#精神病

文／高雄市立凱旋醫院　社工師侯曉雅高雄市立凱旋醫院社會工作室在去年（99年度）曾舉辦家屬座談會，辦理法律權益的講座及家屬綜合座談，主要是讓家屬了解該如何維持及捍衛家屬應得的法律權益，並且促進與家屬的醫療合作關係。擁有專業法律背景的陳正興醫師，在經營精神病友的權益有著深遠的看見及努力，在會中提升與會家屬的權益及知識。「權益」意味著公平、衡平、平等對待，在法律上的意義是指公民受法律保護的權利和利益。會中，陳正興醫師根據身心障礙者的權益，分別以稅法、民法、精神衛生法、身心障礙者權益保障法等法條來做詮述，以下就此統整摘要：一、 權益部份：所得稅：精神衛生法規定的嚴重病人可列報身心障礙扣除額104,000元。遺產稅：被繼承人之配偶、直系血親卑親屬及父母，如為身心障礙者權益保障法規定之重度以上身心障礙者，或精神衛生法規定之嚴重病人，且未拋棄繼承權者，繼承人於申報遺產稅時，得檢附身心障礙手冊影本或醫師診斷證明，以扣除身心障礙扣除額557萬元。牌照稅：領有身心障礙手冊者，免徵汽車牌照稅（汽車燃料稅沒有免徵）。其他：停車／健保費補助／租貸房屋租金補助／生活輔助器具補助／中低收入戶身心障礙者生活津貼／交通優待／專用牌照／學費優待／就醫優待／醫療看護費用補助／公益彩卷經銷商／購屋利息補助／勞保失能給付。二、保護部份：對精神病人不得有遺棄、身心虐待、強迫或誘騙病人結婚、留置無生活自理能力之病人於易發生危險或傷害之環境、其他對病人或利用病人為犯罪或不正當之行為。嚴重病人應設置保護人（嚴重病人是指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務，經專科醫師診斷認定者）。嚴重病人情況危急，非立即給予保護或送醫，生命或身體有立即之危險或有危險之虞者，由保護人予以緊急處置。監護宣告：對於因精神障礙或其他心智缺陷，致不能為意思表示或受意思表示，或不能辨識其意思表示之效果者，法院得因本人、配偶、四親等內之親屬、最近一年有同居事實之其他親屬、檢察官、主管機關或社會福利機構之聲請，為監護之宣告。受監護之原因消滅時，法院應依前項聲請權人之聲請，撤銷其宣告。受監護之原因消滅，而仍有輔助之必要者，法院得依規定，變更為輔助之宣告。受監護宣告之人，無行為能力。輔助宣告：受輔助宣告之人為下列行為時，應經輔助人同意。但純獲法律上利益，或依其年齡及身分、日常生活所必需者，不在此限：為獨資、合夥營業或為法人之負責人。為消費借貸、消費寄託、保證、贈與或信託。為訴訟行為。為和解、調解、調處或簽訂仲裁契約。為不動產、船舶、航空器、汽車或其他重要財產之處分、設定負擔、買賣、租賃或借貸。為遺產分割、遺贈、拋棄繼承權或其他相關權利。法院依前條聲請權人或輔助人之聲請，所指定之其他行為。有位家屬詢問若病友有暴力行為的傾向，家屬請警察協助就醫卻遭到拒絕，該如何處理；陳正興醫師表示依據精神衛生法第32條規定，若病友友傷害他人或自己之「虞」（表示有傾向就可、不必有實際行為），當地主管機關就有責任立即護送病友至適當的醫療機構就醫。謝家佩醫師表示平日對病友的觀察很重要，若有症狀出現，應該提早就診，以減低住院的機會；然急性症狀期的病患很難有病識感，鼓勵家屬多與病友溝通，引導病友自身如何面對疾病，提高疾病的認知，家屬亦勿過度承擔責任而使自身身心健康受威脅，宜多與尋求社會資源來協助。盧護理長亦表示急性症狀期應該著重在症狀的處理，待穩定或慢性期時，與病友討論、讓其能夠自行比較病況的差異，進而提供疾病及藥物的衛教、並加強自我照顧的能力。

