#小兒保健

其實新生兒寶寶的作息並不複雜，不外乎吃喝拉撒睡。但是初為人父母的家長，常常不知道寶寶的作息怎樣才算是正常，所以錯誤的認知常常弄得父母緊張萬分也睡不好覺。首先談談寶寶的睡眠問題。一次睡眠可分為快速動眼期與非快速動眼期，前者是做夢的主要階段，後者又可依照腦波的不同分為第一期至第四期，第一期易被吵醒，進入第四期則難被叫醒。新生兒每天有15至20小時的睡眠時間，他們的睡醒週期循環相當頻繁，約每兩個小時會有短暫的清醒，不分晝夜可以醒來又睡著，也因此苦了爸爸媽媽。新生兒與較大小孩或成人不同的地方，是睡眠時先進入快速動眼期；如果是早產兒的話，快速動眼期佔了約三分之一，更是容易驚醒。隨著年齡漸增，晚上睡覺的時間逐漸增長，到三個月大時才大致有白天晚上之分。當然父母的脾氣與生活習慣、家庭氣氛、居家環境都會影響寶寶的睡眠，生病或被蚊蟲叮咬也是原因。由於新生兒睡覺不分晝夜，加上胃容量小，所以大約每隔三、四小時就會餓醒而哭，所以說爸媽在寶寶出生後頭一個月日夜加班值班，似乎已成為初為人父母的第一課。如果是餵哺母乳，可能甚至要每兩個小時就餵一次，但是餵母乳時親子之間的互動與接觸，卻也是讓寶寶睡得更香更甜的好方法。讓新生兒作息不正常的原因，哭鬧不安應該高居首位。造成寶寶哭鬧不安的原因，除了餓了、渴了、尿布濕了這些基本的反應之外，還要注意是否有蚊蟲咬傷、異物或其他碰撞刮傷的意外，感染性疾病如呼吸道、泌尿道感染，中耳炎，腸胃道問題如便秘、腸套疊，中樞神經問題如硬腦膜下血腫、服用了腦壓上升的藥物等，嬰兒腹絞痛，施打疫苗，都可能讓寶寶哭鬧不安，另外有10%是屬於原因不明的啼哭。臺安醫院小兒科方旭彬醫師表示，嬰兒腹絞痛常發生在三週大以上的新生兒，寶寶在黃昏或夜裡哭個不停，到了白天卻又安穩無事，絞痛時寶寶呈現不安、臉部脹紅、大小腿彎曲、腹部緊縮的姿勢，造成的原因有多種說法，包括家庭不睦、腦尚未成熟、自主神經過強、牛奶蛋白過敏、腸蠕動不正常、醣耐受不全、吞嚥過多空氣等。在家中可以藉變換嬰兒姿勢、放小聲的輕音樂、在肚臍周圍塗抹少許薄荷油或覆蓋熱毛巾數分鐘來幫忙緩解症狀，如果仍然無效，給小兒科醫師檢查後可給予適當藥物。這種情形預後甚佳，大多在9至12週大自行消失。綜合以上所述，寶寶的作息看似簡單，卻有許多狀況或毛病會有所影響。身為父母應該對寶寶的作息正常與否有正確的認識，才能及早對引起作息不正常的問題加以處理。如果作息不正常的情況持續無法改善，則應該找一位您信賴的小兒科醫師做充分的討論，找出潛藏的真正病因，對症下藥處理，寶寶的問題才能得到真正的解決。

就人生各個階段而言，兒童期是生理、心理迅速發展的階段，是一個從「生物人」向「社會人」轉化的時期。專科醫師提醒，除了身體的發育外，日常還需要注意兒童精神心理的需求，使其在思想行為方面逐步成熟。在當今講究競爭力的時代，父母有時會將日常生活上的壓力或因困頓所產生的挫折感，投射到孩子身上，望子成龍的心態有時候反而會帶給孩子不必要的壓力，壓抑孩童身心成長。