#胸痛

愈近年關，主動脈剝離的患者有增加現象，主要與天氣冷、年關掃除、送禮、作生意忙碌有關，尤其是有高血壓的患者要特別注意，血壓一控制不好，發生主動脈剝離危及生命的機會大增。（圖：原子筆指示處為主動脈，一旦剝離就有生命危險）彰化秀傳醫院心臟外科主治醫師高烱倫表示，68歲的廖老太太凌晨因劇烈胸痛，被家人緊急送進急診室，經電腦斷層攝影診斷為A型升主動脈剝離，合併右側手部動脈阻塞，因升主動脈有破裂的危險，建議緊急手術治療，病患成功置換升主動脈且在14天順利出院。高烱倫醫師說，急性主動脈剝離，是主動脈血管內膜破裂，導致中層分離，因此病變的血管，較正常薄弱有破裂危險；另外中層的剝離，可造成重要血管血流不足，甚至阻塞。因此主動脈剝離是不容輕忽的急症。高烱倫醫師指出，主動脈剝離一般依侵犯部位分為A、B型，A型是升主動脈病變，B型是侵犯主動脈弓及降主動脈。A型需要立即緊急手術治療，一般而言，發病後一小時增加1％的死亡率，48小時內有50％會死亡。B型則建議藥物治療。依文獻資料，主動脈剝離多重危險因子所致，如高血壓、生天性結締組織異常、血管炎、粥狀動脈硬化、外傷性，先天兩瓣主動脈瓣等。大約75％病人有高血壓病史，而主動脈剝離並不限於老年人，年輕人、孕婦也有案例發生。早期這類手術的危險性很高，近年來因為急診室的儘早診斷並即刻給予藥物治療，手術用的人工血管的改良，止血凝膠的使用，及體外循環技術的進步，使得這類手術的成功率大增。

台中林新醫院心胸血管外科周宏滔醫師指出，所謂氣胸，乃是指因空氣逸出，積蓄在肋膜腔中使肺葉受壓迫，而造成肺塌陷的一種胸腔疾病。臨床上可從發生胸痛、呼吸急促，甚至到呼吸衰竭的嚴重急症，而究其發生的原因來說，則可概括分為創傷性，如刀、槍刺傷和車禍、墜樓等，因肺實質、氣管、支氣管、食道破裂，空氣逸出造成；還有醫源性，則是在醫院中因治療、檢查、手術等操作所形成；若無外因自然發作，則稱為自發性氣胸。（圖：左下肺氣胸）根據統計，自發性氣胸常發生於休息或睡眠狀態，況且大部分求診的病人，並無確切可追溯的原因可尋，也因此我們稱之為「自發性」氣胸。臨床上，根據患者肺臟有無潛在之病變，可再細分為原發性及續發性兩大類。後者如肺氣腫、哮喘、轉移性肋膜病灶、肺纖維化或肺結核等，而前者是因為存在有肋膜下氣泡所造成。周宏滔醫師說，原發生自發性氣胸一般較容易發現於高瘦之年輕男性，尤其合併有抽煙習慣者身上。可能的發生率，大概每十萬人中有八至十位，男多於女，有家族傾向，而氣胸的發生如前所述，病人可感覺急性發作之胸痛、胸悶或呼吸困難等。自發性氣胸的臨床處置，包括有觀察、胸管引流及手術治療等幾種方式，主要的考慮在於氣胸的程度、吸收恢復的情形、有無合併症，以及手術的風險評估等。

心碎，不再只是形容詞，而是一種病！嘉義縣一名嫁到台灣11年的40歲葉姓婦人，某日晚間與先生發生激烈爭執，情緒激動之際，突然一陣胸痛、呼吸困難，家人以為是急性心肌梗塞，急忙將她送至嘉義基督教醫院急診，心臟內科醫師蔡翰林啟動心肌梗塞小組緊急為患者進行心導管檢查，發現婦人的冠狀動脈均無堵塞跡象，但左心室造影檢查發現，患者的左心室心尖處心臟功能較差，心電圖為典型的下壁心肌梗塞合併第二度房室傳導阻斷，蔡翰林醫師表示，這是俗稱的「心碎症候群」。緊急為婦人裝上心律調節器後在加護病房觀察，一週後婦人狀況趨緩，並平安出院。嘉義基督教醫院心臟內科主任陳政康解釋，「心碎症候群」又稱作壓力性心肌病變，最早是由日本人發現的，由於患者的左心室造影呈現章魚壺狀，因此命名「章魚壺心肌症」。根據嘉基醫院心臟內科發表的論文統計，台灣「心碎症候群」好發於60歲至80歲之間，且女性罹病機率高於男性，尤其高血壓或停經後的婦女應特別注意。其症狀與急性心肌梗塞相類似，但透過心導管檢查時，冠狀動脈卻沒有堵塞的狀況。高危險群民眾除養成每日測量血壓的習慣，平時盡量保持心情平穩。多數患者在疾病發生時，通常只要等待壓力解除、情緒緩和之後，心臟功能就會慢慢恢復。　

