，進一步以新而健康的行為取代。另外，在藥物治療上，由於新一代選擇性血清強力素回收抑制劑的開發，臨床應用上可有效改善血清張力素的不平衡分泌，治療效果和四步驟治療不相上下，（約50％～60%），最近研究顯示Luvox可有效改善半數的成人型自閉症，超過5成的身體外形不良症，及高達7成的病性賭博。

近日國內多起的縱火事件，讓消防隊員疲於奔命，無緣無故機車或騎樓被燒著，更是恨得咬牙切齒，不知該找誰去求償。　　在一次火警的現場，小黑（化名）站在旁觀的人群中，與旁人七嘴八舌的討論、關心著，心裡卻有著一股說不出的興奮與快感，那一團紅紅的火、眾人奔來跑去的忙碌，都讓他興奮不已。旁邊有人恨恨的罵了一句：「一定是縱火狂」。其實，絕大多數的縱火者，不見得都是縱火狂，只是縱火行為而已，其間有很大的不同。而真正的縱火狂，其定義有很嚴格的標準，真正符合這個標準的人非常多。真正的縱火狂有幾個特徵：一、縱火行為不只一次，且不一定在同一地點。二、患者對火的相關物事甚感興趣，甚至到著迷的地步，例如消防隊、消防器材等。國外曾有縱火狂的患者特地去擔任消防隊員的個案報告。三、患者在縱火之前會高度的緊張不安、神經緊繃等，不像一般人的思考模式。四、患者縱火往往是有計畫、有目的的，但這個行為是起因於行動，而不是為了保險或報復等目的，事後也不會湮滅證據，國外常見縱火狂患者在縱火現場留下線索，有些患者甚至是故意留下線索。五、患者縱火後往往會留在現場觀看，也會詢問、關心，甚至加入救火行列；有的患者更會假報火警，故意讓消防隊員疲於奔命。患者在縱火後會覺得有快感、舒服及放鬆的感覺，因此常會重複縱火行為，是為了加強這種快感，縱火行為後的虛脫，讓他不斷的重複，只為了尋找刺激。對於縱火狂，有些國家建議終身監禁，因為要改變患者的行為並不容易，患者已經習慣了此一行為模式及感覺。目前對於縱火狂的研究發現，患者血清張力素的分泌不足，所以衝動不容易控制；不過尚無法了解，為何患者的衝動是去縱火而不是其他如偷竊等行為。由於此一發現，因此患者仍可以藥物控制，例如抗憂鬱的藥物等。不過因為患者並沒有病識感、不太願意配合，且醫病關係建立不易、患者也沒有治療的動機（因為其他的行為或事物都引不起患者的快感），所以治療並不容易。

精神疾病的「去污名化」目前精神疾病醫療的觀念，是透過積極的藥物治療，達到症狀緩解然後促進功能復健，使個案能夠回歸社會。大部分的個案急性發病治療穩定後，尚需相當時間的精神復健與維持性治療，所以如何強化延續性的治療照護，促進個案生活適應、預防病情復發、功能復健訓練等，是精神醫療現階段的一大課題。1950年代「抗精神病藥物」的發明，到1960年代「去機構化」社區精神醫療的變革，都是精神醫療的重要里程碑；從藥物治療到協助慢性精神病患回歸社區，所發展的社區精神復健方案：社區復健中心、庇護工廠、康復之家、居家治療、日間留院等模式，都在於延續患者出院後的醫療照護。然而，精神疾病被「污名化」的影響，個案及家屬面對治療的態度，可能延遲或不願就醫，都干擾到治療順從性及復健訓練的安排。另一方面社會對於精神病個案的排斥、對社區精神醫療照護機構設立的抗拒，也都是必須積極改善的問題。「去污名化」應從促進病患、家屬以及民眾對於精神疾病的瞭解做起，減少過去錯誤歧視的觀念，教育宣導現代正確的疾病治療，鼓勵注重自身心理衛生，落實「早期發現、早期治療」的預防醫學作為。