新店耕莘醫院精神科醫師 劉宜釗建議身為父母應注意下列三點：第一，注意兒童天生氣質的不同，尊重個別性：兒童的氣質就如同大人的個性表現，並無所謂的好壞之分，較強調的是與父母親適不適合，在臨床上兒童氣質量表可用來判斷兒童氣質，從活動量、規律性、趨避性（孩子對新事物表現出來的反應）、適應度、情緒本質、反應強度、反應閾、注意力分散度、堅持度等九個層面來瞭解一個小孩的氣質。第二，留意兒童認知智力發展，選擇適合的教學方式，並能瞭解孩童能力的極限：一般而言，學校或醫院所作的智力測驗是按年齡的不同，使用一些標準化的問題，要求兒童以語言、文字或操作等方式來作答，所測量的是一般的學習能力，雖然無法完全測量到其他能力的特質，但能提供家長對孩童能力的基本瞭解，家長若能調整心態，勿有太多超過能力的要求，相信不但可減少兒童的挫折感，也可增進親子關係。第三，注重興趣的培養，可從日常生活待人接物上作適當引導：現代小朋友容易從很小便開始接觸電視與電腦，當孩子養成看電視或電腦的習慣時，會減少與他人互動的機會，父母親也變得較不需要注意孩子。應當藉著與兒童一同活動，去幫助孩童培養良好的生活習慣，觀察鼓勵孩童的興趣，進而調整兒童的心性成長，完善其未來的人生。兒童是家庭的寶，也是國家未來的棟樑，唯有透過家庭、社會、政府三方的資源整合，才能培育出健全的人才，為國家的成長發展貢獻心力，然而這需要從關懷兒童的日常心智教育做起。

每次到了預防接種門診的時間，總會有一個又一個疼愛子女的爸爸媽媽，無論是老手還是菜鳥，殷切的詢問有關自費預防針的優缺點，即使所費不貲也面不改色。台東基督教醫院小兒科醫師 王崑伊現在就大概解釋自費預防針，希望能對家長們有所幫助。（1）新非細胞型三合一疫苗（簡稱新型三合一）：在寶寶兩個月大時，會開始施打「白喉百日咳破傷風三合一疫苗」，由於其中百日咳疫苗的部份成分，會造成有30～50％寶寶出現局部紅腫、疼痛、硬塊、輕度發燒、煩躁不安、哭鬧的現象。少數甚至出現極度高燒、持續超過三小時之哭鬧或是抽筋、腦部病變等嚴重之併發症。「新型三合一疫苗」去除了會造成這些併發症的成分，大幅減少了出現副作用的機會（10～20％）。（2）B型嗜血桿菌疫苗：B型嗜血桿菌是五歲以下兒童細菌感染的重要原因，它可以引起敗血症、腦膜炎、肺炎、關節炎、會厭炎等危及生命的重大疾病。接種「B型嗜血桿菌疫苗」可以有效保護寶寶免於感染。（3）注射型小兒麻痺疫苗：由於「口服小兒麻痺疫苗」是一種活的減毒性疫苗，約有三百萬分之一的機率會造成寶寶的肢體麻痺，改用「注射型小兒麻痹疫苗」可以完全避免副作用的發生。　　家長可以依照自己的需求，於寶寶滿兩個月大時，選擇施打新型三合一疫苗，或是額外加上B型嗜血桿菌（所謂的四合一疫苗）。若是害怕口服疫苗造成的副作用，最好選擇施打五合一疫苗（包括新型三合一、B型嗜血桿菌、注射型小兒麻痹）。（4）水痘疫苗：水痘感染大部份都會自然痊癒，但仍有出現併發腦炎、肝炎、肺炎、續發性細菌感染的風險。所以政府全面提供民國九十二年以後出生的小孩免費施打水痘疫苗。（5）A肝疫苗：A型肝炎病毒是造成急性肝炎、猛爆性肝炎的主要原因，戶籍在山地鄉的寶寶，衛生所有提供免費施打。若是平時的生活環境容易接觸感染者的寶寶，可以考慮於兩歲大時間隔半年自費接種兩劑，保護力可達二十年。（6）肺炎鏈球菌疫苗：肺炎鏈球菌是人類細菌性肺炎、菌血症、腦膜炎的重要致病原，也是五歲以下幼兒中耳炎、鼻竇炎最常見的病原。由於抗藥性菌種比例在台灣已經高達八成，施打預防針才能有效避免感染。（7）流感疫苗：流行性感冒對於六個月至兩歲的兒童是很大的威脅，所以政府目前開放此年齡層的小孩免費接種疫苗。但是對於兩歲以上的兒童來說，接種流感疫苗所產生的些微副作用，還是遠小於得到流行性感冒的嚴重。