外遇問題已是台灣主要而普遍的離婚因素之一。台灣地區離婚率在過去三十年維持上升的態勢，民國99年有58,115對夫妻登記離婚（比98年多了1.56％），初離婚率千分之2.51，此值幾已佔全亞洲的首位，也意味著有更多台灣小孩需面對父母仳離的動盪、與需成長於環境更具考驗的單親家庭之中，於是對社會造成的衝擊，實不容忽視。當傳統式微，過去由家族聯帶（ties）以及角色互補（男主外，女主內）而來的婚姻維繫早已鬆動，「合則來，不合則去」的趨向，「承諾不足」成為現代婚姻的首要課題。何況「性」不再是鑲嵌於婚姻、成為傳宗接代的責任，因此外遇現象在社會變遷下實有增多趨勢。臺北市立聯合醫院松德院區精神社工科社工師董秀珠指出，外遇衝擊常導向夫妻的離婚，但也有外遇事件後仍對家抱持理想、選擇留存婚姻的夫妻，但他們常說「或許當時選擇離婚，還比較能夠重生」。外遇夫妻的關係修復，原就屬難度較高的婚姻治療任務，更有人說「外遇」等同於為婚姻投下毀滅性的炸彈。董秀珠解釋，在心理學上形容這是「依附情感受傷」的狀態，也就是外遇事件引發夫妻中的一方，強烈感受伴侶未依期待給予撫愛與安全感，而嚴重傷害配偶間的親密與信任，而且傷害難以跨越，將深化夫妻挫折與疏離感，使其更無法朝向新的良性互動親密關係邁進。同時，臨床上常見外遇衝擊的夫妻需要面對憤怒、罪惡與無力、遺棄等爆炸情緒的克服，許多時候更容易伴隨個人憂鬱與焦慮症狀發生。有學者發現，丈夫外遇的壓力使得促發妻子重鬱症發生與症狀惡化的可能性增高，另外外遇的衝擊，更常摧毀性的傷害個人自我意象與自尊，造成難以復原的創痛。董秀珠表示，針對經驗外遇衝擊、久久無法重拾生活步調的個人，過去較少以「心理創傷」或「創傷後症候群」來標定其歷程、病理，甚至也較少往這方面來進行探討，但近來漸有研究報告認為事件發生後的種種個人不適情況，似乎符合創傷後症候群的表現。松德院區婚姻家庭治療門診中，也常見到遭遇丈夫外遇衝擊的妻子們，存在有「再現」與「逃避」的不斷切換、類似創傷症候群的表現：極力躲避與事件相關的資訊、刺激，但又不斷為湧入的記憶所侵擾，並伴隨相當強度情緒反應，更可能因情緒失控而自殘或攻擊配偶。因此，當個人受配偶外遇衝擊、而陷入上述各種輕型精神疾病的侵擾，於是尋求精神科專業協助，將是迫切而需要的。在松德院區婚姻家庭治療門診的進一步發現，「丈夫外遇」的妻子們似乎比起「妻子外遇」的丈夫們，更難對這原本生命藍圖的「意外插曲」做出統整、與積極因應，也就是說，她們常更難走上心理復原之路。董秀珠說，在曾經求助於松德院區的60對夫妻當中，外遇困境仍以「丈夫外遇」型態為多（有54對夫妻屬於此型，佔總數九成）。而且丈夫外遇的妻子們心理創傷更難復原，在精神醫療協助下，（丈夫外遇）創傷妻子在半年內雖然有所緩解，但是真正到達心理復原的不到五分之一，（妻子外遇）創傷丈夫則有一半到達心理復原。有五分之二的妻子，在事件爆發後超過一年了，卻仍受到隱隱然的心理困擾、無法復原。她還說，妻子們對於配偶外遇的反應、衝擊都明顯而強烈，比如在撤退母親與妻子的生活角色、因此而自殺自傷、以及影響小孩心靈等方面，而且似乎不易自然隨時間拉長而使衝擊消退。雖然54位求助於松德門診的創傷妻子，多屬高等教育程度，然而似乎較好的學識與認知能力，並無助於更快速跳脫丈夫外遇所致的心理創傷。在復原的原因或動力上，也見到在丈夫外遇或妻子外遇兩種型態間的差異，其發現「工作投入與表現」能夠為創傷丈夫帶來極佳療癒效果，然而創傷妻子要到達復原，則亟需個人自我重建、轉化與親密關係上的改變調整。丈夫外遇妻子們的心理創傷似乎相當難以復原，加上女性也常因此陷落輕型精神疾病的困擾，深深影響個人心靈幸福與生活品質，聯合醫院松德院區門診從藥物治療到各式心理治療，能提供夫妻們最專業協助。經歷過外遇事件的丈夫們，常也有不知如何「挽回婚姻」或「讓妻子重新健康起來」困擾，而松德院區也提供相關心理衛生教育課程，讓丈夫們的挽回之愛更加有力量與更有效果。

