#帶狀疱疹

文／陳麗茜 採訪諮詢／台北市立聯合醫院中興院區眼科主治醫師蔡宜倫許多人認為俗稱皮蛇的帶狀疱疹只會長在胸腹上，甚至有「皮蛇纏腰一圈就會死」的說法，其實，這些都是民間傳說，並無科學根據；此外，皮蛇不僅會長在胸腹，也會爬上臉，而且危險程度更甚胸腹，因此，預防更顯重要。 圖說：皮蛇爬上臉，危險程度更甚胸腹／圖片來源：台灣整合照護學會「哎啊，怎麼頭痛到爆呀！我的臉一邊中風沒感覺，另一邊則是痛的受不了，連睡都不能睡，到底是什麼病這樣折磨我！」62歲的婦人哀號說。台北市立聯合醫院中興院區眼科主治醫師蔡宜倫指出，這名婦人數月前突然中風，且右半邊顏面神經麻痺、無知覺，合併左半邊肢體癱瘓、皮膚感覺異常，甚至在住院期間開始產生劇烈頭痛、血壓飆高，導致無法入睡，接著1～2週後眼皮周圍往額頭、頭頂開始冒出疱疹，才懷疑是帶狀疱疹。病毒延神經四處跑　最怕侵眼睛致失明蔡宜倫醫師進一步表示，這類病毒會躲在三叉神經節，一旦身體免疫力下降時就被活化，開始沿著神經節跑，如果順著腦脊髓產生血管炎、造成血管阻塞，將出現中風的症狀。事實上，這類病症通常會被誤認為是一般中風，直到眼周皮膚開始出現紅疹、疱疹時，才知道是因帶狀疱疹引起。「帶狀疱疹若侵犯至腦脊髓，除了中風，最令人擔心的就是病毒侵犯眼周。」蔡宜倫醫師強調，像上述婦人出現中風及頭痛的神經痛症狀之外，加上病灶長在眼睛，導致角膜潰瘍，更嚴重的是，患者出院後因右眼眼皮閉合不全，使得眼睛乾燥、角膜破皮、潰瘍到接近穿孔狀態，便著手進行第一次角膜移植手術。患者在術後雖漸漸好轉，但半年過後仍因右眼角膜神經無感覺，且晚上睡覺眼皮閉不緊，又發生角膜破皮、潰瘍，再度進行第二次角膜移植，並以肉毒桿菌注射使眼皮垂下覆蓋傷口，使上皮生長，同時口服抗病毒藥治療，病情才逐漸穩定下來。10%至25%的帶狀疱疹會長在眼睛蔡宜倫醫師指出，長在頭部的帶狀疱疹，以侵犯三叉神經節最為常見，又以發作在第一分枝的眼部帶狀疱疹為最多、最嚴重，而有10%至25%的帶狀疱疹會長在眼睛。初期常常不容易發現病因，僅會感覺眼睛痛，眼周、額頭、太陽穴到頭頂有劇痛現象，直到皮疹出現才會發現是帶狀疱疹。帶狀疱疹病毒造成眼睛前半部的傷害包括：虹彩炎、葡萄膜炎，而因不斷發炎使得眼部防水的排水功能阻塞，引發眼壓過高，進而導致青光眼，還可能形成白內障；同時也有產生角膜炎、角膜潰瘍、角膜新生血管的可能性，且就算痊癒後，仍有機率在角膜上留疤，影響視力，更令人擔心的是，若角膜上皮長期癒合不全，將導致角膜溶解甚至是穿孔破裂造成失明。「要抵抗帶狀疱疹，最重要的是疾病預防。」蔡宜倫醫師強調，尤其年紀較大者應提升自我免疫力，多運動、保持睡眠充足，此外，施打帶狀疱疹疫苗也是另一種預防的觀念。目前研究顯示，帶狀疱疹疫苗所造成的過敏反應等僅零星個案，其餘則是頭痛、局部腫脹，提醒年長者，可藉由施打疫苗提升身體預防病毒的保護力，避免罹患後引發嚴重後遺症，影響日常生活品質。圖說：藉由施打疫苗提升身體預防病毒的保護力，抵抗帶狀疱疹。／圖片來源：台灣整合照護學會

（優活健康網記者談雍雍／採訪報導）當心帶狀皰疹不僅會造成神經痛，嚴重還可能造成失明、中風，不可不慎！一位62歲婦人，數月前突然中風，住院時頭痛到無法睡眠及血壓飆高，2個禮拜後出現眼部帶狀皰疹，甚至嚴重到角膜潰瘍溶解，必須做移植角膜手術。臺北市立聯合醫院中興院區眼科蔡宜倫醫師指出，此患者中風是帶狀疱疹病毒造成腦部神經炎及血管炎所引起，並導致眼睛併發角膜炎，險些造成婦人失明。帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起，初次感染大部分是在孩童時期，也就是水痘，之後病毒潛藏在腦脊髓的感覺神經節內，當人體免疫力降低時會再度活化。也就是說，得過水痘的人，就有可能會發生帶狀皰疹。2成發生於眼部　老人機率更高帶狀皰疹有2成會發生在眼部，年紀愈大發生在眼部機率也愈大，85歲以上甚至會有5成機率發生。