臨床上，兒童若有挑食、食慾欠佳、消化不良、腹脹便秘、較同年齡者發育遲緩、注意力不集中、容易感冒等現象，大多與「脾胃」（即現代醫學所稱之消化系統）有密切關係。中醫認為孩童脾胃未臻完善，消化吸收功能不健，表現出「脾常不足」的生理特點，用較淺顯的話來說，就是「腸胃比較虛」。在這樣的生理基礎下，加上孩童對外界的寒暖適應較差，飲食不知節制，盲目進食烤、炸、辣、燥熱、烘培性食物或濫喝甘甜厚味、冰涼飲料，或家長溺愛養成偏食習慣，長久下來自然造成容易感冒、食慾欠佳等症狀。若此時家長又給孩子過多的補品，在腸胃吸收功能不佳的狀況下，徒然增加腸胃負擔，於事無補。新店耕莘醫院中醫部醫師 廖敏宏建議，對於此類患者，常以中藥調理脾胃為主，可分以下證型：《脾運失健》患者多面色少華，不思納食或食而無味，多食、迫食後會噁心、嘔吐、腹脹氣；身材偏瘦，精神狀態一般無特殊異常，大小便基本正常。可服用麯麥枳朮丸。《積滯傷脾》愛吃高熱量、高油脂食物，食物缺纖維質，常腹痛、腹脹拒按，不思飲食，精神不振，大便秘結或便如羊屎狀。臨床上對這類患者除依常規處方外，還會加重消食導滯的中藥，如神麴、山楂、雞內金、麥芽、穀芽、山藥等。《胃陰不足或胃熱》患者常口乾多飲，不喜進食但喜冰涼飲料，舌苔多見光剝，舌質光紅少津，皮膚乾燥，大便乾結。方劑以養胃增液湯為主。《脾胃氣虛》患者一般精神較差，經常一付睡不飽的樣子，面色萎黃，形體瘦弱，大便易有未消化完全之殘渣或大便不成形，很容易出汗，舌質淡，舌苔薄白。此種症狀大多是病程較久者，臨床上常用參苓白朮散加減。上述四種證型只是大致上的分類，由於現代生活型態複雜，每個家庭的飲食習慣、生活作息均不同，臨床上常見「混合型者」居多，最好由專業醫師診斷是何種脾胃的問題，從而選用適宜之藥，不可盲目服用補品或所謂轉骨方。另外，其實孩子就是父母的鏡子，門診中常聽到父母會限制孩子吃垃圾食物或規定正確的飲食習慣，但自己卻無法以身作則或無法持久力行，這些均會在無形中影響孩子日後的飲食習慣與健康。

天氣逐漸轉涼，因為嘔吐、腹瀉等腸胃不適而求診的小病號，也隨之增加；其中以輪狀病毒引起的急性腸胃炎最多，有些嚴重感染的病童，甚至必須住院治療，家長可千萬別小看輪狀病毒的威力！ 一般而言，輪狀病毒感染後，典型的臨床表現為嘔吐、水狀腹瀉及發燒。由於症狀嚴重者可能脫水、導致死亡，特別是二歲以下的嬰幼兒，因此家長須特別注意，若幼兒出現皮膚乾燥、活動量減低、小便量減少、無汗、嗜睡、昏迷等症狀時，應緊急送醫。另外，輪狀病毒感染也可能併發腦病變，引起病童反覆抽筋，亦需提高警覺，及早就醫。輪狀病毒，顧名思義，病毒形狀呈環狀，如車輪一般。感染後無症狀潛伏期約2天，永和耕莘醫院小兒科醫師 蕭正輝指出主要經糞口傳染，很容易經由孩童互相接觸、共用玩具、潮濕的表面而傳染。