在現代工商社會的發展中，人與人的互動日益複雜而密切，保障人身自由的同時，必須兼顧維護社會公共安全。臺北市立聯合醫院松德院區社區精神科主治醫師陳柏妤表示，精神病病患因為其疾病症狀（例如：幻覺、妄想），會影響其個人現實感及判斷力，在急性發作期可能出現傷害自己或攻擊他人的危險情形或傾向，由於病人本身經常缺乏病識感，又同時是需要被幫助及治療的人，因此每個現代國家都把強制治療的議題歸在法律體系內。陳柏妤指出，我國在精神衛生法中明定「強制住院」的相關辦法。精神衛生法41條規定「嚴重病人傷害他人或自己或有傷害之虞，經專科醫師診斷有全日住院治療之必要者……前項嚴重病人拒絕接受全日住院治療者，直轄市、縣（市）主管機關得指定精神醫療機構予以緊急安置，並交由二位以上直轄市、縣（市）主管機關指定之專科醫師進行強制鑑定。」「前項強制鑑定結果，仍有全日住院治療必要，經詢問嚴重病人意見，仍拒絕接受或無法表達時，應……向審查會申請許可強制住院」。因此「強制住院」必須符合五個要件：嚴重病人。傷害他人或自己或有傷害之虞。二位以上指定專科醫師進行強制鑑定有全日住院治療必要。拒絕接受住院。審查會許可。陳柏妤說，並非每一位被強制送醫的病人都符合強制住院要件；並解釋，首先病人必須被判定符合精神衛生法定義的「嚴重病人」。意指病人「呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務，經專科醫師診斷認定者」。在精神醫學上通常指「精神病」狀態導致的現實感受損，病人經常表現出幻覺、妄想、不合邏輯思考或怪異行為等症狀。因此「嚴重病人」專指的是一種特殊疾病狀態及法律狀態，而非單指病情嚴重度。陳柏妤進一步表示，精神病病患經常被誤解成他們是可怕的犯罪分子，過去研究顯示，精神病患犯罪率比起一般人差不多，而且犯的通常是微罪（例如占據他人物品、闖入私人領域等）。過去媒體報導方式卻經常強化社會對精神病患的污名化與歧視，造成犯罪與精神病的不當固著連結。反觀有些犯罪者由於人格問題、衝動控制差或合併藥酒癮的使用，反而自認或被認定為精神病病患，造成「犯罪不送警察局先送精神科」的奇異現象，實非家庭社會之福。此外值得一提的是，為保障病患人權，自從民國96年新制精神衛生法重新修訂後，強制住院需由中央主管機關審查會許可，有別於過去只需兩位專科醫師鑑定，經常出現裁判兼球員的爭議。因此，別再要求「醫院」把病患強制住院。延伸閱讀「案例分享」：http://www.uho.com.tw/sick.asp?aid=8390

失智症防治需由失智症警訊之認識及提早開始預防做起，大多數人認為老年人記性差是正常的事，如果老人家較同齡、同教育程度的老人記憶力差，即應該注意；雖然每個人都有遺忘的經驗，但如果連綁鞋帶、認路等日常生活技巧都忘記，有可能是生病了。失智症除了記憶力減退外，半數的患者可能伴隨精神症狀，包括妄想、多疑、憂鬱、行為改變、睡眠障礙等，只要家屬多加注意，應可早期發現。當老人家出現失智症早期十大警訊(下連結)時，應該儘速前往醫院的神經科或精神科門診接受診療，以確定失智症的真正原因，給予有效對症的治療，可延緩症狀惡化。老人失智症早期十大警訊： 記憶減退影響到工作 : 一般人偶爾也會忘記，不過一經提醒就會想起來，但失智患者經過提醒仍無法想起。  無法勝任原本熟悉的事務： 如廚師不知如何炒菜、鋼琴師不知如何彈琴。 言語表達出現問題：失智症患者會想不起某個字眼，甚至以替代方式說明簡單的辭彙，如 「送信的人（郵差）」、「用來寫字的（筆）」等。  喪失對時間、地點的概念：失智患者會分不清年、月、白天或晚上，會在自家周圍迷路，找不到回家的路。  判斷力變差、警覺性降低：如過馬路時不看左右和紅綠燈，一次吃下一周的藥量。  抽象思考出現困難：日常生活所需操作電器，如：微波爐、遙控器、提款機的操作，對指示說明的意思無法理解。  東西擺放錯亂：將物品放在不對的位置，如：水果放在衣櫥裡、拖鞋放在冰箱或被子裡、到處塞衛生紙等。  行為與情緒出現改變：情緒轉變較快、一下子哭起來或生氣罵人。可能出現異於平常的行為，如：隨地吐痰、拿店中物品卻未給錢、衣衫不整等。 個性改變：如：疑心病重、口不擇言、過度外向、失去自我控制或沈默寡言。 