罹患精神疾病承受的身心煎熬、功能退化障礙，是生理、心理、社會多方面的影響，民眾或許很難深刻體會，但是請給予更多的包容與尊重，讓他們可以接受更友善而連續性的醫療照護，解開生理、心理、社會重重的枷鎖吧！精神疾病的工作復健當精神疾病獲得適當治療，急性期的症狀大部分緩解或消除之後，通常會發展進入慢性化的階段，這時候病友卻仍然有相當程度的生活功能障礙，所以提供積極而持續性的精神復健，是精神疾病治療上既重要而且需要的，工作訓練更是兼具多樣正面效果的復健概念。從精神醫學的角度來討論「工作」的定義如下：「工作」是一種有目的性的活動，同時具備架構時間、培養判斷力、保有努力成果和社會重要性等四項功能。擁有「工作」通常象徵著就業、角色、技能和消費能力的完整發揮，這些因素也和身心健康與疾病產生都有相當的關連。罹患精神疾病的病友即使治療順利，回歸社會就業仍然可能面臨幾個現實的問題；諸如目前社會失業率增加、工作型態改變、職場環境可能的歧視等等；因此有部分的人主張復健治療只需日常基本功能訓練、學習社交技巧和適當安排休閒娛樂、解決污名化的問題等，卻相對不重視工作訓練。其實這是錯誤的觀念；復健治療所謂「工作」的意義並非只是讓病友重回社會就業，能夠工作也代表完整的社會功能，醫療的目標在於改善疾病症狀、恢復身心健康，同時也注重工作本身的價值與意義，這也是精神復健強調工作訓練的原因呢！臨床上，精神復健也把工作訓練當作社會刺激的媒介，專業醫療團隊給予個別化的評估設計，讓病友可以透過工作訓練，學習技能並且改善社交關係、表現恰當的社會行為，「工作復健」除了提供就業準備的訓練計畫，更是回歸社會、適應社會整合性的重要過程。精神衛生法施行細則提到：「精神復健機構，係指提供有關病人工作能力、工作態度、社交技巧及日常生活處理能力之復健治療，以協助病人逐漸適應家庭及社會生活之機構」本院日間照護中心的設立，也是據以發展形成的復健治療模式，提供精神病友連續性的照護與復健訓練。從工作復健的觀點來看，日間照護中心除了提供醫療照顧和白天生活監護，也兼具培養工作能力、回歸社會、獨立就業的功能，透過積極的院內外相關單位協調合作，讓復健治療計畫確實的整合，近幾年發展出社區庇護性工作坊的特色，讓病友在完整的職能治療、產業治療之中，逐漸訓練獨立生活與社交技巧，培養工作態度與能力訓練輔導，順利的適應社會並且有機會外出工作，這些都是精神復健治療相當重要的階段，也是我們繼續努力的目標！

演員倪敏然自縊，留下家人、朋友及喜愛他表演的觀眾無限的唏噓與懷念。時間倒推兩年前，巨星張國榮在香港跳樓，結束自己絢爛而短暫的四十六歲人生。當時引起社會大眾及影迷百思不解的一件事，就是張國榮生前最後一部電影作品，正是扮演一位心理醫生，最後也是墜樓而亡，似乎正預告著自己的死亡記事。 讓人想到「人生如戲，戲如人生」。對演員來說，入戲與出戲，更是人生中經常的考驗。 每次發生名人自殺事件，其背後的原因，總是會引起社會及輿論的熱烈討論，但等到下一件更轟動的新聞事件佔據我們的注意力，大家又很快地淡忘了。原本有機會產生的深層省思浪潮，似乎就被這一波波激起的情緒漣漪，抵銷了彼此的能量。 專業的演員，為了揣摩一個從未演過的角色，必須想辦法讓自己融入所扮演角色的內心世界，也就是所謂的「入戲」。但這只是一部分的挑戰，更困難的挑戰恐怕在於如何「出戲」－將自己從抽離戲劇角色，回歸真真實實的自我。