研究顯示，染病孩童的糞便每毫升有超過100億隻輪狀病毒，而只要約10隻病毒，就足以感染嬰幼兒，導致急性腸胃炎。此病毒主要侵襲孩童的腸胃道，會破壞小腸絨毛，阻礙小腸吸收機能。根據調查，全球每年將近1億4千萬人感染輪狀病毒，即使在已開發國家，病毒也不會因環境衛生的提升而消失，平均每個兒童至少會遭到一次輪狀病毒感染，甚至可能重複感染。治療方面，主要是補充水分及電解質，如果無法進食則需藉助靜脈點滴補充，以免脫水。傳統上，許多家長會讓幼童在腹瀉階段禁食，但近年研究發現，即使腹瀉，小腸仍有吸收營養的能力，可在幼兒停止嘔吐後即給予餵食，及早補充足夠的電解質液。在急性腹瀉期間，則應避免乳製品及油炸食物，盡可能餵食稀飯、白吐司等清淡飲食。若營養充足，幼兒的腸道可提早恢復功能，並提升抵抗力，縮短病程；相反地，若禁食過久或營養不足，會使小腸絨毛修復延緩，反造成慢性腹瀉及營養不良。目前，已有藥廠研發出輪狀病毒的口服疫苗，根據研究，在嬰兒滿6個月前投予疫苗，能有效降低感染急性腸胃炎的嚴重度及住院率。不過，教導小朋友勤洗手及養成正確的衛生習慣，才是最佳的預防之道。

嬰幼童若發生用藥上的疏失，將可能會嚴重影響到他們的癒後情形，這是因為嬰幼兒用藥相較於大人用藥而言，這些小病人們所能忍受的劑量誤差較小所致，例如在小兒用藥的劑量上，一個小數點的誤差，往往會造成最致命的傷害；但是在成人用藥中，相同的劑量誤差可能只會產生藥物過量的情形，但還不至於致命。此外，當藥師在調劑兒科病人的處方時，其潛在的風險也可能在一開始以mg/kg (毫克/體重公斤)來計算給藥量的情況下發生。新店耕莘醫院藥劑科藥師 彭子安指出一般來說，在不同的劑型、劑量下，藥物就會有不同的藥物動力與動態學特性，且在點滴給藥速率上也會大相逕庭；在相較於成人的給藥方式之下，臨床上，兒科病人的給藥方式更需由有經驗之相關工作人員執行。正常情況下，當醫師回溯瀏覽病歷時，能夠針對用藥疏失做出合理判斷，以防止進一步錯誤的產生。然而，目前一些受過專業訓練的臨床藥師以及電腦化醫令系統的支援，在防止用藥疏失上，亦扮演著重要的角色！在臨床藥師的參與下，醫師可針對用藥疏失做出合宜的醫療處置比率高達95%，利用電腦醫囑系統或醫護給藥系統則各佔68%及18%。兒童藥物學促進聯盟(PPAG)曾提出安全醫療處置準則(ISMP)，用以提倡兒科病人藥品配送與給藥安全性。美國目前最普遍的安全調劑方式是在藥局電腦輸入病人年齡，以提供給受過兒科專業訓練護士作為給藥時的參考；另外，還需要藥師進行更詳盡的藥物確認動作，特別是由藥局所配製給兒科病人使用的非經腸胃道投與製劑，如針劑與一些靜脈輸注液等，這樣才能確保小兒用藥的安全性。雖然"用藥安全"在大眾健康領域上一直受到相當的重視，但是有關於兒童用藥的研究報告卻是寥寥可數，值得醫療界深思！

