#胸痛

一、什麼是腹主動脈瘤    腹主動脈是位於腹腔內一條連接胸主動脈及橫隔以下臟器的大血管,成年人腹主動脈的管徑一般為2-3公分，由於動脈硬化、吸煙、高血壓、傳染病等因素影響，造成動脈壁弹性纖維減弱加上血流的持續沖激，導致腹主動脈的局限性膨脹。大約4-5公分以上，即形成腹主動脈瘤。據研究指出，腹主動脈瘤越大，生長速度越快，擴張到一定程度就會破裂，血管瘤直徑超過六公分，破裂出血的機會相當大，一旦破裂出血的致死率達百分之八十。因此，若未加以適當治療，五年存活率不到百分之五十，所以腹主動脈瘤也有“腹中的不定時炸彈”的稱號。二、常見症狀腹主動脈瘤破裂初期症狀常為腹痛，並常轉移至背部、鼠蹊部，常被誤認為一般腹痛或腎結石。三、治療方式    治療方式以外科手術為主，手術的適應症包括：1.降主動脈瘤或胸腹主動脈瘤:直徑大於5公分以上可以考慮手術。2.降主動脈瘤或胸腹主動脈瘤逐漸擴大的情形。3.主動脈瘤已破裂。4.主動脈瘤即將破裂。5.持續性的症狀如胸痛、背痛、或腹痛；肋膜腔積血、腹腔臟器或下肢缺血，脊髓神經麻痺(下肢麻痺)等血管瘤相關的併發症發生時皆有必要考慮手術治療。四、手術準備與手術方式腹主動脈瘤的手術方式，一般而是由腹部中央進入。首先還是將有腹主動膜瘤變化之主動脈部份剝離分出，在腹主動脈近端及遠端都得到充足的血流控制後，將主動脈以血管夾控制血流後，切開主動脈瘤。在將有病變部份切除之後，通常選擇口徑大小及長度適中的人工血管用以代替切除的主動脈，縫合重建原來的主動脈血流。如此，手術完成之後，即可避免主動脈瘤繼續擴大或破裂的危險。在主動脈瘤手術之後5年長期存活率約為60%，而10年的長期存活率約為 30%至40%。五、低侵襲性的血管內支架治療阿根廷醫師Parodi 經過十多年的研究和數十次的動物實驗，發展出了劃時代革命性的新手術方式，腹主動脈瘤的血管內支架治療手術。這種手術方式，只要兩個大腿的小切口，應用X光機的透視定位，把主動脈支架送入動脈瘤將血液和主動脈瘤隔絕，就可以成功地去除動脈瘤的威脅。令人訝異的是，這種手術切口小、失血少，對循環、呼吸影響小，病人在手術後幾小時就可以正常進食並活動。1991 年發表之後，引起血管外科界和醫療科技業對這個新興治療方法的興趣及不斷地投入研究，不到十年的時間，主動脈支架在腹主動脈瘤的治療己趨於成熟，獲得歐美等先進國家的認可，並且不斷地在快速進展當中。六、結語腹主動脈在早期没有任何症狀，不易發覺，但只要稍加注意，病人還是可以自己發現的；50歲以上有動脈硬化史的人，尤其以前有膽固醇高，心絞痛或高血壓病史的患者，自己用手摸肚臍以上稍偏左的部位，如果摸到圓形的有搏動的腫塊，則有可能患了腹主動脈瘤，應立即到醫院心臟血管外科去檢查，早期診斷、早期治療。

廿七歲青年因運動時出現胸悶症狀日漸嚴重，經心電圖檢查發現心臟嚴重缺氧，在花蓮慈院心臟科主任王志鴻副院長建議下，今天上午完成心導管治療，及時暢通阻塞的冠狀動脈。王志鴻指出，冬天氣溫低是心血管疾病好發時節，民眾如感到胸悶等不適症狀，應儘快就醫檢查。 王志鴻說，這位年輕人最早是在打籃球時感到胸悶，而這症狀越來越嚴重，胸悶的症狀向喉嚨延伸，背部也出現疼痛、麻的症狀，最後蔓延到左手臂，甚至近日連在家爬個樓梯也會出現胸悶、背部疼痛等症狀時，才至醫院就醫。經過初步的心電圖檢查，即有心肌缺氧症狀，問診時，獲悉青年的家中也有人患有糖尿病、高血壓，且家族中也有猝死的病史，考量到此青年也是心血管疾病高危險群，立即安排到心導管室進一步檢查、治療，果然在青年心臟的三條冠狀動脈中發現，最重要的左前降支的第一分叉前端已有百分之九十九的阻塞，情況十分危急。 幸在放置心導管支架治療後，青年的冠狀動脈隨即恢復暢通狀態，也及時預防發生急性心肌梗塞的高風險。王志鴻說，醫學界很早就發現，天氣冷時，冠狀心臟病發作的人數遠高於平日，最近歲序已過冬至，不僅深夜到凌晨的氣溫低，一波接一波的寒流，民眾應慎防發生心血管疾病。家有中風、高血壓、糖尿病的患者應格外注意按時服藥控制，即使沒有高血壓等相關病史，也不能對心臟、胸部不適等症狀掉以輕心，一旦發現胸痛、胸悶應立即就醫檢查，以降低心血管疾病驟發，危及性命的危險。

