#小兒保健

當爸爸媽媽問到寶寶是否需要補充維他命時，我們要先了解一個正常寶寶每天所需的營養素的質與量，再看看從母乳或配方奶當中提供的營養素成分與含量，更重要的是副食品的添加質量是否足夠，最後再來評估維他命在嬰幼兒成長所扮演的角色，這樣一來，自然可以了解寶寶在什麼情況下是需要或不需要補充維他命，補充過多是否會造成反效果或副作用。臺安醫院小兒科主治醫師方旭彬指出，一歲是寶寶營養的一個重要分水嶺，人類是哺乳動物，此時從哺乳期逐漸進入雜食階段；一歲以前嬰兒的營養主要來源，應該以母乳或合格的嬰兒配方奶（不是鮮牛奶）為主，四到六個月以後，開始適度並逐步添加奶以外的副食品，這時候胰臟功能已經成熟，此時體重也大約達到出生體重的兩倍（約六至七公斤），而每天的總奶量大概也達到1000西西（有時可能還無法達到這麼多的量），而嬰兒平均長第一顆牙齒的年齡也是六個月，這時候通常無法再增加寶寶的喝奶量，也意味著可以開始添加副食品，以補充營養和熱量，持續嬰兒的成長，並進一步逐漸訓練寶寶咀嚼的功能。方旭彬醫師對此進一步詳細說明，直到寶寶滿週歲，奶量可能會維持或稍減，但是如果副食品添加得宜，生長曲線都保持在正常範圍，且發育也都正常（如七個月大會坐、八個月大會爬），則不必擔心。到了週歲以後的幼兒，奶類已成點心，早晚一次即可，也不一定要喝成長奶粉，全脂鮮奶、優酪乳、或乳酪也都是很好的鈣質和維他命B群的營養來源，這時的寶寶可以和大人一起在餐桌上進食，從蛋奶魚肉蔬果五穀米麵等各類食物均衡攝取營養，並學習自己進食和餐桌禮儀，所謂一歲定終身，也意味著父母如果在這個階段可以養成寶寶好的飲食習慣，將決定終身的飲食傾向，很多偏食、體過輕或過重及便秘的小朋友，都是這個階段沒有注意而後造成的，不可不慎。根據一個針對超過8000人以上的大規模研究調查發現：在出生後前六個月內使用多重維他命的黑人嬰兒長大發生氣喘的機率增加；對於餵哺嬰兒配方的嬰而若在早期使用多重維他命發生食物過敏的危險性也增加；在晚期（三歲）使用綜合維他命的幼兒，不論嬰兒時期餵哺母乳或嬰兒配方，他們發生食物過敏的機會也明顯增加。由此可見補充過多維他命，可能會有不良的後果產生。最後，方旭彬醫師表示，以現有台灣嬰幼兒營養的狀況多屬過剩，小朋友大多不須再額外補充維他命。很多爸媽擔心小朋友長得不夠好，常問醫生是不是要買什麼牌子的奶粉，需不需要再添加維他命、鈣粉、乳酸菌、或其他營養劑在牛奶當中，可能忘記了最根本的營養，就是在適當的階段，吃是適當而均衡的食物，過與不及都可能危害身體健康。如果評估嬰幼兒真有偏食情形或已有病狀，也要請教醫師慎選維他命，且別忘了加強小朋友正常的飲食。

日前藝人李明依，透露其實她的兒子小威力也是「過動兒」患者後，再度讓大家對於「過動症」的教養引起關注。一般來說，過動的小孩常在幼兒與學步期就被家長認為淘氣、外向、活動量大且好奇，並常因此而受傷或者與其他小孩衝突；通常自幼稚園開始因為無法配合團體生活的規則如插隊、隨意拿他人物品、隨意走動與不聽從老師指揮等，但真正會接受診斷與治療通常起自於「學齡期」，因為從國小開始「團體生活的約束」對於這些坐不住、容易分心與忘東忘西的孩子，相對於其他小孩是一項嚴格的挑戰。