冬季腹瀉並不是特定的病，指的是天氣轉涼季節變化之際常見的腹瀉。相較於夏天常見的細菌性腸炎，在秋冬季節反而以病毒性腸炎較多，尤其以輪狀病毒最為盛行。輪狀病毒可說是病毒性腸炎中最常見的，也是過去數十年來在第三世界國家造成無數病童因嚴重脫水而死亡的頭號殺手。輪狀病毒的傳染途徑為口糞傳染，通常是小朋友沒有洗手就拿東西吃或者接觸了病人糞便污染的食物或飲水所致，甚至於在玩具和家中硬物表面也可發現此病毒，接觸後潛伏期一至三天，最常見於兩歲以下的嬰幼兒。臺安醫院 方旭彬醫師指出引起人類腹瀉的輪狀病毒主要有三種，往往侵犯胃和小腸，較少侵犯大腸，所以症狀常是先嘔吐隨後水瀉，大便多呈黃色稀水便，且次數頻繁，通常會合併發燒及輕重程度不一的脫水現象，或者腹絞痛。醫生懷疑病童有此病毒感染，可藉由電子顯微鏡檢查病人糞便找到有狀似輪子的病毒，或者利用酵素免疫鑑定的方法確定糞便中有此病毒的抗原即可診斷。這種病毒性腹瀉最嚴重的併發症就是脫水，如果沒有及時處理，病童會因脫水而導致酸血症甚至休克，所幸口服電解液和靜脈點滴的發明救活了不少人。如果小腸絨毛上消化乳糖或蔗糖的酵素遭到破壞，尚未修復而影響到吸收造成乳糖或蔗糖不耐症，寶寶又吃了無法消化的乳製品或太甜的食物，可能會有嚴重腹脹和酸糊的大便，這是醣吸受不良被腸內菌發酵的緣故。所以急性期過後飲食不當也會形成慢性腹瀉。好在輪狀病毒從病人糞便中排出的時間大約為兩個禮拜，只要這段期間避免脫水，注意飲食，配合適當的症狀治療，加強洗手等個人衛生，大多能平安度過危險。「病從口入」向來就是腹瀉的原因，所以預防著重在便後和飯前加強洗手，注意飲食飲水的清潔，沖泡嬰兒奶粉一定要用煮沸的開水，不要偷懶用開飲機的水，並且要好好洗滌奶瓶奶嘴做好消毒。家中有幼兒的家庭，建議買洗選蛋或者一定要將買回的蛋洗淨，可減少感染沙門氏菌的機會。若家中養寵物應該注意清潔其糞便，避免小朋友隨意觸摸又將小手放入口中。雖然餵哺母乳不能預防輪狀病毒的感染，但研究發現餵哺母乳的嬰兒罹患論狀病毒腸炎的症狀比較輕微。只要避免病從口入並注意以上的處理原則，相信您的寶寶必可平安度過秋冬免受腹瀉之苦。

口腔衛生應由懷孕媽媽做起，因為乳牙和大部份的永久牙齒 ( 恆牙 )都是在胎兒時就開始形成了。臺安醫院 陳和錦醫師建議，懷孕媽媽對胎兒的牙齒保健可由下列四點做起：《注意均的營養》由其是懷孕期每天要喝倆杯牛奶，哺乳期則需四杯，不宜偏食糕餅點心等零食。《口腔清潔》「生一個小孩，掉一顆牙齒」，這是一種非常錯誤的觀念，然而其中隱藏的關連，除了鈣質攝取不足外，最重要的是孕婦往往因為體型的改變造成行動的不便造而忽略了口腔的清潔。此時至少睡前的刷牙要做的徹底。《定期口腔檢查》可以幫助了解口腔的健康狀況，以便早期診斷，早期治療。《胎兒口腔健康咨商》藉由門診，可以由牙醫師提供有關胎兒口腔發育的過程，口腔疾病發生及預防之道。【嬰兒出生後】1.) 給予均衡營養的飲食。尤其是在六個月後，須注意副食品的添加。2.) 記著！牛奶決不是可以取代一切的萬能食品。3.) 嬰兒也需要做口腔清潔。用一塊乾淨的紗布或毛巾清潔及按摩牙齦。4.) 第一顆牙齒長出後，可以用牙刷沾水輕輕的清潔。【完整的口腔衛生保健】1.) 均衡的飲食，減少零食的攝取。 2.) 每日至少刷牙兩次，用牙線潔牙一次，三歲以上的兒童，青少年及成人應該使用含氟牙膏。 3.) 定期的牙科門診，接受口腔健康檢查和早期診斷，早期治療。