現代人因生活壓力，飲食習慣改變，心血管疾病逐漸增加，這樣的隱形殺手，不僅居十大死因重要一環，且發生年齡有年輕化趨勢。有位男性46歲，嚴重吸菸數年，無任何疾病史，前日偶發數次前胸悶痛，並有心悸情形，不適情況於活動時疼痛加劇，但皆於2、3分鐘內自行緩解，因此不以為意。次日劇烈胸痛並冒冷汗，送達急診室時診斷為急性心肌梗塞，隨即引發心律不整，即刻沒有呼吸心跳並喪失意識，陷入昏迷。經緊急電擊搶救及心導管檢查發現冠狀動脈左前降枝完全堵塞，立即予以氣球擴張術及支架置入才挽回一命。臺北市立聯合醫院和平院區心臟內科主任陳鴻毅指出，心肌梗塞在發作時，有一半會引發心律不整而猝死，這是心肌梗塞最可怕及早期死亡最大原因，唯有即時電擊去顫才是決定生死關鍵。陳鴻毅表示，雖然致死性心律不整多為突發，但大部份在心肌梗塞發作前，都會有一些預先症狀。如該病患前一天活動時胸悶及心悸現象，這是典型心絞痛症狀，絕不可掉以輕心，應儘快就醫，以預防心肌梗塞發生及不可挽回悲劇。

根據臺北市96年死因統計，心臟血管疾病及腦血管疾病，分別佔中年族群(45-64歲)十大死因的2、3名。缺乏規律運動、肥胖、高血壓、膽固醇過高、糖尿病、有抽菸習慣、有家族早發性冠狀動脈心臟病史，以及爭強好勝的人格特質，都與心臟病的發生息息相關。而大客車駕駛因工作時需久坐，若缺乏規律運動，容易成為心臟及腦血管疾病之高危險群。疲勞原是正常的生理反應，只要適當的休息，短時間內就可以恢復。但是，愈來愈多的疲勞致死或意外案例，讓人不得不正視過勞的問題。臺北市衛生局96年針對臺北市職場員工進行身心健康問卷調查結果顯示，有超過三成的調查對象每週工時超過48小時，遠高於法定工時標準及全國工時常模；在自覺工作壓力方面，有32.8%的工作者「常常」或「一向」感到工作壓力很大，此比率顯著高於2004年全國受雇者（19%）。所謂的「過勞症」在醫學上的正式用語是「職業引起急性循環系統疾病」，指的是工作壓力與職業因素所引起的腦血管以及心臟疾病的急性發作。其判定必須考量工作的規則與職業的特異性，是否有超出尋常工作的特殊壓力之事實，如不規律的工作、工作時間過早、輪班、夜班或在工作現場猝發的急性疾病……等。常見過勞之工作行業為：駕駛、勞動時間長、長期站立或姿勢不良、輪班制……等等。預防過勞首要條件是認識過勞，過勞症初期為工作壓力影響情緒的症狀，患者常有「感覺憂鬱、心情低落」，「難以入睡、易醒或早醒」，「做什麼都沒有興趣，一直快樂不起來」，「很想換工作，但又沒辦法離開」等情緒症狀。若此時沒有適當休息，緊接著身體出現不適的現象，包括：頭痛、噁心、暈眩、肢體麻痺無力等腦血管疾病之症狀，或胸悶、胸痛、冒冷汗、臉色蒼白、呼吸急促等心血管疾病之急性症狀就會發生。衛生局提醒您，疲勞為身體防禦機能中的警告訊號，即勞動生活中達到上限之前的一種安全警覺措施，因此不必太擔心疲勞的發生，重要的是要避免過度勞累，同時採取積極性的恢復疲勞措施。有關過勞症防治手冊之相關資訊，歡迎至臺北市政府衛生局網站( http://www.health. gov.tw/ )或上職場健康促進互動網( http://www.healthcity.net.tw/workhealth/ )查詢。