為恭紀念醫院精神科陳建良醫師指出，過動與注意力缺失主要有以下三大症狀：（一）活動量過大、坐不住等，主要是控制不了自己。（二）注意力不易集中，比其他正常小孩的注意力短很多，通常不到十分鐘就無法集中注意力，而一般小孩可達三十分鐘以上。（三）衝動，通常表現為欠缺多方面的思考而行動，容易受外界刺激所影響，通常容易粗心犯錯、情緒容易暴怒、易與同學起衝突等。目前在學齡兒童中有3％～9％患過動症，男童罹患比率為女童的3～4倍。但並非調皮的孩子就是過動兒。要判斷孩子是否為過動兒的標準，不在量的多寡，而在孩子是否自己能控制行為，臨床上分成三種型態，單純過動與衝動、單純注意力缺失與合併過動、衝動與注意力缺失。如果一但發現自己的孩子是過動兒，又該如何應對呢？陳建良醫師表示，學齡前的兒童一般並不建議用藥，先以行為治療來處理。一般是進入小學之後才開始用藥，直到青春前期會開始評估停藥的可能性，因為一般來說青春期的過動兒活動量過大的情形會先改善，但大約有四成到六成的患童會有持續的注意力不集中與易衝動犯錯的情形，會建議屆時由於患童的認知發展足以瞭解自己的缺陷，待觀察自己的情形與自我調適後若仍不足，則可繼續服藥用藥。但藥物只能緩解但不能治癒過動症，所以要確定用藥的目的與要改善的症狀，例如：為何如不專心、坐不住、作業無法按時完成、衝動與人際關係衝突等，以便觀察藥物的效果，一般來說80%以上的患童在服藥後會主觀感覺比較安靜、注意力比較集中、學習較有信心與同學的關係也改善等。陳醫師強調，過動症的治療除了藥物之外，家長與老師的協助相當重要，配合行為修正的技術，加強與多鼓勵其正面行為以減少挫折與自卑感，因為此對於小孩未來的人格發展有很重要的影響，若有相關的問題最好還是至醫院詢問專業的醫師。【過動症常見症狀】‧注意力障礙：注意力不集中，易受外界干擾，無法專心完成學業與遊戲，不能專心聽玩別人說話。‧衝動行為：未思考便行動，不遵守團體規則，處理事情沒有組織。‧情緒障礙：約有五成以上合併有情緒症狀，學習成就低，人際關係不佳，常造成負面的情緒發展與憂鬱的症狀，低自尊心，加上又不會表達自己的情緒，逐漸會變的不聽話與固執。‧品行障礙與人格偏差發展：五成合併有偷竊、說謊、打架、不守規矩等行為，嚴重者發展成反社會性人格與藥物濫用的行為。‧過動行為：坐不住，東張西望，動不停。‧運動協調障礙：精細動作差、手眼協調差、平衡感差、對於空間距離判斷錯誤、左右不分等(軟性神經症狀)。‧抽動症狀：有些會不自主的肌肉抽動與發出怪聲音等。‧學習障礙：在閱讀、書寫、算數的能力特別差，有些是單純因為注意力不集中而導致學業成績不佳，甚至許多小孩被診斷有智能障礙。