一名35歲婦女因肝硬化造成腹水多年，苦於無法改善，直到求助心臟內科醫師，才發現除肝硬化外，還罹患了罕見的「限制型心包膜炎」，臨床上同樣有水腫問題。在緊急手術剝除像保鮮膜般包住心臟的心包膜後，終於讓心臟又能自由跳動。醫師指出，再拖下去可能會造成肝臟與腎臟惡化，手術過程中也可能造成冠狀動脈與心臟的破裂。黃小姐後來到大林慈濟醫院就診，經心臟內科醫師林庭光做心導管、心臟超音波等詳細檢查後，總算查出造成腹水不消的原因。林庭光醫師指出，由於心包膜炎會造成腳腫、腹水等與肝病類似的狀況，也因此不容易確診。協助手術的心臟外科主任陳偉華表示，心包膜就像保鮮膜將心臟整個包起來，黏得很緊，因此手術過程要避免傷到心臟，此外，還要避免傷到隔神經以免造成呼吸困難。他指出，利用行心臟不停的跳的方式來進行手術，將心包膜切開後，把附在心臟外的心包膜慢慢剝乾淨，總共拿掉二分之一的心包膜。術後，原本右心室的衰竭與腹水、腳水腫等症狀立即獲得改善，再使用心臟藥物治療，心臟可望恢復原來的功能，肝臟也獲得改善。延伸閱讀「心包膜炎」：http://www.uho.com.tw/sick.asp?aid=12323

壓力過大，容易焦慮感到緊張，是不是會覺得肌肉痠痛、頸肩緊繃？但就診醫生又找不出病因？小心是罹患焦慮症。根據美國精神醫學會精神科診斷準則，若常常對很多事情都容易感到過度擔心，且擔心已經持續至少6個月，加上易怒、不耐煩、睡不好、肌肉痠且緊繃等症狀，可能就是得到焦慮症。代謝型態公司專業心理師王淳表示，焦慮症是一種長期性的精神官能症，患者常被相關症狀長期困擾；他說，有焦慮症的患者，個性通常都是容易緊張、擔憂、壓力大，且容易鑽牛角尖、胡思亂想，許多病患也有睡眠障礙的困擾；焦慮症的治療多是以藥物與心理治療為主，加上認知行為療法，通常會有不錯效果。身心科醫師陳柏妤曾接受優活訪問表示，焦慮症合併的心理治療，通常包含衛教、教導病患自我監測焦慮症狀、學習放鬆技巧（例如漸進式肌肉放鬆運動、腹式呼吸及冥想）、認知的重建（改善病患的悲觀性預期及毀滅性思考）等。台北醫學大學附設醫院睡眠中心資料指出，肌肉放鬆治療也很重要，透過生理迴饋儀的訓綀，教導認識身體各部位肌肉的放鬆程度，以減輕壓力感或增強承受能力。（資料來源：優活健康網知識庫）成大醫院精神部網站資料指出，焦慮症也可採用生理回饋治療，生理回饋治療是行為治療的一種，一般而言，治療平均約需8次左右，每次30分鐘，病人即可學會放鬆技巧或透過儀器而找到自己最放鬆時身體的感覺，讓自己頸肩緊繃、手麻、身體繃緊的狀態可以舒緩，而以這種感覺為放鬆的指標，在家進一步自己練習。除了原來的藥物治療外，因病患已學到如何讓自己放鬆的方法，故較不易因慌亂而造成焦慮症狀發生惡性循環的情形。˙怎麼會暈眩到感覺快死了？小心是「恐慌症」發作！˙英歌手精靈女孩即患恐慌症　難以踏出家門一步˙別被壓力壓垮　許多人患「心身症」恐不自知˙長期焦慮變憂鬱　女子體重狂降15公斤˙雪隧突然走不下去　幽閉恐懼症發作！