眼部帶狀皰疹在皮疹出現之前，會有發燒、倦怠、頭痛和眼睛痛，而有3分之2的眼部帶狀皰疹會出現角膜症狀，會產生角膜炎、角膜潰瘍、角膜水腫，即使症狀痊癒後，仍會在角膜上留下斑痕影響視力。更嚴重者，若角膜上皮長期癒合不全，會導致角膜溶解甚至穿孔破裂造成失明。壓力大、睡眠不足　當心病毒侵襲帶狀皰疹好發於60歲以上的老人是因為隨著年齡增長，細胞性免疫會降低。年輕人多半在遇有重大壓力、長期睡眠不足時會發生。在症狀發生時，若能在72小時內使用抗病毒藥，可以緩解帶狀皰疹的病程、疾病嚴重度以及併發症。但如果產生了眼部併發症或皰疹後神經痛，治療就會非常棘手。因此，目前來說施打疫苗來預防帶狀皰疹復發是一項選擇。

（優活健康網記者談雍雍／採訪報導）得過皮蛇的人都能了解，那種痛不欲生的感覺絕對是終身難忘！帶狀疱疹俗稱皮蛇，民間甚至有傳說此症會致命。不過醫師表示，防範帶狀疱診疹不再無解，民眾可選擇自費施打帶狀疱疹疫苗，尤其是50歲以上民眾，注射疫苗可降低逾7成的罹病率。台北市立聯合醫院中興院區家醫科孫文榮醫師表示，據醫學統計，每3個人就有1個人曾罹患帶狀疱疹，且超過50歲後，因為免疫力隨年齡下降，風險及嚴重性更會增加。而帶狀疱疹除了慢性疼痛，其他併發症包括帶狀疱疹病毒眼症，某些病人甚至因此而造成視覺受損，嚴重恐還會有失明危機。孫文榮醫師說，帶狀疱疹的一開始表徵通常只有發癢、發麻或灼熱感。幾天後，皮膚才會出現含液體的水泡，通常是在身體或臉部的一側，水泡可能需要2到4週才會消失，大部分的人在皮疹消失後，帶狀疱疹的皮疹疼痛會減輕。皮蛇侵犯眼睛　恐失明但是有些人的帶狀疱疹會造成長期神經痛，神經痛狀況為灼熱、刺痛、抽痛，且年紀大的患者會因為抵抗力較差，疼痛加劇。值得注意的是，孫文榮醫師也提到，嚴重的帶狀疱疹還可能影響內臟和視力，若病毒沿著三叉神經會引發虹膜炎、視網膜壞死。而內臟部分，病毒可能引發肺炎、胰臟炎及中風等。孫文榮醫師表示，目前已有疫苗可以預防帶狀疱疹；據臨床顯示，接種帶狀疱疹疫苗，可降低50至59歲成年人7成的罹病率，也可降低60歲以上成人帶狀疱疹感染及感染後神經痛方面所造成疾病的負擔。建議50歲以上民眾，可選擇自費施打帶狀疱疹疫苗加以預防。

糖尿病神經病變，不只會併發截肢風險，也會引發難忍的神經性疼痛。神經性疼痛是日日夜夜、不斷延續的頑痛，也可能以灼熱、抽痛、觸電感呈現。現有治療神經性疼痛之藥物，嗎啡有可能導致藥物成癮，含卡巴氮平成份藥物，有可能引發致命性的史蒂芬強森症候群，副作用及併發症較大。台灣每一百人，就有一人，是神經性疼痛的患者。除糖尿病患者是高危險群外，帶狀疱疹發作後，每三人也會有一人出現神經性疼痛；這種難以忍受的神經性疼痛卻因「痛得要命，卻死不了」，再加上以往又缺乏有效又安全的治療藥物，很少受到關注，是長期被忽略的一群患者。前陣子引發媒體關注，有可能引發致命性的史蒂芬強森症候群（Steven-Johnson syndrome）的卡巴氮平成份（Carbamazepine）老藥，以及止痛用的嗎啡，臨床上也可以用於神經性疼痛的疼痛控制，但因副作用及併發症大，對醫師及患者來說，都得面臨相當大的用藥風險。糖尿病神經性疼痛　像萬蟻鑽動糖尿病的神經病變，是造成糖尿病患者，四肢末端局部組織潰瘍、壞死，而必須面臨截肢的原因之一。但很少人關注糖尿病的神經病變，其實會引發難忍的疼痛，讓糖尿病患者「痛不欲生」。林口長庚神經肌肉疾病科主任羅榮昇醫師說，「神經性疼痛的臨床表現差異性相當大，剛開始可能先以腳底麻木來呈現，當麻木感從腳底逐漸向上延伸到腳踝、小腿、膝蓋時，手也開始會有麻木感。有些患者會表示：有灼熱感、脹脹的、不斷抽痛、一直被電到、不斷被雷打到、如萬蟻鑽動的感覺，也有些患者，會痛到連被摸一下，風吹過來，都覺得無法忍受」。有些患者會痛到了無生趣，甚至，想一死了之，也因常必須跑急診室打嗎啡止痛，而被誤認是「藥癮」者，蒙受不白之冤。