活動及開創力喪失：失智患者變得更被動，需要許多催促和誘導，才會參與事務，放棄原本的嗜好。 臺北市政府衛生局自95年度起老人健檢已有新增失智症篩檢項目，呼籲家中如有失智症高危險群：65歲以上長者且有心臟病、糖尿病、高血壓、高血脂、動脈硬化、巴金森氏症、中風等病史或家族有失智症遺傳病史者，應每年至少做一次簡易心智狀態問卷調查表（Short Portable Mental State Questionnaire, SPMSQ）篩檢。此量表針對意識、記憶力、定向力、注意力、思考及一般知識等六個向度進行檢測，藉此初步瞭解長者目前心智健康狀態；由於簡易心智狀態問卷調查表是以問卷方式進行施測方法簡單，您亦可自行檢測或協助家人進行初步老人失智症篩檢，如果測試結果有答錯3題(含)以上的話，最好進一步前往醫院檢查，以控制病情防止惡化。

台北一位國小模範學生，曾在北京國際武術邀請賽中，拿下少年組雜兵器類金牌，竟沒有人發現他患有「土瑞症」。土瑞症的基本特質是多種動作抽搐及一種或更多的聲音抽搐，這些抽搐會同時出現或分別在病程中不同時段出現。此障礙造成明顯痛苦，或嚴重損害社會、職業、或其他重要功能的領域，並非由於物質使用（如興奮劑），或一般醫學狀況（如病毒感染後腦炎）的直接生理效應所造成。高雄立市凱旋醫院兒童青少年精神科何志培醫師表示，抽搐症候群幾乎都在兒童或青少年期發作。聲音抽搐發生前，通常就已有動作抽搐的病史，此一症狀經常在青少年惡化，且持續到成人期。患童臉部、脖子會突然不自主抽搐，看起來老像在扮鬼臉，或是連續發出怪聲，很容易會被誤為癲癇。據觀察顯示，動作抽搐可能為土瑞症僅有的一個症狀出現，持續時間從幾天到幾年，此後的另一個症狀乃是出現不清楚的發聲：「聲音抽搐」。這些聲音常在動作抽搐的高潮期發生，可類似於呼嚕聲、咳嗽聲或犬吠聲。何志培醫師解釋，典型者強迫地大聲叫喊淫穢詞句，即「穢語症」。精神穢語症是一種強迫的淫穢思想，可能比聲音穢語症更為常見，它可轉變為後者。土瑞症在各種族都會發生，男性發聲頻率約比女生高1.5~3倍。此症的盛行率為每萬人約有4~5人。要下此病症的診斷前，必須與某些疾患或狀況鑑別。專家也發現，60%以上的病人有大腦功能障礙，他們多具有輕微神經症狀，具有非特異性腦電圖變化，電腦斷層攝影不正常的比率也提高。值得注意的是，氟哌啶醇(haloperidol)可使本症症狀改善，左旋多巴(levodopa)則加重之。何醫師認為，此症可能屬於器質性疾病，與神經傳導物質有關。土瑞症的治療，應從多方面著手。首先應對患者做全面的評估，包括精神及智能方面，再加上支持性心理治療；最重要的應是使用藥物來消減患者的症狀。只要樂觀地面對土瑞症挑戰，相信每個患童都有當選全校模範生的可能。

精神病患一定是如此的可怕嗎？其實一般人對於精神疾病的認識，在媒體聳動的文字敘述下，多數感到害怕與困擾。而台灣地區嚴重的精神疾病盛行率約為千分之三至四之間，其中以精神分裂症為最多，其次為躁鬱症。精神疾病有明確症狀與診斷，後續的治療則相當重要，為恭紀念醫院精神科陳建良醫師表示，目前精神疾病的治療包括藥物治療、電痙攣療法(ECT)、外科手術等，也包括心理治療、行為與認知治療及生理迴饋治療等，病患若能規則的接受相關治療，其病情則可控制並日漸穩定。民眾若罹患精神疾病，可接受門診治療或住院治療、或者是居家治療，不論是何種治療模式，社區中的病患與家人同住的比率高達八成。陳建良醫師認為，若家屬能成為精神病患者的主要照顧者，並花費較多的時間去照顧、關懷病患，就能有效的協助病患維持穩定的病情；如此一來，不僅可以減少家屬照顧的壓力，亦可減少自我傷害與傷害他人的行為。身為家屬或社區民眾該如何維持病患穩定就醫是個重要的工作，以下陳醫師提供幾項建議供民眾參考：一、創造一個支持性的家庭環境—建議家屬凡事往好處想，盡可能忽略病患令人不滿意的地方，以避免彼此的壓力升高。