入冬以後，天氣忽冷忽熱，早晚溫差大，光田綜合醫院最近接獲因心肌梗塞而就醫的患者估計超出平時就醫人數的三成!眼見強烈大陸冷氣團又要來襲，心臟內科黃炳賢醫師特別要呼籲民眾在氣溫急遽變化的季節，應注意保暖及身體狀況。日前沙鹿總院急診室來了一名胸痛的患者，這名57歲張姓男子表示當天全家人興高采烈的到麻辣鍋店吃火鍋，吃到一半時突然覺得一陣急遽胸口疼痛，家人緊急將他送醫院檢查。張姓男子表示自己雖然有點高血壓，但平時身體少有不適，加上很久沒到醫院做健康檢查了，因此一開始不太能相信自己是心肌梗塞，但經心臟內科醫師檢查發現病人出現典型激烈的心絞痛、胸口悶，透過心電圖與抽血檢查後證實他罹患的正是急性心肌梗塞，經醫師親切詳細說明後，家屬同意進行心導管的手術，將堵塞的血管打通，目前恢復狀況良好。醫師表示急性心肌梗塞的急救黃金時間為降低死亡率的關鍵，患者在發作後的3~6小時內是救命的關鍵期，發作超過12小時以後才就醫，死亡率將達高達16％。所以急性心肌梗塞發作時，應把握黃金急救時間。醫師提醒心肌梗塞的臨床表現，一般為持續性的前胸部劇痛，病情輕微者，只是感到有點胸悶；嚴重者可能出現心律異常，並發生猝死或出現休克、心臟衰竭，甚至會導致死亡。病人胸痛是最常見、最明顯的症狀，此疼痛通常比一般心絞痛更嚴重，持續時間更長，導致病人反覆輾轉不安。而老年人由於心臟功能退化，如果再發生心肌梗塞，很容易引起心臟衰竭，臨床上更會出現胸悶、氣短、呼吸困難等症狀。黃炳賢醫師另外提醒民眾，心肌梗塞常發作於吃飯時、飯後或情緒激動的時候，而氣溫驟降溫差大對心血管慢性病患者亦有潛在的危機，容易發生心肌梗塞與腦中風。有些是因為有家族心臟病史、也有的是因為老人家清晨起床或入夜時，沒有注意保暖，出現血壓突然飆高情況。在此建議民眾在寒流來臨時，不妨提醒家人於早晚外出多攜帶一件外套以保暖。若發現親友出現胸口悶、喘不過氣，合併冒冷汗、噁心等症狀，甚至第一時間昏倒或暈眩時，千萬不可輕忽，記得要趕緊送往醫院急診室，以免錯過救命的黃金時間。