日前曾有傳聞母乳哺餵嬰兒容易造成貧血的問題，但以敏盛醫院資深兒科主治醫師周怡宏多年在健兒門診及嬰幼兒門診的臨床經驗顯示，事實上兩者並沒有因果關係。周怡宏醫師表示，雖然美國統計在1～5歲的貧血發生率近年維持在10～15％左右，而台灣的學童（7～12歲）貧血盛行率則約為男童11.4％、女童13.2％。但是在台灣1歲以下嬰兒以及1-6歲學齡前幼兒迄今並無全國性大規模調查資料，家長們不必要過於擔心。母乳中鐵的含量雖較配方奶為低，但是腸胃的吸收效率非常好，因此血中鐵含量並不至於低下。而國外研究資料也指出，以母乳全哺餵者約有6-20％的危險機率得到缺鐵性貧血，但未以全母乳哺餵者（例如加上部分配方奶）反而有20～30％的高危險機率。加拿大渥太華地區最近的一篇研究也指出，從未母（乳）哺（餵）的嬰兒罹患缺鐵性貧血的機率為18.7％，母哺少於六個月者為14.4％，而母哺六個月以上者則只有10.7％。從上述結果，更可進一步知道，母哺絕不是缺鐵性貧血的導因。此外，周怡宏醫師在營養門診中的飲食分析研究數據顯示，6～12個月的孩子每日鐵質攝取，平均為9.5～11毫克左右（正常體重者為10.8毫克、體重偏低者為9.6毫克、體重過重者為10.9毫克），仍在衛生署2002年的每日飲食攝取建議量範圍內。再者，對於因為營養不良就診者所做的鐵質測量，也只有5％左右呈現低下現象，由此推測健康嬰兒群符合缺鐵性貧血比率應不致太高。從許多研究分析來看，二歲以下幼兒容易得到缺鐵性貧血者，與以下幾個原因有密切相關：一歲以前就使用未加以鐵強化的牛奶或羊奶、低社經地位家庭、低體重兒、母親貧血以及肥胖幼兒等。此外，周怡宏醫師提醒民眾，六個月以上嬰兒應該給予每日兩次的副食品，尤其是鐵含量豐富的食物來源，如肉、魚、蛋、豆以及一些蔬菜類。可以說，絕大部分的國外研究報告都不認為母乳哺餵會導致缺鐵性貧血，而母親也不應輕易相信某些學者或醫師有關「母乳會導致貧血」的片面說法。

一名七歲兒童，兩個月內連續發燒兩次，嚴重時咳嗽、有痰，吃藥有改善但卻無法完全好，奇怪的是一個月後突然在晚上咳嗽，一咳就咳了半小時到一小時，但白天卻都沒咳。病童的母情焦慮之下帶著孩子到醫院過敏科看診，醫師抽血檢查後表示孩童患有輕度塵過敏，開了口服類固醇及噴劑後，夜咳的情形才逐漸改善。臺安醫院 陳和錦醫師指出，感冒有時候會誘發或加重過敏症狀，要確定是否為過敏（氣喘），臨床症狀及抽血檢測過敏原的高低是診斷依據，而肺功能測試則可進一步確定病情的嚴重程度。若確定是氣喘的咳嗽，使用類固醇是標準治療，能減少呼吸道的慢性發炎反應，如果使用一兩個月後症狀大幅減輕，可請醫院評估後酌量漸進減藥，有些患者可在一段時間後停藥。　　陳和錦醫師表示，氣喘是體質問題，很難完全「痊癒」但儘量減少接觸過敏原，可以將症狀控制到最低限制，有人甚至不再發作。家中環境也是一大主因，雖然不可能做到百分百完全乾淨，但能做多少就做多少，例如經常清洗窗簾、以吸塵器吸地毯、避免使用絨毛玩具、避免養寵物、儘可能使用防塵寢具等，都是比較容易做到，且對改善過敏有所幫助的。

隨著資訊的發達及特教在各個學校的發展，讓家長及老師們都已暸解到在面對心智發展遲緩的小孩，早期發現，在有愛心及耐心的早期療育和整合式教育及早期復健治療是非常重要的。在治療的基礎上，我們應該要觀察、測試並了解小朋友知道些什麼？喜歡什麼？會做些什麼？及他學習時專注時間的長短，學習能力，情緒穩定度等等。再去設計一套學習及治療課程，訂出近、遠程的教學方法及生活目標，並評估其學習成效。