許多的婦女有時會有胸悶、胸痛的感覺，但胸痛一定是心臟病嗎？造成胸痛的原因很多，但是典型的心因性胸痛特徵是胸口有壓迫感，疼痛持續超過15分鐘以上。疼痛延伸到肩膀、頸部、手臂。胸部不適，同時有輕微的頭痛、暈厥、冒冷汗、噁心、呼吸急促。奇美醫院心臟血管科蔣俊彥醫師指出，非典型的心因性胸痛特徵是感覺胃或腹部疼痛噁心或頭昏，無法解釋的焦慮、虛弱或疲倦、心悸、流冷汗或蒼白，上顎感覺緊緊的、或是下排的兩邊牙齒痛，或是喉嚨覺得緊緊的。ㄧ般來說女性病人在停經之前，除非有糖尿病或高血脂症，否則不典型胸痛常非狹心症，而需考慮其他病因。但是女性病人在55歲以後發生心血管疾病機率上升，一般而言，女性得心臟病的概率逐漸升高的年齡比男性晚10歲左右。這一切全仰賴女性荷爾蒙的保護。在更年期前，因為有女性荷爾蒙，尤其是〝動情激素〞使得血管比較不容易硬化、阻塞。更年期以後，身體內的動情激素大幅減少，心臟血管缺乏緩衝適應力，所以心臟血管病的發生率就急劇增加。過了更年期，女性心臟病的危險因素，不論是高血壓、糖尿病、高血脂都比男性高，得心臟病的死亡率也比男性高。不過，這並不表示更年期前女性就一定不會罹患心臟病，只是概率較小。蔣俊彥醫師表示，從罹患糖尿病、高血壓或高血脂的人數來看，45歲以上的女性得心臟病的概率大增，65歲以上更超越男性。美國的研究表明，同樣有糖尿病，女性比男性得冠狀動脈心臟病的比例較高，也更容易死於心臟相關疾病，女性年齡愈大，罹患冠狀動脈心臟病的概率愈大。另外早期在一些動物研究顯示，給予女性荷爾蒙的動物，較不會有血管動脈粥狀硬化且好的膽固醇上升，不好的膽固醇下降，降低發炎因子。但利用女性荷爾蒙替代療法用在更年期女性就能降低心血管疾病？在2002年7月發表的美國一項大規模研究報告顯示，長期使用女性荷爾蒙和黃體素的婦女，會增加得心血管疾病的危險。由於這項研究結論與以前醫界認為的：「服用女性荷爾蒙會降低膽固醇，所以會減少心臟病」的觀念完全不同。此話題因此掀起了熱烈討論，也讓目前處於更年期正在服用女性荷爾蒙的婦女產生疑惑，究竟要不要再繼續使用女性荷爾蒙？可是荷爾蒙補充療法又是目前治療更年期症狀（臉潮紅、心悸、盜汗、失眠等）的主要方法，如果完全不用，那麼這些婦女的更年期痛苦又要如何度過？另外荷爾蒙補充療法可以減少大腿、腰椎骨折及大腸癌罹病率等好處。蔣俊彥醫師強調，每一種事情與治療方法都有它好的與壞的一面，唯有完整多方面地去瞭解與認識，我們才有可能可以儘量地享用它的好處而減少它的壞處，因此荷爾蒙補充療法必須依據個人情形給予才是最佳策略。蔣醫師指出，若遇到更年期婦女有胸悶或胸痛主訴，且特別在運動或吃飯時會加劇，休息時會改善等典型症狀，會安排運動心電圖檢查或者核子醫學，以診斷是否有心血管疾病。對於診斷有心血管疾病的病人心臟內科醫師都會給予藥物治療，對於藥物治療後仍有症狀或者心血管疾病高危險群的病人則建議心導管檢查來進一步評估。另外平時心臟該如何保養？飲食應保持少鹽少糖少脂肪多青菜水果為原則，多運動，維持適當的體重，放鬆心情，不抽煙，對於有高血壓、糖尿病及高血脂等心血管危險因子要好好控制，已有心血管疾病的病人要按時服藥，掌握這些原則，就能減少心血管疾病的發生。如果有問題或不適，應儘早到醫院就醫才是。

近日一位54歲男性計程車駕駛，由於後頸非常緊、硬且劇痛，原以為是職業引起的痠痛，因此到中醫診所施行針灸及拔罐，但是後頸疼痛依舊；於是誤以為牙齒舊疾復發所造成，便輾轉看了牙科、耳鼻喉科，但後頸疼痛不但沒有改善，反而更加劇、還冒冷汗，甚至喘不過氣，最後到醫院急診室就醫，才發現是急性心肌梗塞，有三條血管堵住，在醫師安排下進行心導管治療、並放心臟支架後，後頸疼痛才改善，並脫離險境。行政院衛生署新竹醫院陳憲青醫師表示，急性心肌梗塞一般臨床表現以胸痛持續30分鐘以上或胸部有壓迫感，胸痛會延伸至左肩、下巴、頸部，比較特別是病人通常還會合併有冒冷汗、噁心嘔吐感等現象為表現，而有「後頸」疼痛這樣的現象，最主要的原因是心肌梗塞的位置不同所引起的反射痛，有些病人除後頸痛外，胸痛、胸部壓迫感、冒冷汗等症狀也是有的，只是沒有像後頸疼痛那麼痛。陳憲青醫師指出，急性心肌梗塞若未能及時搶救，死亡率高達30%以上，故呼籲大家，身體如有不適及異狀，可千萬不能硬撐，要及早就醫。