羅醫師指出，「糖尿病神經性疼痛，與年齡、糖尿病病期、血糖控制不良，都有關係、好發於四肢的末端。一般來說，糖尿病病程愈久，發生神經性疼痛的機會愈大」。「糖尿病神經性疼痛的患者，與A-delta fibers（A-delta型神經纖維）、C fibers（C 型神經纖維）這二個掌管疼痛傳遞的小神經病變有關，而且因為疼痛的訊息太強、太頻繁，也會導致神經元的接受器被激化，產生更多的接受器，導致有中樞神經敏感化的現象。舉例來說：一般人，在疼痛上的傳遞，像是羊腸小徑，對疼痛的感覺閾值很高，不會因小小的變化，就感覺到疼痛，但有糖尿病神經病變的患者，因為中樞神經的接受器變多，變得異常敏感，疼痛的傳遞，就有如高速公路，又快又猛烈，像最近氣溫很高，這種天氣的變化，一般正常人，只是覺得「好熱、好熱」，但就有可能讓有糖尿病神經性疼痛的患者，痛得更厲害，甚至痛到吃不好、睡不著，連穿鞋子、踩在地上，都有困難」。臨床上，如何診斷糖尿病神經性疼痛？羅醫指出，「除了問診及填寫疼痛問卷外，我們也可以利用一根小牙籤來戳皮膚，若是正常人，戳個幾十下，都不會有問題，但若是糖尿病神經性疼痛的患者，只要連戳十下，都會覺得愈來愈痛，而且痛到無法忍耐」。帶狀疱疹後神經痛　有如鬼附身另一種常見的神經性疼痛，則是好發於帶狀疱疹患者。台大麻醉科教授孫維仁醫師表示：「俗稱皮蛇的帶狀疱疹，與水痘的病毒是同一種，一般人，在水痘痊癒後，病毒就會像間諜一樣，潛伏在人體內，伺機而動，當免疫力下降時，就有可能出來作亂，再引發帶狀疱疹，而帶狀疱痛的疼痛有二種，包括急性期的疼痛，約會持續一個月左右，這在治療上，並不困難，但約有三分之一的患者，在帶狀疱疹的皮膚潰瘍，都痊癒之後，疼痛還會持續日日夜夜、不分晝夜的痛上好幾個月，甚至好幾年」。有些患者會形容，好像患部的深處，被很緊的繩索勒得很緊、如影隨形，有如鬼附身，也有些患者會覺得患部像是不間斷地被雷打到、電擊，有些女性患者會痛到完全不能碰，連內衣都沒辦法穿，甚至，連被自己的乳房碰觸到，都無法忍受。孫醫師也表示：「患者常主訴，痛到死不了，卻是活活受罪，曾經有一項研究指出：帶狀疱疹後的神經痛是年長者僅次於憂鬱症、罹癌的第三大自殺主因。可見得，這種日夜的疼痛有多令人困擾，常常有患人吃鎮痛消炎藥，吃到胃腸出血、腎衰竭，若動用到嗎啡類的止痛藥，不但易有便秘、嘔吐的副作用，長遠下來也會導致免疫功能衰退」。神經性疼痛，為何是難解習題？不論是糖尿病神經性疼痛或是帶狀疱疹後神經痛，一旦衍生中樞敏感化後，造成神經性疼痛患者疼痛的主因，就不再是發炎引起的疼痛，因此，才會使得鎮痛止痛劑的效果愈來愈差，治療的重點，必須針對中樞神經敏感作治療，如：動用到嗎啡止痛，或是卡巴氮平成份的藥物，減緩中樞神經敏感。問題是這些治療，並非沒有令人擔心的副作用，嗎啡易有便秘、藥物成癮的副作用，長時間使用也有可能導致免疫力低下。而卡巴氮平成份的藥物（核准作為癲癇用藥），因亞洲人帶有HLA-B 1502基因型的比例較高，萬一併發高致命性的史蒂芬強森症候群，不只傷身，因也屬於適應症外使用，無法獲得藥害救濟，不只病人自己要負擔風險，醫師同樣也承受相當大的壓力。孫醫師提到臨床上的案例：「一個不到四十歲的男性年輕糖尿病患者，因胰臟發炎，導致血糖值高達700、800mg/dl，引發糖尿病神經性疼痛，常因痛到無法忍受，必須跑急診止痛，而被誤會是藥癮者，他自己也覺得很冤枉，轉診到台大後，目前主要是使用口服嗎啡來控制緩解疼痛，但我們要考慮的是，這樣的病患，難道沒有更安全、更沒有副作用的治療選擇嗎？」。兩位醫師均表示：目前在台灣用於抗憂鬱的duloxetine以及抗癲癇的pregabalin，在歐美皆已核准作為糖尿病神經性疼痛之治療用藥，兩者均較無引起史蒂芬強森症候群的疑慮；當考量患者之生活品質，以及不用隱忍老藥的副作用威脅時，這些藥品會是較理想的選擇。