對於肢體復健方面要瞭解到身體肌肉由子宮內羊水的浮游運動到出生後的抗重力動作，對幼兒來說本來就是一項挑戰；在發展遲緩小孩早期都有軀幹能力較弱的現象，所以促進技術訓練及感覺統合訓練在早期發展過程中就佔了非常重要的地位；讓他們能在三度空間中學習定位，平衡去做某種動作，保持姿勢的穩定，而去遊戲、活動及學習，進而訓練操作能力，認知能力及信心表現，使他們慢慢趨於正常小孩發展而漸漸融入社會中。達爾文提倡“用進廢退”的道理是千古不變的，所有的骨骼肌肉系統在適當訓練下只有愈來愈強，愈來愈協調與靈活。腦部也是一樣，雖是先天有缺陷腦細胞不會再生，但經過不斷的重覆訓練，使腦部神經潛在功能區重新開發，部份功能不良區被取代，已獲得科學證實；唯獨其成效是緩慢漸進的。所以這類小朋唯有賴家庭中所有成員的支持，社會福利的配套照護及醫院的長期復健治療，才能讓這些發展遲緩小天使生活的多彩多姿，長大後有一個適如其份的工作可做，而活得更獨立、更有尊嚴。

就人生各個階段而言，兒童期是生理、心理迅速發展的階段，是一個從「生物人」向「社會人」轉化的時期。專科醫師提醒，除了身體的發育外，日常還需要注意兒童精神心理的需求，使其在思想行為方面逐步成熟。耕莘新店總醫院精神科 劉宜釗醫師表示，在當今講究競爭力的時代，父母有時會將日常生活上的壓力或因困頓所產生的挫折感，投射到孩子身上，望子成龍的心態有時候反而會帶給孩子不必要的壓力，壓抑孩童身心成長。劉醫師特別提供以下幾點給所有家長：注意兒童天生氣質的不同，尊重個別性。兒童的氣質就如同大人的個性表現，並無所謂的好壞之分，較強調的是與父母親適不適合，在臨床上兒童氣質量表可用來判斷兒童氣質，從活動量、規律性、趨避性（孩子對新事物表現出來的反應）、適應度、情緒本質、反應強度、反應閾、注意力分散度、堅持度等九個層面來瞭解一個小孩的氣質。留意兒童認知智力發展，選擇適合的教學方式，並能瞭解孩童能力的極限。一般而言，學校或醫院所作的智力測驗是按年齡的不同，使用一些標準化的問題，要求兒童以語言、文字或操作等方式來作答，所測量的是一般的學習能力，雖然無法完全測量到其他能力的特質，但能提供家長對孩童能力的基本瞭解，家長若能調整心態，勿有太多超過能力的要求，相信不但可減少兒童的挫折感，也可增進親子關係。其次，注重興趣的培養，可從日常生活待人接物上作適當引導。劉醫師解釋，現代小朋友容易從很小便開始接觸電視與電腦，當孩子養成看電視或電腦的習慣時，會減少與他人互動的機會，父母親也變得較不需要注意孩子。應當藉著與兒童一同活動，去幫助孩童培養良好的生活習慣，觀察鼓勵孩童的興趣，進而調整兒童的心性成長，完善其未來的人生。兒童是家庭的寶，也是國家未來的棟樑，唯有透過家庭、社會、政府三方的資源整合，才能培育出健全的人才，為國家的成長發展貢獻心力，然而這需要從關懷兒童的日常心智教育做起。