《就醫前》1. 記錄胸痛出現的時間、特性、頻率與合併胸痛所出現的症狀，特別是冒冷汗或痛到背後。2. 有心臟病史，請攜帶所使用的藥物或處方。 3. 請使用一一九救護車就醫，以縮短時間，減少危險發生。《就醫後》1. 定時服用藥物，切勿隨意添加任何自行處方之藥物。 2. 在家若出現胸痛，請馬上使用硝化甘油舌下含片。如果疼痛未緩解，請再每5分鐘含一片，服用三次無效時，請儘速就醫。3. 所使用的藥物須注意保存方式，不可放置於太陽或高熱下。 4. 胸痛時，並注意血壓及心跳。 5. 居家須注意通風，二週內由家人照顧起居。 6. 保持充份睡眠，不要熬夜。7. 多吃高纖維食物，避免便祕；不要吃刺激性的物質。 9. 若下列情形時，請立即送醫：意識不清、呼吸困難、胸痛持續、大量冒冷汗、血壓下降或休克情形、硝化甘油已含三片，胸痛未緩解。

食道弛緩不能症病患主要的症狀為吞嚥困難、胸痛、嘔吐及胃酸逆流。導因是下食道括約肌處的抑制性神經元功能喪失，造成下食道括約肌持續收縮無法放鬆，進而造成食物堆積在下食道而導致嘔吐逆流等症狀。診斷的工具包括胸部X光、鋇劑食道攝影、內視鏡、食道括約肌壓力檢查等。雖然此疾病相當少見，但食道弛緩不能症卻是所有食道運動功能異常疾病中治療成績最好的一種。治療的方式包括藥物治療、肉毒桿菌注射、氣球擴張術以及手術治療，這些治療的原理皆在於降低括約肌的張力。除了手術治療外，其他的治療的效果皆為短期有效，因此病患必須反覆接受治療。肉毒桿菌素注射是利用胃鏡操作將之注射在下食道括約肌，藉以麻痺括約肌而使原本緊縮的肌肉鬆弛，使食道通暢。這個治療的缺點在於肉素桿菌素的葯效會隨時間降低，因此，每三個月到半年就須注射，否則又會回復原本狀態。氣球擴張術是利用氣球壓力將下食道括約肌處的肌肉強行撐裂，效果個別差異較大。但有造成食道破裂的可能。外科治療方式是治療食道弛緩不能症最有效的方式，賁門肌肉切開術在1913年發表，將食道下括約肌縱向切開至黏膜層，往下延伸至胃部約一公分，往上則至下食道括約肌以上數公分左右，傳統手術可以開胸或是開腹的方式進行。賁門肌肉切開術成功治療食道弛緩不能症狀的圯例約為80%至90%。第一篇以腹腔鏡進行賁門肌肉切開術的報告於1991問世，自此之後使用胸腔鏡或是腹腔鏡進行食道手術便成為一種新的治療趨勢。由於傷口變小、復原變快，住院日數變短、手術安全變高，病患較願意接受手術治療。相關報告指出自從使用腹腔鏡手術來治療食道弛緩不能症以來，氣球擴張術或是肉毒桿菌注射的使用率已相對減少。此外，數篇前瞻性研究比較傳統開腹與腹腔鏡賁門肌肉切開手術的優劣，結果顯示儘管腹腔鏡手術所須時間較長，但疾病治療之整體結果上與傳統開腹並無差異，但病患卻不必受到大傷口的痛楚及較長的住院時間，因此仍建議使用腹腔鏡手術方式進行治療。然而不管是胸腔鏡、腹腔鏡或是開腹手術，術後最常見的併發症就是發生胃食道逆流，改良式的術式減少延伸到胃部的切開範圍，可以有效地減少術後胃食道逆流症狀，發生率可降到10%。目前為止，腹腔鏡賁門肌肉切開術已被認定成為食道弛緩不能的標準手術方式，不過是否需加上抗逆流手術來預防胃酸逆流，目前醫界仍然沒有共識。不過研究証實增加胃折疊抗逆流術並不會降低解除食道弛緩不能症狀的成功率，但卻可預防可能的胃酸逆流。接受治療成功的病患，可以恢復正常的生活作息，但因為食道弛緩不能的病患得到食道癌的比率仍高於正常人，所以胃鏡定期檢查仍是必須的。