此外，應多把注意力放在此時此刻，避免去翻舊帳，而使得雙方的情緒不佳而破壞關係。再則，也要盡可能的鼓勵病患獨立自主，家屬提供協助但不代為決定一切事情。二、熟悉各種精神症狀的辨識與處理—大部分的病人不覺得自己有病，或者無法明確察覺自己的精神症狀，因此多數抗拒家屬的協助，因此學習正確有效的照顧技巧，則可預防病患疾病的再復發。三、與醫療人員保持密切的聯繫—精神科有完整的專業團隊，針對不同病患提供必要的協助，因此家屬皆可隨時與醫療人員保持聯繫，討論病患目前的狀況，以協助病患復健或儘速就醫。建議家屬可將醫院、主治醫師、社工師，甚至是當地衛生所、警局及消防單位等相關人員的電話記下，以便有須要時可以立即與醫療或其他工作人員取得聯繫。沒有人自願罹患精神疾病，一旦罹病，強烈建議務必與醫療單位密切合作。而照顧者也可隨時觀察病患的表現，若有就醫需要，則可隨時與醫療人員聯絡，以減少家屬的照顧負荷，也減少不必要的傷害發生。

什麼是「社區特別門診」？醫院瞭解精神疾病患者重返社會時，所面臨到的就業問題，特別開設了「社區特別門診」，服務內容是針對精神疾病患者的生涯規劃作探索，探索患者們的復健潛能、就業能力與未來工作安置前景。「精神衛生法」第六條定義社區復健治療：「係指為協助病人逐步適應社會生活，於社區中提供病人有關工作能力、工作態度、社交技巧、日常生活處理能力等之復健治療」協助對象為在醫院或社區中，需要長期且持續照顧與復健的慢性精障者。「社區特別門診」就是爲有工作意願卻不知如何找工作的患者提供協助。「社區特別門診」由精障者、家屬、醫師與職能治療師等人，針對精障者的職業性向、工作能力與其對未來生活的期待共同討論。評估患者目前生活功能、職能角色型態與患者症狀影響復健的程度作為轉介的依據。轉介機構主要分為三大類型：一般性職業訓練機構或就業市場，如：「勞工局訓練就業中心」、「勞工局就業服務站」或「民間建教合作訓練班」等，提供職業訓練與就業服務。庇護性職業訓練機構或就業服務機構，如：「勞工局博愛    職業技能訓練中心」、「勞工局身心障礙者就業開發中心」    等，輔導精障者外出就業、回歸就業市場成為社會中具生產力的一員。庇護性工作訓練，如：「醫院附設社區復健中心」等，提供社交技巧訓練，工作態度、習性、技巧訓練與獨立生活訓練等。訓練職種包括餐點飲料類、實習商店、環保類、洗車類、加工類、農園藝纇、工作助理等類別。「社區特別門診」依據精障者的現況為精神疾病患者的就業規劃做專業諮詢及說明相關就業資源，協助精障者進入職場或重返職場，充分發揮所長，邁向獨立自主，重新增添生活中的色彩。

現代醫療的傾向，不僅在預防精神病患有不恰當的住院醫療過程，還注意到為其擬訂適當的出院計畫，和維持良好的社區支持系統，以避免精神病患，有缺乏主動、過度服從權威、退縮，以及對醫院過度依賴的現象。要讓病患在社會中扮演合適的角色以回歸社會，發揮既有的功能和潛力，精神科居家治療是一種延續醫院治療與社區適應的重要服務。 為恭紀念醫院精神科 陳建良醫師表示，所謂精神科居家治療，是在病患住處提供健康照顧的一種服務，精神病患家屬在專業人員的協助下，照顧居家病患。其目的在增進、維護、恢復健康，或將殘障和疾病的影響減至最小，使其發揮最高的獨立功能。這種服務可能是長期或短期的，通常是由一組醫護人員共同計畫、協調合作，提供以護理為主，且符合個別患者或家庭所需要的服務。其服務的型態可能是來自社區衛生所，或是以醫院為基礎所提供的訪視、轉介和追蹤。 陳建良醫師進一步說明，精神科居家治療的範圍可以包括：個案自我調解壓力的能力、有關服藥處理情形、家庭功能及適應力、住宿安排、社區生活技能、人際關係、生活品質，和治療措施及效果的評估等等。居家治療人員在這種服務的角色與功能，在執行有關醫療與護理活動、協助家屬維持病患日常生活之活動、預防合併症、協助病患社會角色之適應、病患與家屬之健康諮詢，加強病患自我照顧及家屬照顧病患之能力。