復健並非成人的專利，許多兒童的發展、肢體障礙，都可藉復健方法來治療、矯正，但不同於成年人的發展已經定型，兒童的身心發展正處於進行式，因此小兒復健和一般成人復健也會有所不同，須特別留意。天主教耕莘永和分院復健科 蘇育生醫師表示，目前最常用到小兒復健的是發展遲緩問題，如腦性麻痺、自閉症、過動兒、唐氏症等兒童，可能在肌肉張力、動作平衡、感官知覺、語言溝通、認知、社會適應性、心理、情緒發展等方面成熟速度延緩、順序異常，或有人格發展異常。根據國外經驗，這些孩子如果三歲以前接受早期療育，一年的療效等於三歲以後十年的療效，因此，若能把握最佳治療時機，殘障程度可望大幅減輕，再配合適當的醫療、特殊教育、職業訓練，成年後絕大部分可以自立自足，融入社會。此外，蘇育生醫師特別指出，斜頸也是小兒復健常見的問題，但應先排除斜視、頸椎脫位、神經功能障礙（如腦性麻痺）等成因；一般斜頸多因脖子的胸鎖乳突肌肥厚、變硬、纖維化、變短所致，可用超音波檢查確診，有人說這是在媽媽肚子裡長期姿勢不良，或是受傷、肌肉缺血等造成。另外，不少家長會擔心小孩的O型及X型腿，但須了解，寶寶剛出生時，十之八九都是O型腿，直到2歲左右會變直，再來慢慢呈X型，3歲以後又慢慢變直，約5、6歲差不多就是固定的成人腿型了。蘇育生醫師建議，當孩子還小時，醫師通常建議家長繼續觀察即可，但有些小孩腿的角度太明顯，家長很不安，這時須先分辨成因是大腿內外轉、小腿內外旋、或是足內八、外八，再給予不同的姿勢建議和運動方法，多少都有預防和治療效果。家長若有任何小兒發展上的問題，應找小兒科或復健科醫師進一步諮詢，千萬別心存觀望，以免延誤了矯治時機。

鼻出血即俗稱的「流鼻血」，定義是鼻子、鼻腔或鼻咽腔急性流血，可分前側—多指鼻中膈流血，與後側即後鼻腔或鼻咽腔流血。一般而言，發生在前側原因較多，主要是因為鼻中膈前側有一豐富基塞爾巴赫氏血管叢（Kiesselbacn’s plexus），所以天氣太過於乾冷或是過敏的體質或因外力磨擦、過於搓揉者，易發生流鼻血狀況。鼻出血主要發生在2～10歲兒童及50～80歲成人，嬰兒及青春期後較少見。它的發生率，依美國統計是每7個人就有一位患者，男女機率差不多。天主教聖功醫院小兒科醫師 孫得功指出，絕大多數鼻出血不太容易立刻找出原因，但是「指挖鼻孔」是最常見原因，其他原因有鼻內異物、鼻息肉、乾冷空氣、上呼吸道感染、鼻竇炎、過敏性鼻炎、鼻中膈彎曲、家族遺傳、臉部創傷等。在較小嬰兒會因胃食道逆流造成鼻粘膜發炎而出血。鼻出血嚴重時，則要考慮血管異常、血管瘤、血小板數目減少或功能異常，口服抗凝血藥物，如阿斯匹林、肝臟凝血因子缺乏、高血壓、腎衰竭及鼻咽血管纖維瘤等。鼻出血臨床表現差異很大，單側或雙側流血都有可能，激烈運動會加重病情。夜裡鼻出血經口吞入胃後，會造成噁心、嘔吐、吐血或血便現象，須和肺部疾病造成的喀血及消化道出血鑑別診斷。鼻出血的處置，首先要維持呼吸道通暢，讓兒童安靜坐著休息，身體向前傾；千萬不要躺下來，避免鼻血流入後咽部造成呼吸道阻塞。接著以姆指及食指持續於兩側鼻翼施壓10分鐘，同時教導兒童張開嘴巴呼吸。如果無效，則要送到醫院，請醫師鑑定出血部位，局部使用鼻部裹塞或以電燒、結紮血管方法止血。嚴重出血者，則要補充體液或輸血。對於反覆發生的鼻出血，最好到醫院求診，接受必要的檢查，以確定出血的原因。最後，再次叮嚀家長們，遇到小孩鼻出血，自己的情緒一定要先穩住，才不致造成兒童恐慌、哭，而能給予最好的處置方法。