有的老年人，經常發生吞咽困難，吃頓飯既費時又費力，還常伴有胸痛。到醫院檢查，卻無異常發現，儘管遊走在胸腔科或心臟科門診，而且藥吃得不少，但效果不佳。這時便懷疑自己得了食道癌，但幾年過去，病情依然如故，既無惡化也未見好轉，其實這可能是所謂食道抽筋或食道痙攣。臺北市立聯合醫院陽明院區一般內科醫師楊黎明說，食道痙攣是指食道肌肉收縮不協調而引發一種病徵。通常好發年齡大多在六、七十歲左右老年年齡階段。雖然發生比例不高，但因症狀明顯，也造成病患很大困擾。楊黎明表示，食道痙攣病徵可以出現在食道局部或多處區域，患者在病發時會感到吞嚥困難，吞嚥疼痛伴有胸骨下胸痛及胸口灼熱，其吞嚥困難往往呈短暫間歇性發作。症狀上，其胸骨下胸痛有時與心絞痛難以區別。在食道痙攣患者中，有一部分可以只以胸痛症狀來表現。六、七十歲左右老年病患，常擔心自己是否有狹心症而到心臟科門診求診。雖然在此年齡階段發生狹心症比例不小，但也別忘了可能同時合併發生食道痙攣。食道痙攣其成因包括吃下過冷或過熱食物、食道老化、下食道括約肌功能不良、因癌症腫瘤阻塞、受到食下腐蝕性物質或胃酸倒流刺激等，這些成因都會影響食道出現不規則收縮，造成痙攣現象。其診斷方法主要包括吞鋇劑食道造影檢查及食道測壓檢查，鋇劑食道造影X光表現食道痙攣導致鋇劑通過延緩或受阻，這種受阻是間歇性，典型表現是食道兩側邊緣呈波浪狀改變，而且食道管壁光滑、柔軟、粘膜皺襞正常。鋇劑食道造影要先排除食道器質性病變（例如癌症腫瘤阻塞造成固定位置食道狹窄）。食道收縮導致疼痛發作時，可以用食道測壓檢查來證實，並觀察長時間持續高幅度同步收縮。其預防方法建議避免吃過冷或過熱食物，進食速度也不要太快。楊黎明建議，對於六、七十歲左右老年食道痙攣患者而言，較適合保守內科藥物治療方法。可以嘗試下列藥物以改善食道痙攣。包括硝酸鹽（包含硝化甘油舌下錠）、鈣離子阻斷劑、抗膽鹼藥物、精神安定劑，若合併發生胃食道逆流患者，可考慮合併使用質子幫浦抑制劑。至於侵入性方法一般不適合老年患者，僅適用在罕見情況嚴重病患，包括內視鏡療法－氣球擴張或注射肉毒桿菌素、外科手術－括約肌切開術。有上述可能症狀患者，不妨與一般內科或家醫科醫師討論是否有必要轉介至消化腸胃科，以利安排相關食道檢查，早日確定診斷而得到適當治療。

冠狀動脈是供應心臟肌肉養分的血管，一旦冠狀動脈產生了粥狀硬化、狹窄或阻塞，就會影響到血液的供應而造成心臟肌肉缺氧，因此產生胸悶、胸痛的症狀，即為狹心症。天主教聖功醫院內科-張士琨醫師指出，狹心症的發作稱為心絞痛，常發生於運動當中、飽食之後、情緒激動、季節更迭或氣溫驟降之時，此時心肌氧氣的需求量增加，但是冠狀動脈卻因硬化，狹窄而血流供應不足，因而無法充分供應心肌所需的氧氣，造成氧氣供需失調，導致病人發生胸悶、胸痛的症狀；經過休息或服用硝酸甘油舌下片後，胸部不適症狀漸趨緩解而恢復正常，這個時期稱為「穩定型心絞痛」期，但有些人的心絞痛，卻轉變成所謂的「非穩定型心絞痛」期，亦即胸痛的發作頻率增加；而在休息或輕度的日常活動就發生胸痛，在此情況病人必須緊急就醫，否則極有可能併發更嚴重而危及性命的「急性心肌梗塞」。急性心肌梗塞，乃是冠狀動脈的硬化斑塊，因情緒、壓力、運動等外在因素的影響而突然裂開，繼而吸引血液中之血小板、血球及纖維蛋白之附著而產生血栓及造成血管阻塞；因此阻塞的血管無法供應心肌所需之氧氣，使得心肌發生缺氧、損傷及心肌壞死。張士琨醫師表示，急性心肌梗塞為內科最嚴重的急症之一，病人往往可在數分鐘之內死於致命的心律不整。心肌梗塞發作時，病人常會有嚴重的胸痛，且持續時間可長達三十分鐘以上，甚至數小時之久，也常合併心悸、冒冷汗、呼吸困難及虛脫等症狀。引發狹心症之致病危險因素包括：高血壓、糖尿病、高血脂症、肥胖症、抽煙、家族有心臟血管疾病之病史、A型的行為型態（即過於積極、酷愛競爭極具侵略性、凡事追求完美之性格）及好吃懶做、缺乏運動等。而「預防勝於治療」，張士琨醫師建議，在日常生活中宜避免緊張、過度繁忙、宜多運動及戒煙；注意飲食、不要吃的過鹹及太油膩、積極控制血壓、血脂及血糖於正常範圍。一旦發生胸悶、胸痛症狀，應儘早至心臟科求診，確定狹心症診斷後，醫師會給予藥物，並依病情狀況安排相關之檢查治療。