或許這正是為何許多演員，卸下舞台上的光彩與飛揚後，無法調適現實生活中的不如意，以致私底下的人生黯淡而抑鬱。 在現實生活中，每個人都有可能對於曾經短暫扮演的某一個角色，產生特別強烈的認同感（不見得是愉快的），彷彿這個角色的劇本是為你量身訂作而寫，因此你想讓自己「擁有」這個角色，無時無刻扮演著它。這個角色可能是威嚴的公司主管或是熱戀中的男女…等。這樣過度入戲的結果，除了導致無法適時「出戲」，也讓你自己反被這個角色「擁有」，喪失了本身能扮演更多不同角色的天賦權利。 在實際的心理諮商案例中，就曾經遇到前來求助的個案，他所任職的外商公司決定淡出台灣市場，導致中年失業，又因不甘屈就比之前薪水低的職位，四處求職碰壁。長期處於焦慮與壓力狀態下，與家人的關係也陷入緊張，導致他的健康出現了許多問題。回顧青少年時期，親眼目睹父親因受傷失去工作能力，而自怨自艾地過完餘生，讓他曾經有很長一段時間極度不諒解父親。 但是當他自己也和父親一樣遭逢中年失業，卻反而產生對父親當時心境的體會與諒解，而跟去世的父親關係更加親近。這樣的意外收穫，讓他下意識對「失業者」這個角色產生一股矛盾的依戀。經過幾次的會談，他逐漸釐清了自己的問題來源，其實不在於失業所帶來的影響，而是失業所代表的意義。 「人生如戲，所以要會入戲，更要懂得出戲」。這是一位教授生涯規畫課程三十多年的輔導界先進，曾說過的一句智慧話語。而「演戲」其實不只是演員們的專利，每個人在面對不同的場合、對象時，不管願意與否，多少都得扮演不同的角色，別人眼中的分別只在於你演的是否真誠。愛看戲的人大概會同意，戲劇之所以引人入勝，其中一個主要原因在於裡頭的人物劇情，能滿足看的人的幻想，讓我們能從不愉快的現實生活中暫時抽離。 入戲是認真，出戲是灑脫！

根據「美國醫學會期刊」估計，美國每年因為憂鬱症造成的社會損失高達4兆美元，其中，職場上因憂鬱症而失去勞動力的損失為23兆美元，潛在勞動人口過早死亡的損失為8兆美元。憂鬱症更被國際勞工組織喻為導致21世紀員工失能的重要疾病之一。國內董氏基金會2004年的一項大規模憂鬱症調查發現：金融服務業、創意工作者及教師，是最容易罹患憂鬱症的三大行業。如果懷疑或發現周遭的同事患有憂鬱症，能做些什麼來幫助他呢？    儘速協助獲得專業診斷與治療這是最重要的事。假使你有理由相信身邊的同事可能已經得了憂鬱症，溫和而堅定地勸他跟醫院精神科或心理諮商（治療）所約時間做專業的診斷與治療，可以的話，陪他去，以減低臨陣脫逃的機率。如果經過專業診斷後確定是憂鬱症，遇到病情明顯惡化或透露自殺意念時，也要告知負責治療的醫師或心理師。    提供情緒上的支持日常生活中來自同事及親友的支持，也是促進憂鬱症患者康復的重要因素。這種支持主要是情緒層面，如體諒、耐心、同理心、鼓勵等。對方傾訴各種感覺時，不可輕視或否定，只須點出實際客觀狀況，並保證事情一定會好轉。另外，也可以邀請他去散步、看電影，或是陪他從事嗜好（如打球、聽音樂會）。如果你的善意遭到拒絕，要有耐心，不要輕易放棄。    避免負面標籤現代醫學對於憂鬱症已經有了較清楚的認識與治療方式，透過專業的診斷，一個人是不可能「假裝」得了憂鬱症。隨著治療的進展，絕大多數患者都可以完全恢復。因此，可以告訴周遭的人，憂鬱症並不是絕症，接受適當的治療，大多數患者還是可以持續工作。